La esterilización tubárica es un método anticonceptivo definitivo que ha de tener como principios:
- 1.
La adecuada información a las usuarias que lo solicitan.
- 2.
La búsqueda de técnicas y procedimientos eficaces, seguros, accesibles, eficientes, de fácil aprendizaje e, idealmente, que no requieran anestesia general, ni ingreso de la usuaria.
Las técnicas de anticoncepción femenina definitiva se pueden agrupar en 3 tipos de procedimientos. Dos quirúrgicos: ligadura tubárica por laparoscopia y por laparotomía; y uno no quirúrgico: obstrucción tubárica transcervical.
Este protocolo se refiere a las técnicas de anticoncepción femenina definitiva endoscópica. La ligadura tubárica por laparotomía queda reducida sustancialmente a las indicaciones en el curso de una cesárea o cualquier otra cirugía laparotómica concomitante.
Dentro de las normas de uso generales de la anticoncepción definitiva destacamos:
- 1.
Deseo de método anticonceptivo definitivo por parte de la usuaria.
- 2.
El consejo anticonceptivo debe incluir información sobre:
- •
Métodos no definitivos de alta eficacia y seguridad, bien tolerados y con beneficios no anticonceptivos adicionales1 (GR: C).
- •
Los métodos anticonceptivos de acción prolongada (LARC), incluidos los dispositivos intrauterinos (DIU) y el implante anticonceptivo son al menos tan efectivos como la oclusión tubárica por laparoscopia y se asocian con una menor morbimortalidad1 (NE: 1b).
- •
La esterilización tubárica no protege frente a las enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluido el VIH1 (NE: 1a).
- •
Las mujeres sometidas a ligadura tubárica son menos propensas a desarrollar cáncer de ovario2 y enfermedad inflamatoria pélvica3,4 (NE: 3a).
- •
- 3.
La edad y la paridad no serán contraindicaciones1 (GR: C).
- 4.
En caso de discapacidad psíquica el consentimiento se atendrá a la normativa legal vigente.
- 5.
Las siguientes condiciones contraindican la anticoncepción definitiva endoscópica, sea laparoscópica o histeroscópica:
- •
Las 4-6 semanas siguientes a un parto o aborto.
- •
Sospecha de infección pélvica actual.
- •
- 1.
Información sobre métodos no definitivos de alta eficacia y seguridad, bien tolerados y con beneficios no contraceptivos adicionales.
- 2.
Información sobre los métodos anticonceptivos de acción prolongada, incluidos los dispositivos intrauterinos y el implante anticonceptivo, que son, al menos, tan efectivos como la oclusión tubárica por laparoscopia y se asocian con una menor morbimortalidad.
- 3.
Que la esterilización tubárica no protege frente a las enfermedades de transmisión sexual (incluido el VIH).
- 4.
Que las mujeres sometidas a ligadura tubárica son menos propensas a desarrollar cáncer de ovario y enfermedad inflamatoria pélvica.
La ligadura tubárica laparoscópica es el principal método de anticoncepción definitiva en nuestro medio. La oclusión de trompas por laparoscopia es un método eficaz y seguro de anticoncepción permanente1 (NE: 2a).
Estudio preoperatorioComo procedimiento quirúrgico precisa una adecuada valoración preoperatoria, que ha de incluir:
- 1.
Correcta anamnesis y exploración ginecológica habitual.
- 2.
Evaluación del riesgo quirúrgico (cirugías previas e IMC) y del riesgo anestésico.
- 3.
Consentimiento informado de la usuaria o de su representante legal (anexo 1).
- 4.
Debe manejarse como cirugía mayor ambulatoria siempre que se cumplan los criterios de inclusión en la misma.
- 5.
Ha de realizarse según las normas quirúrgicas y de esterilización establecidas.
La vía laparoscópica presenta como ventaja sobre la vía transcervical que permite explorar la cavidad abdominal. Sobre la laparotomía presenta las ventajas habituales de la cirugía laparoscópica: menor morbilidad, menor tiempo de ingreso y recuperación más rápida de la paciente.
