Encuesta de Opinión de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología
El 24% de los socios de la SEGO están dispuestos a practicar cesárea programada a una gestante normal y a término que se lo pida; el 93% si es una primípara con feto en presentación de nalgas, y el 81% si se trata de una multípara con feto en presentación de nalgas.
INTRODUCCION
A partir de los años sesenta del siglo pasado se viene produciendo un incremento progresivo de las tasas de cesárea tanto en Europa como en América1, a pesar de las recomendaciones de las autoridades sanitarias y de la mayoría de las instituciones científicas2,3. Este aumento es tan desmesurado que, recientemente, los norteamericanos Agnews y Turner4 se preguntaron si puede justificarse un 29% de cesáreas. Entre las causas posibles de este incremento, últimamente se presta especial atención a las cesáreas por petición de la embaraza (CPE). Esta indicación ha surgido como consecuencia del papel, cada día más relevante, del principio de autonomía del paciente. Los factores que influyen en la CPE son: miedo al parto, miedo a la episiotomía y su posible repercusión sobre la sexualidad, miedo a la patología del suelo pélvico a medio y largo plazo y miedo a la morbimortalidad intranatal y neonatal; también se argumentan las ventajas que tiene poder programar la fecha del parto, lo que permite organizar mejor su vida familiar y laboral; por último, también influye, en algunos casos, la tendencia a imitar a mujeres famosas en el ámbito de la moda. Entre los médicos pesa mucho el miedo a las demandas médico-legales.
La CPE es una indicación nueva a la que el obstetra no está habituado pero que constituye una realidad tanto en los países desarrollados como en los en vías de desarrollo5; su incidencia varía desde el 7,7% de todas las cesáreas de Escocia6 hasta el 26,8% de las del oeste de Australia7; además, la tendencia va en aumento. Según la National Hospital Discharge Survey, en 1991 el 1,34% de todas las cesáreas primarias fueron a petición de la embarazada y en 2004 el porcentaje se elevó al 5,03%8. No obstante, hay que señalar que la verdadera incidencia es difícil de establecer dado que no todos utilizan la misma definición y hay matices, como los antecedentes obstétricos y el tipo de presentación, que todas las estadísticas no tienen en cuenta.
La aceptación de esta nueva indicación por parte de los médicos varía de unos países a otros. Entre los años 2001 y 2002, el 46% de los obstetras norteamericanos, el 7% de los de la República Irlandesa, el 2% de los noruegos y el 1,4% de los holandeses9-12 manifiestan estar dispuestos a satisfacer la voluntad de las mujeres que piden una cesárea. En esta encuesta se pretende conocer la opinión de los socios de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) sobre este controvertido tema.
MÉTODO
En mayo del 2006 en la página web de la SEGO, a la que sólo tienen acceso los socios y dispone de un sistema que no permite contestar más de una vez a cada socio, se colgaron las siguientes preguntas:
1. Si una gestante de las siguientes características: primigesta, con un embarazo normal, feto único en presentación cefálica, a término, sin ninguna complicación y bien informada sobre las ventajas e inconvenientes de la cesárea, le pide una cesárea programada, ¿usted se la haría?
2. Si una gestante de las siguientes características: primípara, con un embarazo normal, en presentación podálica, a término y sin ninguna complicación, le pide una cesárea programada, ¿usted se la haría?
3. Si una gestante de las siguientes características: tercigesta, con dos partos anteriores en presentación cefálica, con recién nacidos de 3.150 y 3.200 g, respectivamente, con un embarazo normal, un feto único en presentación podálica, a término y sin ninguna complicación, le pide una cesárea programada, ¿usted se la haría?
La recogida de los resultados de las respuestas a la encuesta se realizó el 19 de octubre de 2006 y se hizo con el método estadístico del que dispone la página web.
RESULTADOS
Las respuestas a las 3 preguntas formuladas fueron contestadas por 1.222 de los 5.300 socios que tiene la SEGO, aunque el número de socios que contestó a las 3 preguntas fue diferente (fig. 1).
Figura 1.Encuesta de la SEGO. Respuesta a los 3 supuestos planteados en las 3 preguntas.
