PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 6 Julio-agosto 1998
Casos clínicos
Corioangioma placentario. Diagnóstico prenatal: a propósito de un caso
Placental chorangioma: prenatal diagnostic: a case report
L. de la Fuente
I. Cristóbal
J. Montalvo
J. M. Jimeno
V. Furió*
P. Martínez-Ten
M. Escudero
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad Complutense de Madrid
Hospital Universitario San Carlos. Madrid
*Departamento de Anatomía Patológica
Hospital Universitario San Carlos. Madrid
Correspondencia:
L. de la Fuente
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Clínico San Carlos
Martín Lago, s/n 28040 Madrid
Aceptado para publicación 16/2/97
De la Fuente L, Cristóbal I, Montalvo J, Jimeno JM, Furió V, Martínez-Ten P, Escudero M. Corioangioma placentario. Diagnóstico prenatal: a propósito de un caso. Prog Obstet Ginecol 1998;41:359-363.
INTRODUCCIÓN
El corioangioma o hemangioma placentario es un tumor de origen vascular benigno formado por vasos unidos por tejido conjuntivo, siendo el único tumor placentario no trofoblástico. Los coriangiomas grandes con manifestaciones clínicas son relativamente raros, pero los pequeños se han puesto de manifiesto, tras un examen patológicos cuidadoso de la placenta en un 1%. El diagnóstico prenatal es posible mediante examen ecográfico de la placenta (1).
Los corioangiomas pequeños suelen presentar un curso clínico benigno, mientras que los tumores grandes se ha asociado a complicaciones muy graves.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una primigesta de 24 años, con antecedentes de endometriosis y diagnosticada de ptosis renal derecha y megavejiga, con infecciones urinarias de repetición. La gestación ha cursado con normalidad, con excepción de los cuadros de infecciones urinarias.
En la semana 33 de gestación, en un estudio sonográfico rutinario se visualiza, en la cara anterior y borde izquierdo placentario, justo por debajo de la placa corial, una imagen ovoide de 8,1 por 5,6 cm de diámetro, de ecogenicidad homogénea, sugerente de representar un gran corioangioma placentario, sin descartar totalmente que se trate de un tumor dermoide de placenta (Figs. 1 y 2). El estudio con Doppler color demuestra que se trata de una masa profusamente vasculizada, con una aporte arterial por medio de un vaso de grueso calibre y de amplio flujo diastólico (Fig. 3). En el interior de la tumoración hay multitud de vasos, con flujo turbulento y de resistencias muy bajas. El estudio vascular refuerza el diagnóstico de corioangioma. El estudio ecográfico del feto no muestra alteraciones significativas. Se diagnosticó un polihidramnios moderado.
Figura 1.Imagen ecográfica (modo M): Tumoración hiperecogénica bien delimitada que protuye en la cara fetal de la placenta.
Figura 2.Imagen ecográfica (modo M): masa sólida dependiente del parénquima placentario.
Figura 3.Imagen ecográfica (Doppler): profusa vascularización intraumoral procedente de una arteria con un índice de resistencia bajo (0,52).
La evolución posterior de la gestación fue normal, con tensiones arteriales normales. Estando gestante de 37 semanas y media, ante la posibilidad de rotura del corioangioma durante el parto y dado el discomfort de la paciente por el polihidramnios progresivo, se decide realizar una cesárea electiva, obteniéndose un recién nacido varón, de 2.650 gramos. El recién nacido nace sano, no se detectaron alteraciones en las exploraciones clínicas y analíticas.
El estudio macroscópico de la placenta muestra una tumoración de color rojo violácea, bien delimitada, de aproximadamente 8 cm de diámetro por 5 cm de espesor, más visible por el lado fetal de la placenta (Figs. 4 y 5), que por el lado materno (Fig. 6), coincidente con el hallazgo ecográfico de que la tumoración estaba junto a la placa corial.
Figura 4.Examen macroscópico de la placenta, cara fetal: tumoración que protuye hacia la cara fetal.
Figura 5.Examen macroscópico de la placenta, cara fetal: el corioangioma está situado cerca de la inserción del cordón umbilical.
Figura 6.Examen macroscópico de la placenta, cara materna.
La tumoración aparece muy delimitada del resto de tejido corial (Fig. 7). El estudio anatomopatológico muestra una proliferación muy celular con estructuras vasculares (Fig. 8), sin signos de malignidad y confirma el diagnóstico de hemangioma placentario. El estudio se completa con un examen con microscopio electrónico (Fig. 9).
Figura 7.Examen macroscópico de la placenta. Corte transversal: el corioangioma aparece bien delimitado del resto de tejido corial.
Figura 8. Microscopía óptica: bajo una hilera de células trofobláticas (cabeza de flecha), se observa una proliferación celular mesenquimal que contiene pequeñas luces y hendiduras. Velllosidades coriales, estrella. HE x 150.
Figura 9. Microscopía electrónica. Yema vascular con tres luces (asteriscos).
DISCUSIÓN
Los corioangiomas suelen presentarse como tumoraciones únicas y rara vez son múltiples. Los coriangiomas de más de 5 cm pueden tener manifestaciones clínicas pero son relativamente raros. Asientan generalmente en la superficie fetal de la placenta donde protuyen adoptando en algunos casos una forma pediculada.