Es importante evitar el riesgo de embarazo oculto, para lo que se debe realizar en fase menstrual o proliferativa del ciclo en mujeres no usuarias de anticoncepción segura. Si existen dudas es recomendable realizar una prueba de embarazo el día de la cirugía.
Las técnicas que más se han usado para la oclusión tubárica laparoscópica son: la electrocoagulación, el anillo de Filshie, el clip de Hulka y el anillo de Yoon.
ElectrocoagulaciónLa electrocoagulación tubárica ha sido la técnica de esterilización laparoscópica más usada en nuestro medio, siendo hoy prácticamente la única que se usa. Su alta eficacia, seguridad, rapidez y escasa agresividad la han convertido en un método idóneo para su realización en una unidad de cirugía mayor ambulatoria. La coagulación de las trompas se puede realizar mediante corriente monopolar o corriente bipolar.
La electrocoagulación monopolar o unipolar fue la primera técnica utilizada en ligadura tubárica. Tras la descripción de 11 muertes por quemaduras en 19735, 2 más entre 1978 y 19796 y la comunicación de 100 casos de lesiones térmicas intestinales, se aconsejó la toma de precauciones en su aplicación y se recomendó el empleo de energía bipolar7–9. Sin embargo, gracias a la mayor experiencia y los generadores de alta frecuencia podría hoy en día recobrar un nuevo impulso.
La electrocoagulación bipolar consiste en la aplicación de corriente eléctrica a través de una pinza con 2 electrodos, a lo largo de 3cm en la porción ístmica de la trompa, con una potencia igual o superior a 25W. Estas precauciones limitan el arco voltaico y la posibilidad de quemaduras por contacto o a distancia sobre otros tejidos. Según los estudios publicados, presenta menor tasa de complicaciones quirúrgicas, pero mayor tasa de embarazo subsiguiente respecto a la coagulación monopolar, sobre todo cuanto más joven sea la mujer7.
El clip de Filshie. Es un dispositivo compuesto de titanio y silicona de caucho con forma de boca de cocodrilo con una de las palas curvada. Se aplica con una pinza específica de 5mm de diámetro. Su aplicación consiste en introducir el dispositivo con ambas palas abiertas, abrazar la trompa, cerrar el clip con un movimiento del aplicador quedando la trompa aplastada y ocluida. Solo se dañan 4mm de trompa y permitiría una mejor reconstrucción tubárica en el caso de querer volver a la fertilidad.
Clip de Hulka. Es un dispositivo plástico con aspecto de boca de cocodrilo y con dientes en sus palas. Tiene un aplicador de 5mm de diámetro que cierra el dispositivo sobre la trompa y desliza una banda de acero que fija el dispositivo a la trompa. Produce obstrucción y necrosis de 4mm de trompa
El anillo de Yoon. Es un anillo de goma que se introduce con una pinza específica de 5mm. Se aplica tomando la trompa y hace un bucle. La goma se hace bajar por el bucle constriñendo la trompa y dejando sin circulación el bucle de la trompa, produciéndose una necrosis y obstrucción de la trompa.
Son métodos abandonados excepto el clip de Filshie, que aún subsiste en algunos centros hospitalarios de Europa y América.
Resultados de las técnicas de anticoncepción definitivaExisten muchas limitaciones a la hora de establecer comparaciones sobre la eficacia de los diferentes métodos de esterilización tubárica definitiva. La única referencia válida para comparar métodos de esterilización es el estudio coordinado por Peterson y Trusell, conocido por estudio CREST10(U.S. Collaborative Review of Sterilization). Fue un proyecto multicéntrico encargado por la división de salud reproductiva de los Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta (tablas 1–3)11.
