INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de adenocarcinoma de cérvix suele realizarse en fases avanzadas, cuando la tumoración llega al exocérvix, o también en fases más precoces, al practicarse un legrado endocervical por una metrorragia o bien acompañando a una neoplasia cervical intraepitelial escamosa en la pieza de conización. Existen pocos casos descritos en la bibliografía médica que se hayan diagnosticado con la histeroscopia. Presentamos el caso de un adenocarcinoma cervical que ha pasado inadvertido con los diferentes métodos diagnósticos, excepto con la histeroscopia.
CASO CLÍNICO
Mujer de 48 años, menopáusica desde hace 6, que ingresó por sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica. Como antecedentes personales presentaba hipotiroidismo secundario a tiroidectomía por carcinoma, amigdalectomía y transfusión sanguínea, y no tenía alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos. Al ingreso refería dolor abdominal hipogástrico y en ambas fosas ilíacas que se irradiaba a extremidades, fiebre y leucorrea. A la exploración física el abdomen era blando, depresible y doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. La puñopercusión lumbar bilateral era negativa y la paciente se hallaba afebril. Los genitales externos eran macroscópicamente normales. El hemograma, la bioquímica, la coagulación y el sedimento urinario eran normales. El urinocultivo y la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) en orina eran negativos. En la ecografía transvaginal aparecía una cavidad endometrial distendida con una imagen de colección vesicular de 13 mm en su interior; las paredes eran finas y sin ecos en su interior. Mediante el Doppler color no se apreciaban flujos anormales, el canal cervical estaba bien delimitado, los ovarios eran de ecoestructura normal y no existía líquido libre en Douglas. Los hemocultivos eran negativos. Se realizó citología cervicovaginal, que presentaba células escamosas con alteraciones por reparación sin atipias. El extendido resultó suficiente para el diagnóstico pero limitado por la hemorragia excesiva, por lo que no se pudo valorar el componente inflamatorio. Ante la persistencia del dolor abdominal y la existencia de colección intrauterina, se decidió realizar estudio intracavitario mediante biopsia endometrial con cánula de Cornier, con lo que se obtuvo abundante material purulento que se remitió para el estudio anatomopatológico y el cultivo. Ante la orientación diagnóstica de posible endometritis se instauró tratamiento antibiótico. El cultivo resultó positivo para Streptococcus pneumoniae. El informe de anatomía patológica fue de endometritis aguda y crónica inespecífica, sin signos de malignidad.
Al presentarse a control al mes del alta, se practicó una ecografía transvaginal que mostró una línea endometrial de 4 mm, sin hallazgos de interés. Se realizó una nueva citología cervicovaginal, en la que llamó la atención la presencia de células glandulares de probable origen endometrial pero sin atipias, y la nueva biopsia endometrial estableció el diagnóstico de hiperplasia endometrial compleja, por lo que se solicitó estudio histeroscópico.
En la histeroscopia diagnóstica, realizada con histeroscopio de 5,5 mm de la casa Olympus y suero fisiológico, a la altura del orificio cervical interno e istmo destacaba una mucosa irregular con vascularización aumentada de la que se tomó una muestra, mediante pinzas de biopsia introducidas a través del canal de trabajo del histeroscopio, así como un pólipo endometrial, que se extirpó. Se realizó una nueva citología cervicovaginal. El resultado de la citología fue de adenocarcinoma in situ de cérvix; el de la biopsia de la zona endocervical con vascularización aumentada, de adenocarcinoma tipo endocervical con focos sugestivos de infiltración del estroma, y el del pólipo endometrial, de endometrio proliferativo.
Se trataba de un adenocarcinoma de cérvix estadio Ib1, por lo que se practicó una intervención de Schauta-Amreich y linfadenectomía pelviana, que resultó negativa para malignidad.
DISCUSIÓN
Al realizar una búsqueda en MEDLINE usando como palabras clave adenocarcinoma of the cervix e hysteroscopy, hemos hallado otro caso de adenocarcinoma de cérvix diagnosticado con ayuda de la histeroscopia, tras un procedimiento de ablación endometrial1.
A nuestro juicio, este caso clínico tiene varios puntos importantes sobre los cuales debemos reflexionar. El primero es que en muchas ocasiones, y tal como ha ocurrido en nuestro caso, la presencia de un piómetra puede enmascarar el diagnóstico de adenocarcinoma de cérvix/endometrio. Según Chan2, el piómetra es infrecuente, pero la asociación de éste con malignidad es del 22,2%. Babarinsa3 también afirma que el piómetra se halla frecuentemente asociado al cáncer endometrial y al cervical, por lo que ambos concluyen que ante un piómetra es importante descartar la existencia de un proceso maligno.
El segundo punto se refiere al valor diagnóstico de la citología cervicovaginal para el adenocarcinoma de cérvix. Según Renshaw4, la tasa de falsos negativos de la citología es del 11,7% para el adenocarcinoma in situ y del 8,9% para el adenocarcinoma invasor, mientras que la tasa de verdaderos positivos es del 46,5% para el adenocarcinoma in situ y del 72,2% para el adenocarcinoma invasor. Gay et al5 afirman que los falsos negativos de la citología se deben a un error de la toma citológica (62% de los casos), a un error de cribado (16%; existen células atípicas pero no son identificadas) y a un error de interpretación (22%; células atípicas observadas pero no interpretadas). Aunque en nuestro caso la citología fue falsamente negativa en 2 ocasiones, no podemos restarle valor, a pesar de sus limitaciones.
El tercer punto se refiere a la importancia de la histeroscopia para el diagnóstico de pequeñas alteraciones tanto del endometrio6,7 como del endocérvix y de la unión escamocolumnar. En ocasiones, las lesiones son tan circunscritas o de tan poca entidad que, a criterio del explorador, pueden no requerir biopsia o incluso pueden pasar inadvertidas a la biopsia a ciegas. Al igual que Vilos7, en nuestro caso sólo vimos una lesión eritematosa en el canal cervical que, mediante biopsia dirigida, resultó ser un adenocarcinoma endocervical invasor. Esto nos permite concluir que con el fin de poder confirmar su benignidad, deben biopsiarse o extirparse todas las alteraciones que encontremos, por pequeñas que sean, incluso las que nos parezcan inocuas.
Correspondencia:
Dra. S. Bonino.
ICGON. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínico de Barcelona.
C/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: silvanab@menta.net
Fecha de recepción: 19/10/04
Aceptado para su publicación: 8/3/05