INTRODUCCION
La evaluación del crecimiento intrauterino es importante para anticiparse a los problemas que el neonato pueda presentar tempranamente y para plantear su pronóstico a largo plazo; además, permite juzgar el resultado del manejo de embarazos de alto riesgo. La forma tradicional de realizar esta evaluación es ubicar al recién nacido (RN) en una curva patrón de crecimiento intrauterino, según el peso y la edad gestacional, lo que permite clasificarlo de acuerdo al criterio de Lubchenco1, como adecuado para la edad gestacional (AEG), pequeño para la edad gestacional (PEG) o grande para la edad gestacional (GEG).
Lubchenco et al1,2, en 1963, fueron los primeros en presentar el crecimiento intrauterino en forma de curvas de peso según la edad gestacional (EG). Posteriormente, otros autores han publicado nuevas curvas obtenidas en condiciones diferentes3-7. La OMS recomienda que la curva patrón que se emplee en cada centro perinatológico sea reciente y representativa de la población que atiende.
En Perú, también se han realizado esfuerzos para estudiar el crecimiento intrauterino. En 1974, el Instituto de Protección Materno Infantil (IMPROMI)8 confeccionó tablas de percentiles de peso desde las 24-44 semanas, pero fueron poco difundidas.
En el Hospital Hipólito Unanue de Tacna (HHUT), como en la mayoría de hospitales peruanos, se utiliza la curva de crecimiento intrauterino (CCIU) de Lubchenco. La importancia de contar con tablas propias de crecimiento intrauterino es, sin duda, el reto más importante con el que nos encontramos los profesionales de la atención maternoinfantil. Por estas razones, es necesario confeccionar CCIU apropiadas para la población donde se aplican, usando una metodología concordante con las recomendaciones internacionales.
El propósito de este estudio fue definir el crecimiento intrauterino normal en una población peruana seleccionada y compararla con la curva de Lubchenco, de amplio uso en Perú y otros países.
SUJETOS Y MÉTODOS
El estudio se realizó con RN vivos, que nacieron entre 1995 y 2000 en el HHUT, situado a 500 m sobre el nivel del mar. La población estudiada fue de raza mestiza y nivel socioeconómico medio a bajo.
Se excluyó a las madres con patología materna que altere el crecimiento intrauterino, con hábitos nocivos (fumadoras, alcohólicas), desnutrición materna, fecha de la última menstruación (FUM) no confiable y embarazo gemelar, así como a RN con malformaciones congénitas mayores y edad gestacional pediátrica discordante con la EG obstétrica.
En el período de estudio nacieron 15.739 niños vivos, y 8.735 de ellos cumplieron los criterios de selección, dando origen a los datos presentados. Se estandarizó la técnica de pesaje y medición de los RN, de acuerdo con las recomendaciones del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP-OPS/OMS)9,10. Los niños fueron pesados y medidos en la primera hora, por enfermeras permanentes del servicio de neonatología y controlados periódicamente por los investigadores. La EG fue calculada en semanas completas desde el primer día de la FUM.
Los datos fueron registrados en la historia clínica perinatal e introducidos en el Sistema Informático Perinatal, seleccionadas y analizadas con los programas Fox-Pro y Excel. Para el análisis estadístico se utilizó la media, la desviación estándar, los percentiles 10, 50 y 90 de peso, talla, perímetro cefálico e índice ponderal. Para la comparación de pesos de Lubchenco en Perú se utilizó la prueba de la t para 2 muestras con un nivel de significación estadística del 5%.
RESULTADOS
La confección de la CCIU se realizó con 8.735 RN vivos seleccionados de ambos sexos; se obtuvieron los percentiles 10, 50 y 90; además, se calcularon los percentiles 2,5 y 5 para clasificar al RN PEG en leve, moderado y grave, según si eran bajos los percentiles 10, 5 y 2,5, respectivamente (tabla 1).
En la figura 1 se representa el crecimiento intrauterino expresado mediante los percentiles ajustados de peso al nacimiento, entre la semana 26 y 43 de EG. Estas curvas fueron alisadas mediante un ajuste polinomial de tercer orden.
Figura 1.Curva de crecimiento intrauterino en recién nacidos peruanos. EG: edad gestacional; FUM: fecha de la última menstruación.
La semana 40 de gestación es la más representativa, y corresponde al 36,7% de RN; presentó un promedio de peso de 3.514 ± 403 g, y sus percentiles 10, 50 y 90 fueron 2.983, 3.503 y 4.062 g, respectivamente.
En la figura 2 se muestran los percentiles de talla, perímetro cefálico e índice ponderal, y fue elaborada con los datos que se detallan en la tabla 2. La talla promedio de nacimiento fue de 51 ± 1,7 cm y el perímetro cefálico de 348 ± 14 mm a las 40 semanas de gestación.
Figura 2.Curvas de crecimiento intrauterino según la talla, el perímetro cefálico y el índice ponderal del recién nacido peruano. EG: edad gestacional; FUM: fecha de la última menstruación.
En la figura 3 se muestran los percentiles 10 y 90 de peso y sus similares en la curva de Lubchenco. Se aprecia una significativa diferencia gráfica en estos percentiles, y todos los valores obtenidos en este estudio fueron mayores que los datos publicados por Lubchenco. Estas diferencias también se observan al comparar los valores de talla y perímetro cefálico.