Tasas de complicaciones generales y asociadas a la técnica por cada 100 procedimientos en el estudio del CREST
| Método (casos) | Complicaciones totalesa | Complicaciones%b | Complicaciones relacionadas con la técnicac | Complicaciones por la técnica %d |
| Anillo de Yoon(n=3.659) | 55 | 1,50(1,13-1,95) | 29 | 0,79(0,53-1,14) |
| Clip de Hulka(n=1.709) | 20 | 1,17(0,72-1,80) | 8 | 0,47(0,20-0,92) |
| Bipolar(n=2.288) | 43 | 1,88(1,36-2,52) | 21 | 0,92(0,57-1,40) |
| Unipolar(n=1.485) | 29 | 1,95(1,31-2,79) | 11 | 0,74(0,37-1,32) |
Probabilidad acumulativa de embarazo a 10 años por cada 100 procedimientos según la técnica empleada y los rangos de edad
| Método | Casos | Edad | |||
| 18-44 | 18-27 | 28-33 | 34-44 | ||
| Bipolar | 2.267 | 2,48 | 5,43 | 2,13 | 0,63 |
| Unipolar | 1.432 | 0,75 | 0,37 | 1,56 | 0,18 |
| Anillo | 3.329 | 1,77 | 3,32 | 2,11 | 0,45 |
| Clip (Hulka) | 1.595 | 3,65 | 5,21 | 3,13 | 1,82 |
| Salpinguectomía electiva | 425 | 2,01 | 0,97 | 3,35 | 1,87 |
| Salpinguectomía posparto | 1.637 | 0,75 | 1,14 | 0,56 | 0,38 |
| Total | 10.685 | 1,85 | |||
Probabilidad acumulativa de embarazo a 10 años por cada 100 procedimientos según la técnica empleada
| Método | Casos | Años esterilización/100 | ||
| 1 | 5 | 10 | ||
| Coagulación bipolar | 2.267 | 2,3 | 16,5 | 24,8 |
| Coagulación unipolar | 1.432 | 0,7 | 2,3 | 7,5 |
| Anillo de silicona (Yoon) | 3.329 | 5,9 | 10,0 | 17,7 |
| Clips (Hulka) | 1.595 | 18,2 | 31,7 | 36,5 |
| Salpinguectomía parcial | 425 | 7,3 | 15,1 | 20,1 |
| Salpinguectomía parcial posparto | 1.637 | 0,6 | 6,3 | 7,5 |
| Todos los métodos | 10.685 | 5,5 | 13,1 | 18,5 |
Fueron seleccionadas 10.685 mujeres americanas sometidas a algún procedimiento de esterilización tubárica definitiva entre 1978 y 1986 en 9 hospitales estadounidenses. Los autores analizaron los embarazos documentados achacables a fallos del método y, en función de los datos de seguimiento, elaboraron una estimación basada en la probabilidad acumulada de fallos a 5 y 10 años según curvas de supervivencia para cada método.
En las tablas 1–3 se exponen las conclusiones más relevantes del estudio CREST, que sigue siendo el gold standard para comparar la eficacia de los diferentes métodos de esterilización.
Anticoncepción definitiva histeroscópicaIntroducciónLa histeroscopia convierte en realidad el abordaje a la cavidad uterina y las trompas de Falopio mediante una técnica mínimamente invasiva. Desde la década de los 70 se investiga la vía de abordaje transcervical para la obstrucción tubárica, ya que elimina la necesidad de hospitalización, se asocia con menor dolor postoperatorio y permite una mejor y más rápida recuperación12. Las mujeres obesas o con cirugía previa se benefician en mayor medida de esta vía13.
Para conseguir un correcto abordaje histeroscópico para la esterilización tubárica se deben cumplir 3 requisitos técnicos:
- 1.
Acceder a los ostium tubáricos: actualmente existen equipos histeroscópicos de pequeño calibre con ópticas excelentes y fuentes de luz potentes que permiten un fácil acceso a los ostium.
- 2.
Colocación de un dispositivo efectivo que ocluya la trompa.
- 3.
Que el dispositivo permanezca en el lugar sin que migre.