A la primera pregunta respondieron 1.010 socios y 212 se abstuvieron. Contestaron sí el 24,8% de los 1.222 que entraron en la página y el 30,3% de los que respondieron dijeron sí a esta pregunta (fig. 2). A la segunda pregunta respondieron 1.222 socios; el 93,8% dijo sí (fig. 3). A la tercera pregunta respondieron 1.114 y se abstuvieron 108 socios; de los que respondieron, el 81,69% dijo sí (fig. 4).
Figura 2.Encuesta de la SEGO. Si una gestante de las siguientes características: primigesta, con un embarazo normal, feto único en presentación cefálica, a término, sin ninguna complicación y bien informada sobre las ventajas e inconvenientes de la cesárea, le pide una cesárea programada, ¿usted se la haría?
Figura 3.Encuesta de la SEGO. Si una primípara normal, a término y con el feto en presentación de nalgas le pide una cesárea, ¿usted se la haría?
Figura 4.Encuesta de la SEGO. Si una gestante de las siguientes características: tercigesta, dos partos anteriores en presentación cefálica, con recién nacidos de 3.150 y 3.200 g, respectivamente, con un embarazo normal, feto único en presentación podálica, a término, sin ninguna complicación y bien informada sobre las ventajas e inconvenientes de la cesárea, le pide una cesárea programada, ¿usted se la haría?
COMENTARIOS
En primer lugar, cabe señalar que el número de socios que ha contestado a cada una de las 3 preguntas es diferente: a la número 1 respondieron 1.010 socios, a la número 2, 1.222, y a la número 3, 1.114. Esta diferencia se puede interpretar como expresión de la distinta posición en cada uno de los problemas que plantean las preguntas; parece razonable suponer que mientras el supuesto planteado en la pregunta número 2 no les suscitó ninguna duda, el supuesto número 1 les planteó dudas y, posiblemente, ésta fue la razón por la que el 17% (212) optó por no responder. Según este razonamiento, el supuesto número 3 les planteó también dudas, aunque muchas menos que el de la primera pregunta: dudaron 108 (8,8%).
El porcentaje de asociados que aceptaron realizar cesárea a petición de la mujer en el caso de un embarazo normal, entre los que contestaron a esta pregunta, fue del 30% (303/1.010). Este porcentaje no debe tomarse como bueno porque, en realidad, los que abrieron la página se encontraron con las 3 preguntas y no todos contestaron a las tres. Por esta razón, el porcentaje real hay que calcularlo entre los 1.222 que entraron en la página y contestaron sí, no o se abstuvieron. De esta forma, respondió sí el 24,8% (303/1.222). La única referencia que hemos encontrado sobre esta cuestión en España es la publicada recientemente en un estudio europeo13; según este estudio sólo el 15% de los obstetras españoles estaría dispuesto a realizar una cesárea a requerimiento de la paciente en una gestante normal. Es posible que estos resultados, tan diferentes de los nuestros, se deban, entre otras causas, a la diferencia de fechas en las que se realizaron ambos trabajos y a sus metodologías. El trabajo europeo se hizo entre 2001 y 2002, mientras que el nuestro fue en 2006; es evidente que en los 4 años transcurridos la aptitud de algunos obstetras puede haber cambiado. En lo que concierne a la metodología, hay que tener en cuenta que fue muy diferente. En el trabajo europeo se nombró un coordinador para cada país y en el caso de España no fue un especialista en obstetricia y ginecología; este coordinador seleccionó 16 centros, de los cuales el 75% accedió a participar. En cada uno de estos centros se nombró un coordinador local y éste distribuyó las encuestas entre 410 obstetras del personal, y de éstos, 328 (80%) respondieron. Por otro lado, en el trabajo no se especifican los criterios de selección de los centros ni para los obstetras del staff. Por último, es posible que un porcentaje no despreciable de los obstetras que intervinieron no fuesen socios de la SEGO, con lo cual las poblaciones de los dos trabajos no son iguales. Nuestra encuesta fue más abierta, ya que la selección la hicieron los propios socios, que de forma espontánea decidieron contestar; el número en nuestra encuesta es mucho mayor y representa al 23% (1.222/5.300) de los socios de la SEGO. No obstante, creemos que las diferencias entre las dos encuestas se deben más al cambio de aptitud de los ginecólogos en los últimos años que a las diferencias metodológicas. En las publicaciones recientes encontramos el mismo fenómeno. En los Países Bajos, en 2001, las CPE suponían el 1,4%, mientras que en el 2004 se elevó al 17%8,10; en Noruega, del 2% en 2002 pasaron al 7,6% en 200314,15. En una encuesta realizada en el Reino Unido, el 60% de los socios del Royal Collage of Obstetricians and Gynecologists encuestados está dispuesto a realizar una cesárea sin indicación médica y admite haber cambiado de criterio recientemente16.
