El caso clínico expuesto es el de una paciente atendida en nuestro servicio de ginecología y que se diagnosticó de carcinoma de cérvix uterino de células pequeñas tipo neuroendocrino. Creemos que, por lo infrecuente del diagnóstico, es interesante. Cabe destacar su rápida evolución y mal pronóstico. No existe mucha experiencia en el tratamiento por la escasez de casos mencionada; así pues, se debe realizar un tratamiento individualizado según el paciente.
We report a case of a neuroendocrine small-cell carcinoma of the cervix seen in our Gynaecology Department. This is a rare diagnosis and is of interest. Small-cell carcinoma of the cervix is a rare tumour with poor prognosis and high aggressiveness. Optimal treatment has not been established due to the rarity of the tumour.
El carcinoma cervical de células pequeñas se incluye anatomopatológicamente dentro de la variedad epidermoide que es la más frecuente1. Sin embargo, el subtipo de células pequeñas es un tumor muy infrecuente y de mal pronóstico2-4 y su incidencia es del 0,8%.
La forma de presentación habitual es el sangrado genital5.
El diagnóstico es complicado y son necesarias técnicas de inmunohistoquímica en la mayoría de los casos para poder llegar a concretarlo6.
El tratamiento debe estudiarse según cada caso, ya que no existen pautas que se deban seguir porque el tumor es muy infrecuente.
En algunos casos puede asociarse a otro tipo de carcinomas, como carcinoma epidermoide y adenocarcinoma de cérvix uterino, a infección por virus del papiloma humano y a secreción de sustancias con actividad hormonal4,7.
CASO CLINICOSe trata de una mujer de 80 años de edad, que acudió por sangrado genital a urgencias. Como antecedentes personales presenta hipercolesterolemia e hipertensión, y es portadora de prótesis de cadera tras fractura. La paciente es nuligesta y tuvo la menopausia a los 50 años.
La exploración física resultó dificultosa porque presentaba himen íntegro y estenosis en el introito. Al tacto vaginal, impresionó de ocupación de fondo de saco de Douglas, pero fue difícil precisarlo.
En la ecografía ginecológica se observó un útero de 115 × 75mm, con la cavidad dilatada de 60 × 50mm (fig. 1), con contenido que impresiona de hematometra. El grosor endometrial era de 8,5mm (fig. 2). No se objetivaron líquido libre ni masas anexiales.
En la tomografía computarizada (TC) pélvica se apreció una gran tumoración uterina, posiblemente abscesificada, de 120 × 94mm, que fue informada como posible sarcoma uterino. Presentaba signos de adenopatías retroperitoneales.
La analítica (bioquímica, hemograma y coagulación) fue normal. Los marcadores tumorales fueron: CA 125: 73,4 U/ml, elevado (0-35 U/ml), y CA 19.9, normal.
Se realizaron un legrado fraccionado y una exploración bajo anestesia. El cérvix y la vagina eran atróficos pero no se visualizaron imágenes anormales; la colposcopia fue negativa. El informe anatomopatológico de la muestra endocervical demostró: proliferación neoplásica con amplias áreas de necrosis, células de tamaño pequeño, con núcleos hipercromáticos y atípicos que se disponen en cordones y con patrón infiltrativo (fig. 3). Se realizan marcadores específicos: vimentina, CD 45, S100, CK-Pan, CK de alto peso, CK de bajo peso, CK 5-6, CK7, CK20, CD10 y cromogranina negativos. Sinaptofisina fue positiva (fig. 4), compatible con carcinoma de células pequeñas tipo neuroendocrino.
Se comenta el caso con los servicios de anatomía patológica y oncología y se decide tratamiento quimioterápico.
Una semana después, la paciente acudió por dolor y metrorragia. En la analítica se apreció una urea de 73mg/dl (10–50mg/dl) y una creatinina de 1,57mg/dl (0,55-0,96mg/dl) y el urocultivo fue positivo para Klebsiella oxytoca sensible a amoxicilina (30.000 UFC). Se puso tratamiento antibiótico y se inició tratamiento con etopósido 50mg/día, que se inició durante el ingreso.
Tres semanas después, la paciente ingresó por metrorragia abundante. Se trata con Amchafibrin® y se transfunden dos concentrados de hematíes. En la analítica la paciente presenta anemia y elevación de urea (64mg/dl) y creatinina (1,18mg/dl); el resto fue normal. Durante el ingreso existió un empeoramiento del estado general, somnolencia y oligoanuria, y finalmente la paciente falleció.