En la actualidad, el único método comercializado para la esterilización tubárica permanente es el método Essure®, aprobado por la FDA en el 2002 y desarrollado por Conceptus® Inc (San Carlos, California, EE. UU.). Es un dispositivo dinámico que consta de un muelle expandible de nitinol (una aleación de níquel y titanio), con una guía interna de acero inoxidable y que en su interior contiene fibras de polietilentereptalato (PET). Este muelle se coloca en la parte proximal de la trompa utilizando un catéter de liberación que mantiene contraído el dispositivo, facilita la canalización de la trompa y expande el muelle permitiendo anclar el dispositivo y evitar así la migración. El sistema completo está conectado a un brazo manual que controla la liberación del mismo. Las fibras PET ocasionan una reacción tisular local cuando se colocan en humanos. Tras un periodo de 3 meses la reacción fibrosa ocluye la luz de la trompa14.
Preparación de la pacienteEste procedimiento se puede realizar con éxito de manera ambulatoria sin que se comprometa la seguridad, la eficacia o la satisfacción de la paciente15–18.
Para la colocación del Essure no es imprescindible realizar previamente una ecografía transvaginal. Confirmada la normalidad de la fórmula menstrual no precisaría la realización de más pruebas. Ante una fórmula menstrual alterada la mujer debe ser evaluada y se realizarán las pruebas que se estimen oportunas previas a la colocación del Essure.
Cualquier mujer que desee contracepción definitiva es candidata a este procedimiento, y como en cualquier intervención médica, el ginecólogo debe tener el entrenamiento adecuado.
El procedimiento debe realizarse durante la fase proliferativa inicial del ciclo menstrual de la mujer para disponer de una mejor visión de los ostium. Este requisito podría obviarse si la paciente utiliza contracepción hormonal, permitiendo la realización de la histeroscopia en cualquier momento, y aporta la ventaja de mayor certeza de no estar embarazada el día del procedimiento. No se requiere ningún tiempo específico en la toma de anticonceptivos previo a la colocación de Essure.
El uso de anestesia paracervical o de sedación no es necesario para la realización ambulatoria de la técnica16. Hay grupos que recomiendan utilizar medicación oral: antiinflamatorios no esteroideos y benzodiacepinas antes del procedimiento para disminuir la ansiedad de la paciente durante la realización del procedimiento y las molestias tras la inserción15–18.
Descripción del procedimientoAparataje e instrumentalLa técnica se realiza en una consulta y de forma ambulatoria. Para la realización de la histeroscopia se utiliza un histeroscopio diagnóstico con flujo continuo con canal de trabajo de 5Fr. La lente debe tener una angulación de 30° que facilita la visualización de los ostium. Como medio de distensión se usa suero fisiológico y el control de la presión de trabajo se regula con una bomba de insuflación o manguito de presión, calibrándola entre 100-120mm Hg.
InserciónPara la exploración histeroscópica no es necesario usar espéculos ni tenáculos, y se realiza mediante vaginoscopia. Se introduce el histeroscopio a través del cérvix y se localizan los ostium tubáricos.
Una vez localizados se procede a la colocación del primer dispositivo, canalizando la trompa mediante el catéter y colocando el dispositivo en el extremo proximal de la misma, expandiéndolo y liberándolo del catéter conductor. El procedimiento se repite en la trompa contralateral.
La colocación debe realizarse de forma metódica para no tener problemas en identificar la primera trompa donde se ha introducido el dispositivo.
El procedimiento de esterilización histeroscópica mediante el dispositivo Essure se puede realizar con éxito de manera ambulatoria sin comprometer la seguridad, la eficacia o la satisfacción de la paciente (GR: B).
El uso de anestesia paracervical o de sedación no es necesario para la realización de la esterilización tubárica transcervical (GR: B).
Los criterios de una correcta colocación histeroscópica de los dispositivos son:
- 1.
Que queden de una a 10 anillas visibles en la cavidad uterina.
- 2.
Que la duración del procedimiento haya sido inferior a 20min.
- 3.
Que el dolor percibido por la paciente no sea superior al esperable por la técnica.
En EE. UU., para comprobar la oclusión tubárica, la FDA exige la realización de una histerosalpingografía (HSG). Sin embargo, existen multitud de estudios que avalan la eficacia de la ecografía transvaginal y la radiografía (RX) de pelvis para los controles posteriores a la inserción de los dispositivos19–25.