Posibles beneficios de la cesárea a petición de la gestante
Los partidarios de la cesárea sin causa médica a petición de la mujer esgrimen los siguientes argumentos:
Respeto al principio de autonomía. El principio de autonomía de la paciente es un derecho reconocido al cual la embarazada puede recurrir, más aún si está bien informada de las ventajas y los inconvenientes del parto por cesárea; esta razón es la más importante en la mayoría de los países europeos y está presente en el 30-80% de los casos13. Wagner17 argumenta que el embarazo no es una enfermedad y que el parto vaginal es la consecuencia lógica que la pareja debe asumir. Es evidente que la mujer tiene derecho a elegir su forma de parir, pero no es menos cierto que una indicación no médica no debe ser nunca impuesta; por otro lado, la decisión de la paciente puede entrañar riesgos reales para ella y para su hijo; en estos casos, es lícito que el médico intente persuadir y cambiar la elección de la mujer.
La influencia del parto vaginal en la afección del suelo pélvico. La posible prevención con la cesárea programada, aunque ha sido una cuestión muy debatida: los trabajos más recientes parecen confirmar el papel protector de la cesárea sobre todo cuando se realiza sin previo trabajo de parto18-20. También se atribuye al parto vaginal una influencia negativa sobre las relaciones sexuales, hecho que no se ha demostrado en trabajos bien diseñados. Otras de las ventajas de la cesárea programada es evitar las cesáreas urgentes intraparto, la episiotomía y el parto vaginal instrumental.
Disminución de la mortalidad fetal y la morbilidad neonatal. El menor número de muertes fetales a término inesperadas21 es un hecho que también se ha señalado como posible justificación de cesárea sin indicación médica. Fretts et al22 encontraron una mortalidad fetal de 1,9/1.000 nacidos vivos entre las semanas 37 y 41 de gestación, que aumentó paulatinamente desde el 1,3 al 4,6 en cada semana de gestación; teniendo en cuenta estos resultados, Hankins et al23 estimaron que, interrumpiendo la gestación en la semana 39, se podrían prevenir 2 muertes fetales por cada 1.000 nacidos vivos. Los beneficios no son tan claros cuando la cesárea se practica entre las semanas 37 y 38; el número de nacidos muertos se reduce un poco pero aumentan las muertes neonatales, con un aumento global de la mortalidad perinatal24. En relación con la morbilidad neonatal, recientemente se han publicado resultados en los que se señala la menor incidencia, en el parto por cesárea, de algunas afecciones neonatales tan graves como la parálisis braquial o encefalopatía neonatal23,24. Estos sorprendentes resultados se han obtenido en estudios retrospectivos y no está claro cuál será la evolución a largo plazo; se impone realizar trabajos prospectivos que confirmen estos resultados. Es evidente que la cesárea programada evita el sufrimiento fetal intraparto y sus posibles consecuencias. Aunque el número de encefalopatías y de hemorragias intracraneales disminuya, dado que solamente alrededor del 4% de las parálisis cerebrales tienen su origen durante el parto, la repercusión global de la cesárea programada sobre la incidencia de esta grave complicación es mínima, como lo demuestra el hecho de que el aumento del número de cesáreas no ha disminuido la incidencia de parálisis cerebral en las últimas décadas25.
Disminuyen los problemas médico-legales. En casi todo el mundo, pero de una forma especial en España, la sociedad, incluidas las autoridades que imparten la justicia, se ha aceptado la idea de que la mayoría de las complicaciones del parto, si no todas, se pueden evitar con la cesárea; esto hace que en nuestro país no haya ninguna sentencia que condene a un médico por haber hecho una cesárea y sí por no haberla hecho o por haberla hecho tarde según el criterio del que administra la justicia. Es evidente que, en este sentido, la cesárea programada a petición de la paciente evita muchos problemas médico-legales. En todas las encuestas realizadas al respecto el temor a los problemas médico-legales se señala como uno de los argumentos de mayor peso en la decisión de asentir al requerimiento de la mujer13-15.