DISCUSIÓNLos carcinomas de cérvix uterino se clasifican anatomopatológicamente en1:
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Adenocarcinomas.
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Carcinomas epidermoides.
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Queratinizantes.
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No queratinizantes.
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De células pequeñas o indiferenciados.
El tipo más frecuente es el carcinoma epidermoide, pero la variedad de células pequeñas representa sólo el 0,8% de los carcinomas invasivos del cuello del útero2. La localización más frecuente en el aparato genital es el cérvix uterino3, aunque puede aparecer en otras localizaciones como endometrio, ovario y vagina8.
El carcinoma de células pequeñas neuroendocrino de cuello uterino se incluye dentro del tipo epidermoide y se clasifica en7:
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Carcinoide.
- –
Carcinoma de células pequeñas con focos de diferenciación a carcinoma de células grandes.
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Carcinoma de células pequeñas.
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Carcinoma de células grandes neuroendocrino.
Los tumores que presentan componente de células pequeñas tienen peor pronóstico.
Se cree que el origen de esta neoplasia puede ser una metaplasia de las células madre neuroendocrinas endocervicales3,9.
La edad de aparición de este tipo de tumor es variable; según los artículos publicados, podríamos decir que existe un pico de aparición entre los 20 y 30 años, y otro en torno a los 60 años1,2.
La forma de presentación es en todos los casos el sangrado genital2. A la exploración aparece como un tumor exofítico o polipoide, ulcerado o friable1. Esta característica no se observó en nuestro caso, en que se visualizaba un cuello uterino atrófico.
Como ya se ha dicho, esta es una neoplasia infrecuente, por esto, y por sus características anatomopatológicas, es muy difícil de diagnosticar, por lo que son necesarias, además de la visualización de las características histopatológicas propias de estos tumores (alto grado nuclear, aumento de la cromatina granular, elevado número de mitosis y focos de necrosis), técnicas de inmunohistoquímica (demostración de enolasa, sinaptofisina, cromogranina) para llegar a un diagnóstico correcto2,3,5,6,8. En nuestro caso, estas técnicas nos dieron el diagnóstico definitivo.
Sin embargo, la citología se revela poco sensible y específica, por tanto, ante la sospecha de este tipo de tumoración se debe realizar una biopsia cervical urgente10 y tomas diferenciadas de endometrio y cérvix debido a la similitud entre los carcinomas de células pequeñas cervicales y los endometriales8. Es importante reconocer el componente neuroendocrino porque este tipo de tumores requiere un tratamiento especial5,9.
En el tratamiento se han ensayado distintas opciones: cirugía, quimioterapia y radioterapia. Pero no se ha llegado a un tratamiento óptimo debido a la poca frecuencia del tumor1,4,5,10,12. Por este motivo, el tratamiento debe individualizarse estudiando cada caso.
El mal pronóstico, la agresividad y la tendencia a la diseminación sistémica de este tipo de tumores es algo en lo que coinciden la mayoría de las publicaciones2-5,8 y que se objetivó en nuestra paciente, que apenas sobrevivió un mes tras el diagnóstico. La supervivencia media según las publicaciones oscila entre los 4 y los 32 meses2,6,12.
Se han estudiado distintos factores que podrían influir en el pronóstico: mutaciones del oncogén P53; presencia de virus del papiloma humano 16 y 187; marcadores inmunohistoquímicos, tales como enolasa, cromogranina y sinaptofisina6; hábito tabáquico; estadio avanzado11; presencia de focos de diferenciación a carcinoma epidermoide o adenocarcinoma9; tipo de intervención quirúrgica; edad; tratamiento quimioterápico, y metástasis linfáticas12, pero ninguno de estos factores ha demostrado ser claramente influyente.
Este tumor puede presentarse en ocasiones combinado con un carcinoma epidermoide o con un adenocarcinoma de cuello uterino y con infección por virus del papiloma humano serotipos 16 y 184,7. También pueden producir secreción de sustancias con efectos hormonales, tales como hipoglucemia, secreción inadecuada de ADH y síndrome de Cushing, aunque esto es infrecuente y se asocia a metástasis tempranas linfáticas y hematógenas1.