INTRODUCCION
La obstetricia tradicional admitía la asistencia al parto en presentación podálica por vía vaginal si se cumplían ciertas condiciones1,2. Aunque el manejo del parto de nalgas ha sido objeto de diversos estudios3-5, hasta la publicación del trabajo de Hannah et al6 en octubre de 2000 no se disponía de un estudio que comparara los resultados del parto vaginal con los de la cesárea en fetos a término en presentación podálica. Estos autores encontraron una menor tasa de eventos adversos perinatales y neonatales con similares resultados de morbimortalidad materna en el grupo de cesárea electiva.
Poco después de la publicación del mencionado trabajo, el Comité de Opinión del Colegio Americano (ACOG)7 incluyó entre sus recomendaciones la realización de cesárea electiva a los fetos en presentación podálica. La Sección de Medicina Perinatal de la SEGO (SEMEPE) adoptó estas mismas recomendaciones y, por ese motivo, en algunos centros de nuestro país se ofrece actualmente una cesárea de forma sistemática en este tipo de partos.
En la Fundación Hospital Alcorcón (FHA) (hospital de nivel III perteneciente a la Red Pública de la Comunidad de Madrid) se ha generalizado esta práctica desde mayo de 2001 (protocolo B). Antes de esa fecha, disponíamos de un protocolo propio para la asistencia al parto en presentación podálica (protocolo A) basado en la mejor evidencia científica posible.
Algunos autores8-10 han cuestionado la validez del estudio de Hannah et al6. Se han criticado aspectos del diseño, y se han detectado errores en el análisis que podrían haber conducido a conclusiones equivocadas11-13.
El objetivo del presente trabajo es evaluar el impacto que ha supuesto en nuestro hospital la realización de cesárea electiva a las mujeres con feto único a término en presentación podálica. Para ello, se han comparado los resultados de mortalidad materna y perinatal obtenidos antes y después de la adopción de este protocolo.
SUJETOS Y MÉTODOS
Inicialmente se seleccionó a 253 gestantes con feto en presentación podálica atendidas desde septiembre de 1999 hasta noviembre de 2003 en la FHA. Se revisaron los datos maternos y perinatales recogidos en el Formulario de Asistencia al Parto y en el Formulario de Ecografía Obstétrica, disponibles ambos en la historia clínica electrónica de todas las pacientes.
Se excluyó a 56 pacientes correspondientes a los partos pretérmino (menores de 37 semanas) y a gestaciones gemelares. De las 197 mujeres restantes, 104 correspondían al período anterior a la adopción del protocolo de la SEGO y 93 al período posterior. Obviamente, en este segundo grupo (protocolo B) todos los partos se realizaron mediante cesárea. En el primero hubo 78 cesáreas (75%) y 26 partos vaginales (25%), ya que el protocolo vigente hasta entonces (protocolo A) permitía el parto vaginal si se cumplían ciertas condiciones (tabla 1). La cesárea previa o la sospecha de circular de cordón no se consideraban contraindicación para el parto por vía vaginal, y la primiparidad como hecho aislado no era indicación de cesárea. Asimismo, las recomendaciones durante el trabajo de parto vaginal incluían las siguientes:
-- Optar por la cesárea si la dilatación progresaba lentamente (más de 10 h en primíparas o más de 5 en multíparas), o en caso de insuficiente descenso de la presentación.
-- El período expulsivo debía ser menor de 45-60 min a partir de dilatación completa con nalga encajada.
-- El período expulsivo requería la presencia de dos obstetras, un anestesiólogo y un neonatólogo.
Como paso previo, se comprobó la homogeneidad de los dos grupos. Para ello, se seleccionó y comparó una serie de variables referentes a los antecedentes obstétricos: paridad, edad materna en el momento del parto y el antecedente o no de cesárea anterior. Se compararon también los parámetros ecográficos en el tercer trimestre de gestación: biometría (diámetro biparietal [DBP], CC, circunferencia cefálica fetal [CAF]), peso fetal estimado, cantidad de líquido amniótico (índice líquido amniótico [ILA] menor o mayor de 5) y la variedad de la presentación podálica (completas frente a incompletas).
Para llevar a cabo el análisis comparativo se seleccionaron las denominadas «variables maternas» y «variables perinatales».
Las variables maternas fueron: motivo de ingreso (cesárea electiva, trabajo de parto o inducción), realización de monitorización fetal intraparto, presencia de patrones patológicos en el trazado cardiotocográfico, presencia de circulares, realización de pH intraparto, utilización del pulsioxímetro fetal, traslado materno tras el parto, realización o no de cesárea, morbilidad postoperatoria (íleo, fiebre...) y días de ingreso materno.
Las variables perinatales fueron: semanas de gestación, color del líquido amniótico (claro, meconial o sanguinolento), puntuación en el test de Apgar a los 5 min (mayor o menor de 7), pH de la arteria umbilical, tipo de reanimación neonatal (necesidad o no de intubación endotraqueal), patología fetal al nacimiento (trauma obstétrico, complicaciones respiratorias, riesgo infeccioso o problemas fetales o maternos que supongan ingreso del neonato) y traslado fetal (al nido o la unidad de neonatología, así como el tiempo de ingreso en ella).