Posibilidad de programar el nacimiento. La incertidumbre del día y la hora de comienzo del parto crea en la mujer causa zozobra e incertidumbre; la programación de la cesárea le evita este nerviosismo y le permite programar su actividad familiar y laboral, así como preparar el aspecto social del nacimiento, que para muchas mujeres es muy importante.
Riesgos potenciales de la cesárea a petición de la embarazada
En contra de la CPE se argumentan muchas razones, entre las que cabe señalar las siguientes:
Primum non nocere. La máxima primum non nocere es el argumento señalado por todos los detractores, a la cabeza de los cuales está la FIGO26. La cesárea es un procedimiento quirúrgico y como tal puede tener complicaciones a corto y largo plazo, como las consecutivas a la anestesia, lesiones de vejiga, asas intestinales y vasos, infección, tromboembolia y una mayor posibilidad de reingreso. La incidencia de reingresos puede ser el doble que en el parto vaginal27. Allen et al28 comparan la morbilidad de los partos vaginales, a término y de comienzo espontáneo, con la de las cesáreas electivas; la única diferencia que encuentran es una mayor incidencia de puerperio febril en el grupo de cesáreas.
Mortalidad materna. La mortalidad materna por cesárea se ha estimado siempre mayor que la del parto vaginal. En una revisión realizada en el Reino Unido con 391 muertes maternas en el período 2000-2002, las muertes en cesáreas electivas se multiplicaron por un factor de 2,8 en comparación con el parto vaginal29. Más recientemente, en la National Institutes of Health Conference30 se presentó una estadística del estado de Massachusetts en la que la mortalidad materna en la cesárea programada era más baja que en el parto vaginal. El número de casos era solamente de 31, por lo que no tenía significación estadística. Sacar conclusiones válidas es realmente difícil debido a que, tanto en las cesáreas programadas como en las intraparto, las indicaciones son muy variadas y, por tanto, difícilmente comparables; algo similar sucede con los partos vaginales.
Morbilidad neonatal. Se ha señalado una mayor incidencia de distrés respiratorio y de reanimaciones31, así como mayor porcentaje de ingresos en cuidados neonatológicos32. También es mayor el porcentaje de recién nacidos que requieren cuidados neonatales. Según Kolás et al33, el 5,2% de los nacidos por parto vaginal con comienzo espontáneo ingresaron en cuidados intensivos frente al 9,8% de los nacidos por cesárea electiva a término.
Menos complicaciones a largo plazo. En las cesáreas se han descrito también complicaciones a largo plazo: mayor porcentaje de esterilidad secundaria34, aumento del riesgo de embarazo ectópico y de abortos en el embarazo siguiente35, mayor incidencia de placenta previa, placenta ácreta y abruptio placentae36 y mayor riesgo de muerte fetal inesperada37. Muchos de estos riesgos pueden atenuarse con la cesárea programada. La complicación más frecuente en los embarazos con cesárea previa es la dehiscencia de la cicatriz y la rotura uterina. La incidencia de dehiscencia es imposible de establecer debido a que muchas de ellas pasan inadvertidas. En varios estudios multicéntricos la incidencia de rotura uterina en mujeres con cesárea anterior oscila entre el 1,1%, cuando en el parto se administraron prostaglandinas u oxitocina, y el 0,22%38-40; en las que tienen más de una cesárea, el riesgo es mayor41.
La segunda pregunta (primípara con feto en presentación de nalgas) corresponde a las cesáreas catalogadas en el grupo 6 según la clasificación de Robson42. Esta clasificación permite comparar resultados de diferentes trabajos. La respuesta a la pregunta 2 fue casi unánime: contestó sí el 93,8% (1.147/1.222). Es evidente que la respuesta a este supuesto plantea pocas dudas a los socios de la SEGO, no sólo por el alto porcentaje de respuestas afirmativas sino por el número de socios que contestaron, porcentaje muy parecido al 92% publicado por Pante32. Después del trabajo de Hannah et al43, la conducta en el parto de nalgas a término ha cambiado de forma radical, aunque últimamente hay algunas publicaciones que critican este trabajo44 y otras preconizan el parto vaginal cuando se da una serie de condiciones45. Recientemente, el Americam College of Obstetricians and Gynecologists, aunque admite la posibilidad del parto vaginal en la presentación de nalgas a término, recomienda informar a la pacientes de los riesgos de este tipo de parto46. Dado el estado de la opinión científica sobre el parto de nalgas, la respuesta afirmativa de los socios parece plenamente justificada.