Tanto la ecografía como la RX son técnicas menos invasivas que facilitan la adherencia de las mujeres a los controles postinserción. Actualmente se está realizando un estudio multicéntrico al objeto de que la FDA apruebe el control mediante una ecografía transvaginal.
El control se hace a los 3 meses y se puede realizar mediante ecografía o RX de pelvis, en función de la disponibilidad y preferencias de cada centro.
Si tras realizar una prueba de imagen radiológica tenemos dudas sobre la correcta colocación debemos realizar como segunda prueba una ecografía. Por el contrario, si realizamos controles ecográficos para el seguimiento, en caso de duda hay que realizar una RX de pelvis como segunda prueba.
Se considera indicada la HSG de inicio si:
- 1.
La inserción ha resultado dificultosa.
- 2.
Colocación insatisfactoria, dejando más de 10 anillas en la cavidad.
- 3.
Visualización de un solo ostium para confirmar que se trata de un útero unicorne y no de un útero septo.
El algoritmo de seguimiento se describe en la figura 1. Los criterios radiológicos y ecográficos se resumen en las figuras 2 y 3 respectivamente.
Criterios radiológicos de control del Essure (fig. 2):
- 1.
Visualizar ambos dispositivos, simétricos y centrados en la pelvis.
- 2.
Separación máxima de ambos extremos proximales de 4cm.
- 3.
Las puntas deben estar orientadas en los extremos opuestos, no deben de estar orientadas en el mismo sentido.
- 4.
Los dispositivos no pueden estar en paralelo.
- 5.
Si hemos elegido el control radiológico como primera opción, en caso de duda sobre la correcta colocación se debe realizar una ecografía, y si persiste la duda realizar una HSG.
Criterios ecográficos de control del Essure (fig. 3):
- 1.
Visualización de ambos dispositivos atravesando la porción intramural en un corte transversal, al nivel del fondo uterino.
- 2.
Aparición de los dispositivos en un corte longitudinal en el espesor del miometrio y/o alcanzando el espesor endometrial.
- 3.
Si hemos elegido el control ecográfico como primera opción, en caso de duda sobre la correcta colocación se debe realizar una RX de pelvis y si persiste la duda realizar una HSG.
Criterios de correcta colocación mediante HSG (se han de cumplir todos):
- 1.
Extremo distal de la espiral interna se encuentra en la trompa, con <50% de su longitud dentro de la cavidad uterina.
- 2.
Extremo proximal de la espiral interna está situado a <30mm del cuerno uterino homolateral.
- 3.
No pase de contraste por ambos ostium.
Sería indicación de HSG, además de las referidas de inicio, la existencia de dudas en la colocación con la radiografía pélvica y/o ecografía.
EficaciaTras la colocación de los dispositivos Essure el riesgo de embarazo (intrauterino y ectópico) es mínimo. Este hecho se confirma en la única serie publicada hasta la actualidad con 5 años de seguimiento y 1.200 mujeres incluidas: la tasa de embarazos comunicados a los 5 años fue del 0,25%26. La tasa de efectividad bayesiana del Essure en el estudio fase ii y estudio piloto previa a su comercialización fue del 95,74% a los 5 años (datos aportados por Conceptus a la FDA). Como se pude apreciar en ambos estudios la tasa de fallos a 5 años es similar.
En Holanda27, tras la colocación de 6.000 dispositivos, se ha publicado una tasa de embarazos global del 0,16%. Otro estudio finlandés28 no comunicó ningún embarazo tras la colocación de 800 dispositivos. En otro estudio retrospectivo29 francés, que abarca un periodo de 7 años (2003-2010) se comunica una tasa global muy baja, del 0,107-0,109%. Este mismo estudio también se concluye que en la mayoría de los casos el embarazo se produce por incumplimiento del protocolo de seguimiento o por una mala interpretación de las pruebas de imagen.
Otra revisión reciente confirma que la mayoría de los embarazos ocurren en mujeres que no han seguido los controles radiológicos o ecográficos posteriores a la inserción de los dispositivos19.