En el análisis estadístico, se comprobó previamente la distribución normal de las variables continuas. La comparación se efectuó mediante el test para muestras independientes (U de Mann-Whitney) y se consideró un valor de p bilateral menor de 0,05 como grado de significación estadística. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% para las variables continuas más relevantes.
Para la comparación de las variables cualitativas se utilizó el test de la χ2 de Pearson.
RESULTADOS
Describimos los resultados más relevantes obtenidos tras el análisis de las variables descritas.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes de ambos grupos en las variables paridad, cesárea y edad materna en el momento del parto (tabla 2). Los parámetros ecográficos en el tercer trimestre de gestación tampoco presentaron diferencias significativas y las biometrías fueron también similares en ambos grupos.
En el análisis comparativo de las variables maternas, se encontraron diferencias significativas en las semanas de gestación en el momento del parto: 39,27 semanas en el primero y de 38,73 en el segundo (U de Mann-Whitney = 3.285; p < 0,0001). También fue significativa la diferencia en los días de estancia media en el hospital: en el primer grupo fue de 2,80 días, frente a los 3,17 días del segundo (U de Mann-Whitney = 3.908; p = 0,029).
En el análisis de las variables perinatales (tabla 3) no se encontraron diferencias en el peso, el Apgar a los 5 min, el pH de la arteria umbilical y el tipo de reanimación neonatal (precisaron reanimación neonatal tipo III o mayor 6 recién nacidos en cada grupo). Tan sólo se realizó pH intraparto en una paciente del primer grupo y en ningún caso se utilizó la pulsioximetría fetal.
No se encontraron diferencias en la cantidad de líquido amniótico, pero sí fue significativa la presencia de líquido amniótico meconial o sanguinolento en las pacientes pertenecientes al protocolo B (χ2 = 9.919; p = 0,002).
No se registró ningún caso de traumatismo obstétrico y tampoco hubo diferencias en el número de recién nacidos que requirieron ingreso en la unidad de neonatología.
DISCUSION
Aunque algunos autores habían publicado los resultados perinatales referentes a fetos en presentacion podálica9,10, el trabajo de Hannah et al6 fue el primer estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado que comparó los resultados del parto vaginal con los resultados de cesárea electiva en fetos a término en presentación podálica.
Sin embargo, los resultados de nuestro estudio no han mostrado diferencias significativas con una u otra vía del parto en la mayor parte de las variables maternas y perinatales analizadas. La mayoría de los parámetros que evalúan el grado de bienestar fetal y neonatal tampoco han presentado diferencias estadísticamente significativas (Apgar, pH de la arteria umbilical, reanimación básica o avanzada) ni tampoco los criterios que determinan la posible aptitud para permitir el parto por vía vaginal (biometrías, peso fetal estimado, actitud fetal...).
Como se ha comentado en el apartado anterior, sólo fueron estadísticamente significativas las diferencias obtenidas al comparar las variables «semanas de gestación», «tiempo de estancia media en el hospital» y «color del líquido amniótico».
La diferencia encontrada en las semanas de gestación en el momento del parto se justifica por el hecho de que en el segundo grupo la cesárea electiva se programa cercana a la semana 38, mientras que antes de la instauración del protocolo se esperaba habitualmente al inicio espontáneo del parto. Respecto a la variable color del líquido amniótico, paradójicamente, se registraron más casos de líquido amniótico meconial o sanguinolento en el grupo de cesáreas programadas, por lo que podría ponerse en duda su significación clínica a la hora de interpretar los resultados.
La diferencia significativa encontrada en la estancia media hospitalaria, sin embargo, sí supone un aspecto importante, ya que implicará necesariamente una variación en los costes por proceso. En nuestro caso, será objeto de un estudio de coste-efectividad, que se iniciará en breve, con el fin de evaluar adecuadamente su impacto.
Finalmente, es preciso analizar también otras consecuencias derivadas de la realización de cesárea electiva a todas las gestantes con feto en presentación podálica. Por una parte, habrá que afrontar el problema que supone el aumento de mujeres con el antecedente de una cesárea anterior, ya que esta circunstancia tendrá influencia necesariamente en la capacidad genésica posterior y en la conducta obstétrica en las futuras gestaciones. Y por otra, habrá que asumir el hecho de que las próximas generaciones de obstetras carecerán de formación suficiente en algo tan genuinamente «obstétrico» como la asistencia al parto en presentación podálica por vía vaginal. Si esta situación se prolonga en el tiempo, en breve no habrá ningún obstetra con la experiencia suficiente para realizar estos partos ni para formar a los residentes, con lo que el proceso será irreversible. Es algo para tener en cuenta, máxime cuando diversos autores han señalado la presencia de errores en el trabajo de Hannah et al6 que invalidan sus conclusiones12,13.
En resumen, la realización de cesárea electiva a todas las gestaciones en presentación podálica a término no ha supuesto hasta el momento una mejoría en nuestros resultados de morbilidad materna y fetal.
Correspondencia:
Dr. F. López-Sánchez. Sangenjo, 11, 4.º D. 28034 Madrid. España.
Correo electrónico: flopez@fhalcorcon.es
Fecha de recepción: 27/12/05.
Aceptado para su publicación: 5/7/06.