Macroscópicamente, el coriangioma es una formación redondeada, regular, rojo oscuro, carnosa, de consistencia y tamaño variable.
El diagnóstico prenatal se realiza por ecografía. Suelen ser masas sólidas placentarias que protuyen en la superficie fetal y que a menudo se localiza cerca de la inserción del cordón umbilical. Son formaciones hiperecogénicas (aunque menos que el parénquima normal), bastante homogéneas y delimitadas (2,3,4). Sin embargo, dependiendo del tamaño y de la localización, las características ecográficas pueden ser variables: desde una masa sólida hipercogénica hasta uno o varios nódulos isoecoicos normalmente los de pequeño tamaño con la placenta, siendo difícil su diagnóstico. Asimismo se han descrito casos de localización intraparenquimatosa. Con Doppler color puede reflejar una vasvularización exuberante con flujo de alta turbulencia y/o bajo flujo.
El carioangioma es una lesión focal de la placenta por lo que no suele confundirse con los engrosamientos difusos que se observan en caso de edema o inflamación. Las masas focales sonoluscentes se distinguen por su ecogenicidad, ya que el corioangioma es una estructura sólida hiperecogénica y puede corresponder a trombosis intervellosa, a lagos venosos maternos (2,5).
Aunque el corioangioma es la causa más frecuente de imagen de masa sólida placentaria, las metástasis tumorales presentan un aspecto ecográfico similar. El cáncer de mama, el de pulmón y el melanoma son los que con mayor frecuencia metastatizan en el tejido corial. El teratoma placentario es un tumor extremadamente raro, su compleja ecoestructura permite distinguirlo del coriangioma que es más homogénea (2). El estudio Doppler es de gran ayuda para detectar la profusa vascularización típica del corioangioma que no existen en los teratomas.
Los coriangoimas pequeños suelen ser asintomáticos, mientras que los tumores grandes pueden crear un shunt con robo de sangre al tejido placentario normal (1). El polihidramnios se produce un 15-30% de los casos, se cree que la obstrucción mecánica de la sangre por el tumor localizado próximo a la inserción del cordón conlleva un incremento de la trasudación. Subsecuentemente, un tercio de estos embarazos pueden finalizar prematuramente. La torsión de un corioangioma pediculado ha sido descrita como desencadenante del parto pretérmino en un caso recogido por Enriquez R. y cols. (6). Los fetos también presentan riesgos de hydrops no autoinmune con cardiomegalia, hepatomegalia, insufieciencia cardiaca congestiva. El atrapamiento de sangre en el tumor causa en ocasiones anemia fetal hemolítica microangiopática, trombocitopenia y CID (1). El crecimiento intrauterino retardado se ha detectado en muchos casos. La trasfusión fetomaterna puede tener graves consecuencias si existe isoinmunización. Finalmente, la muerte intraútero se produce en los casos más graves (7).
Las hemorragias del tercer trimestre aparecen en un 15-20% de los casos, son habitualmente de origen retroplacentario. También se han publicado casos de preeclampsia asociada con un corioangioma placentario. Sharon L. Dorman (8) describe un caso de corioangioma placentario asociado a síndrome de Ballantyne que cursa con hidropesía materna, imagen en espejo del hídrops fetal.
Es frecuente la detección de un aumento antenatal de los niveles de alfafetoproteína en suero materno y en líquido amniótico (9,10,11,12). Schinittger (12) describe un caso en el que se alcanzan niveles extremadamente elevados (hasta 36 múltiplos de la mediana en suero materno y 79 en líquido amniótico) en un feto fenotípicamente normal. La alfafetoproteína es una glucoproteína sintetizada por el feto. En el feto su concentración es 150 veces superior a la del líquido amniótico (1). En los hemangiomas placenterios, el gran desarrollo vascular permitiría el paso de grandes cantidades de alfafetoproteína al líquido amniótico y a la sangre materna (12).
Si consideramos la gravedad de las posibles complicaciones, se justifica plenamente una vigilancia antenatal intensa ante el diagnóstico precoz de estos tumores. El embarazo puede interrumpirse cuando surgen complicaciones o cuando se alcanza la madurez fetal. Respecto a la forma de finalizar el embarazo, se han publicado partos vaginales sin complicaciones en varias pacientes (6). Sharon L. Dorman (8) describe un caso en el que se indujo el parto con prostaglandinas, el feto nació sin complicaciones produciéndose el alumbramiento al poco tiempo, seis horas después es expulsada una masa de 9 x 8 x 6 cm, que se identifica como un corioangioma. En nuestro caso, dado el gran volumen de la tumoración, era temible la rotura en el transcurso del parto por lo que se prefirió realizar una cesárea.
CONCLUSIÓN
El examen ecográfico de la placenta permite el diagnóstico del corioangioma placentario. Éste aparece como una imagen focal hiperecogénica que protuye en la cara fetal de la placenta. Cuando alcanza grandes dimensiones debe hacerse un seguimiento estricto del embarazo dado el alto índice de complicaciones. El polihidramnios, la prematuridad, el hídrops fetal son las afectaciones fetales más habituales.
BIBLIOGRAFÍA
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