Un reciente estudio multicéntrico23 encuentra una tasa de embarazos, tras 18 meses de seguimiento a 1.145 mujeres con los dispositivos colocados, del 0,35%.
Hasta el final del año 2010 se habían vendido en todo el mundo 497.305 dispositivos Essure. En la base de datos creada por Conceptus para comunicar los fallos del dispositivo figuran un total de 748 embarazos, lo que supone una tasa de fallos del 0,15%30. En esta publicación se vuelve a insistir en que la mayor tasa de embarazos se relaciona con el incumplimiento del protocolo de seguimiento por parte de la paciente o del ginecólogo (269 embarazos) o por una mala interpretación de la pruebas de imagen (212 embarazos) (figs. 1–3).
Llama la atención que mientras en Estados Unidos la tasa de embarazos fue del 0,20%, en el resto de los países fue solo del 0,05%. La falta de adherencia a la HSG (solo un 18% de las mujeres se realiza esta prueba en EE. UU., frente en al 98% de los controles mediante ecografía o RX de pelvis de la europeas) pueden justificar esta diferencia.
Tras 12 años de uso comercial y con un uso generalizado no se ha descrito ningún embarazo en mujeres con los dispositivos correctamente colocados.
Eficacia frente a laparoscopiaNo existen en la actualidad estudios aleatorizados que comparen la eficacia de la esterilización laparoscópica frente al Essure. Los escasos estudios existentes se limitan a comparar los costes de ambos procedimientos o la evolución de la recuperación de las pacientes. Posiblemente nunca se realicen, ya que parece poco ético aleatorizar mujeres para que se sometan a una intervención quirúrgica como es la laparoscopia, frente a un proceso ambulatorio como es la histeroscopia.
Hasta hoy solo existen 2 estudios que evalúen a largo plazo (5 años) la eficacia del Essure: los datos aportados por Conceptus a la FDA y los del grupo del Hospital Reina Sofía de Córdoba26. En el primer estudio la tasa de fallos fue del 0,26% y en el segundo del 0,25%, con 1.200 mujeres incluidas en el seguimiento.
Ya se han comentado las limitaciones que existen para establecer comparaciones sobre la eficacia de los diferentes métodos de esterilización tubárica definitiva. Como decíamos, la única referencia válida para comparar métodos de esterilización es el estudio CREST10,31.
La tasa global de fallos de la esterilización laparoscópica aportada por dicho estudio fue, a los 5 y 10 años, del 1,31% y del 1,85% respectivamente. Si se compara con la tasa de fallos comunicada para el Essure a los 5 años (0,25-0,26%) podemos concluir que, por lo menos en este tiempo, el Essure es más eficaz que la laparoscopia como método anticonceptivo definitivo32 (excepto para la coagulación monopolar).
Una reciente revisión sistemática sobre embarazos tras esterilización histeroscópica concluye que:
- 1.
En las mujeres con un seguimiento superior a los 3 meses los embarazos eran extremadamente infrecuentes.
- 2.
La mayoría de las mujeres embarazadas no habían acudido a los controles de seguimiento31.
El resto de las causas de embarazo (fallo del método)19,28,32–34 son:
- 1.
La mujer está embarazada en el momento de la colocación.
- 2.
Colocación incorrecta de los dispositivos.
- 3.
Perforación de una o ambas trompas.
- 4.
Incumplimiento de la anticoncepción y del protocolo de seguimiento.
- 5.
Interpretación errónea de la prueba de imagen de control.
Además de esta superioridad en la eficacia, el Essure frente a la laparoscopia tiene otras ventajas que conviene destacar32:
- 1.
Es un procedimiento ambulatorio.
- 2.
No precisa incisiones.
- 3.
No precisa ningún tipo de anestesia salvo en raras ocasiones.
- 4.
Es muy bien tolerado por la paciente.
- 5.
Recuperación inmediata.
- 6.
Escasas molestias postinserción.
La mayoría de las complicaciones descritas en la literatura son casos aislados. Solo un artículo evalúa las complicaciones de la esterilización histeroscópica mediante el dispositivo Essure a corto y largo plazo35. Las complicaciones que se han encontrado en dicho estudio son leves y poco frecuentes.