El supuesto de la tercera pregunta planteó más dudas, como lo demuestra el hecho de que respondieran sí el 81,69% de los que contestaron a esta pregunta (910/1.114) y el 74,44% de los que entraron en la página (910/1.222). Este supuesto no corresponde exactamente al grupo 7 de la clasificación de Robson42 porque en éste se incluye a todas las multíparas con presentación de nalgas, aunque tengan el antecedente de una cesárea. En este grupo, que aunque diferente se asemeja bastante al de nuestra pregunta número 3, el porcentaje de cesáreas según Pante32 fue del 67%.
Las preguntas números 2 y 3 plantean menos problemas al obstetra porque existe una presentación anómala que entraña un riesgo potencial para el feto; algo parecido sucede con la petición de la cesárea en mujeres con el antecedente de una cesárea, pero la problemática de la cesárea anterior será tratada en una futura encuesta.
Implicaciones de la cesárea a petición de la embarazada en los recursos sanitarios
Como sucede con la cesárea en general, da la impresión de que la CPE seguirá aumentando. Esto puede crear problemas sanitarios importantes. En la cesárea la estancia hospitalaria es, cuando menos, el doble que la de un parto vaginal. Si se incrementa el porcentaje de cesáreas aumentarán las necesidades de recursos hospitalarios, lo que puede provocar un desajuste entre las necesidades de camas hospitalarias y de unidades de recuperación postanestesia y las existentes. Además, como con las cesáreas aumenta el número de complicaciones en el puerperio, las estancias hospitalarias se incrementarían aún más.
Los Centers for Medicaid Services47 estiman el costo de la cesárea, en EE.UU., en 14.690 dólares y el del parto vaginal en 12.146 dólares. En este país, en 2004 se calcula que hubo 4,1 millones de nacimientos de los cuales 1,2 millones fueron cesáreas48, lo que representa alrededor de 2.500 millones de dólares. En España no existen datos para hacer este cálculo, pero la diferencia entre el costo del parto vaginal y el parto por cesárea debe ser igual o mayor.
Otro aspecto negativo de la cesárea, más aun en primíparas, es el incremento de cesáreas en el parto siguiente. En la mayoría de los países occidentales la tasa de cesáreas en mujeres con cesárea anterior es de alrededor del 50%; aunque en algunos centros se aplican protocolos que han logrado disminuir este porcentaje, las gestantes con cesárea anterior son embarazadas de riesgo en las que la posibilidad de otro parto con cesárea es muy elevada.
La cesárea a petición de la embarazada sin ningún problema médico es un fenómeno social que plantea problemas en al ámbito sanitario. Los obstetras se enfrentan a una nueva indicación que, aunque para algunos es inaceptable, es cada vez más aceptada, a pesar de admitir que los riesgos de la cesárea son mayores que los del parto vaginal49. La CPE debe considerarse y respetarse atendiendo al principio de autonomía de la embarazada pero el médico tiene la obligación de explicarle de forma exhaustiva las ventajas y los inconvenientes en su caso concreto. Tenemos la obligación de transmitir a la sociedad que la cesárea no es la solución de todos los problemas obstétricos y sociales a los que las mujeres de nuestro tiempo tienen que enfrentarse. La cesárea es una intervención que ha salvado muchas vidas de madres e hijos, pero no debemos de pensar que la obstetricia moderna se reduce solamente a esta intervención. La situación que vivimos con la cesárea, en cierto modo, recuerda a la vivida durante finales del siglo xviii, el siglo xix y la primera mitad del xx, que hizo decir al alemán Roe, en 1789: «Parece que la naturaleza hubiera abandonado su función del parto al fórceps del tocólogo».
Correspondencia:
Dr. P. de la Fuente.
Zeus, 15. Monterrozas. Las Rozas. 28230 Madrid. España.
Correo electrónico: pfuentebitaine@terra.es
Fecha de recepción: 6/2/2007.
Aceptado para su publicación: 13/2/2007.