Síncope vasovagal (1,9%)Es la complicación más frecuente. Suele ser leve y está asociado a cualquier manipulación uterina o procedimiento histeroscópico y no al Essure. En la mayoría de los casos desaparece con el reposo en cama o sillón.
Expulsión de un dispositivo (0,4%)Suele ocurrir de forma temprana y se resuelve con la colocación de un nuevo dispositivo en la trompa donde se ha originado la expulsión.
Migración del dispositivo hacia la cavidad (0,04%)Suele ser asintomática. Se diagnostica fácilmente por RX simple, no siendo necesaria en general la extracción del dispositivo. Se puede reintentar la colocación de otro dispositivo en la trompa libre.
Perforación de la trompa (0,2%)Suele ser asintomática, aunque la presencia de dolor tras la inserción debe hacernos pensar en esta complicación. Se suele diagnosticar fácilmente con la realización de una HSG. Si una parte del dispositivo queda anclada al útero se recomienda retirarlo para evitar el atrapamiento de algún asa intestinal36–40.
Colocación intramiometrial del dispositivo (0,06%)Es una complicación muy rara y en la mayoría de los casos pasa inadvertida. Se suele diagnosticar al apreciarse una ubicación incorrecta de los dispositivos en el control radiológico o ecográfico. En algún caso se diagnostica tras investigar la causa de un embarazo. No suele requerir tratamiento. Si la paciente lo acepta se puede reintentar la colocación de otro dispositivo en la trompa libre.
Dolor abdominal persistente (0,02%)A veces está relacionado con una perforación aunque, en la mayoría de los casos, no existe causa que lo justifique. Desaparece inmediatamente tras la retirada de los dispositivos.
Si es posible la extracción se debe realizar por vía histeroscópica, para lo que es necesario que existan anillas intracavitarias. Se realiza mediante tracción sobre los dispositivos y se tolera bien en consulta.
La cirugía para extirpar los dispositivos debe realizarse solo después de descartar otras etiologías del dolor y como último recurso. Si la paciente desea anticoncepción permanente debemos extraer los dispositivos por laparoscopia y proceder a una salpinguectomía41,42.
Alergia al níquel (0,04%)Es una complicación rara que suele aparecer en mujeres que desconocen padecer esta alergia. Es preciso confirmarla con test cutáneos.
La sintomatología suele ser leve y desaparece tras la extracción de los dispositivos. Actualmente la FDA ha retirado la alergia al níquel como contraindicación para su colocación. La experiencia de los stent coronarios de níquel sugiere que la alergia al níquel se presentaría como inflamación local en el sitio del implante (que conduce a la estenosis en el caso de los stent coronarios) y no con síntomas sistémicos.
Enfermedad inflamatoria pélvica (0,04%)Su incidencia es escasa y se suele resolver con tratamiento ambulatorio. Debido a su baja incidencia no está justificada la profilaxis antibiótica previa42.
ReversibilidadLa oclusión tubárica mediante el método Essure es irreversible. Si una mujer desea un embarazo ha de someterse a técnicas de reproducción asistida.
ConclusionesOtras ventajas de la anticoncepción histeroscópica definitiva son:
- 1.
Es un procedimiento ambulatorio.
- 2.
No precisa incisiones.
- 3.
No precisa ningún tipo de anestesia salvo en raras ocasiones.
- 4.
Es muy bien tolerada por la paciente.
- 5.
La recuperación es inmediata.
- 6.
Presenta escasas molestias postinserción.
Los protocolos asistenciales en ginecología y obstetricia de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.
| Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia (NE) disponible | |
| Ia | La evidencia científica procede a partir de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados |
| Ib | La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado |
| IIa | La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar |
| IIb | La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado |
| III | La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles |
| IV | La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio |
| Grados de recomendación | |
| A | Existe buena evidencia en función de la investigación para apoyar la recomendación (recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib) |
| B | Existe moderada evidencia en función de la investigación para apoyar la recomendación (recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y iii) |
| C | La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso (recoge el nivel de evidencia iv) |