Figura 3.Curva de crecimiento intrauterino del recién nacido (Perú-Lubchenco). EG: edad gestacional; FUM: fecha de la última menstruación.
En la tabla 3 se establece una comparación entre los promedios de peso de nacimiento de Lubchenco y la población peruana, con diferencias significativas entre las 37 y 42 semanas de gestación (p < 0,001).
DISCUSION
La OMS recomienda el uso de CCIU propias en todo centro perinatológico, para evaluar correctamente el crecimiento intrauterino de los RN, como producto de embarazos de alto riesgo. En Perú, actualmente se utiliza la curva de Lubchenco, que fue obtenida en 1963 en Denver Colorado, a 1.600 m de altura sobre el nivel del mar.
De los resultados de este estudio se concluye que nuestra curva es significativamente diferente a la de Lubchenco, lo que queda demostrado por la apreciable diferencia gráfica al superponer las 2 curvas y porque los promedios de peso al nacimiento desde la semana 37 hasta la 42 son significativamente distintos (p < 0,001).
Hay un grupo significativo de RN cuyo peso, según la edad gestacional, desciende por debajo del percentil 10 de Lubchenco y es francamente inferior al percentil 10 de esta curva. La desnutrición intrauterina de estos niños no fue determinada según la curva de Lubchenco. Las razones de estas diferencias respecto a las de Lubchenco son muchas: su antiguedad, niños de etnia distinta, mayor altura sobre el nivel del mar, no hubo exclusión de embarazos patológicos y la precisión de FUM fue menos exigente.
Al comparar los percentiles de peso con las de Lubchenco, afirmamos que los límites del percentil 10 y 90 no coinciden; por ejemplo, en la semana 40, hallamos valores de 2.983 y 4.062 g, y con las CCIU de Lubchenco de 2.560 y 3.700 g, respectivamente, lo que demuestra que las nuestras fueron mayores.
Al comparar las curvas de talla y perímetro cefálico, hallamos que los percentiles no coinciden. Estos hallazgos confirman la necesidad de contar con una familia de curvas para valorar el crecimiento intrauterino según el peso, la talla, el perímetro cefálico y el índice ponderal propios.
En cuanto a los pesos de nacimiento según EG, los valores aquí presentados son similares a los obtenidos por Usher6 en el Hospital Reyna Victoria (Montreal, Canadá), Thomson5 en la ciudad de Aberdeen (Estados Unidos), Williams7 en el Hospital Universitario de San Francisco California (Estados Unidos), Juez11 en el Hospital de la Universidad Católica de Santiago Chile, Fescina9 en poblaciones de Montevideo (Uruguay), San Pablo (Brasil), Buenos Aires y Neuquen (Argentina), Babson12 en Portland (Estados Unidos) y Morales13 en Hospitales públicos de Paraguay.
Los pesos al nacimiento obtenidos en este estudio fueron mayores que los que indican los datos peruanos previos de IMPROMI8 en la ciudad de Lima en 1974, Guayasamín4 en el Hospital de Clínicas Montevideo (Uruguay), Cascante14 en Costa Rica en un Hospital del Seguro Social en la ciudad de San José, Brenner3 en el Hospital Universitario de Cleveland Ohio (Estados Unidos), Sabogal15 en el Instituto Materno Infantil de Bogotá y Vicedo16 en el Hospital Universitario de Girona (España). Esto se debe a múltiples factores, como el diferente nivel socioeconómico de la población estudiada. Estamos de acuerdo con ellos en la importancia de disponer de una curva modelo propia y actualizada en el tiempo11,17,18.
Es interesante observar que la contemporaneidad y la selección de embarazos normales resultaron en curvas de crecimiento intrauterino similares en poblaciones diferentes: Aberdeen, San Francisco y Portland (Estados Unidos), Montreal (Canadá), Santiago (Chile), Montevideo (Uruguay), Sao Paulo (Brasil), Buenos Aires y Neuquén (Argentina).
Cabe señalar que las estrictas condiciones de selección redujeron el número de casos a la mitad en el período sometido a estudio. Esta reducción afectó especialmente a los RN menores de 36 semanas de EG, lo que confirma la dificultad de obtener un número suficiente de RN prematuros, exentos de factores conocidos de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Sin embargo, la mayoría de casos de RCIU se producen en fetos con una EG mayor de 35 semanas, lo cual hace útil esta curva.
Del análisis de los resultados de este estudio se desprende que en nuestro país existe un subdiagnóstico de RCIU, derivado del uso de la curva de Lubchenco. Somos conscientes de haber estudiado un sector seleccionado de la población peruana, con una estricta metodología, obtenida a partir de una población bien nutrida y sana, que puede considerarse como un objetivo de los Programas de Salud. La tabla y curva de crecimiento intrauterino aquí presentadas son, por las razones expuestas, altamente confiables y convenientes para su uso dentro de nuestra región.
Creemos necesario realizar un estudio nacional para obtener un patrón más adecuado que las curvas de Lubchenco que pueda aplicarse en la población peruana, lo cual ayudará a un mejor diagnóstico del retardo de crecimiento intrauterino en nuestro país.
Correspondencia:
Dr. M. Ticona Rendón.
Avda. Bolognesi, 611. Oficina 203. Tacna. Perú.
Correo electrónico: manuelticonar@yahoo.es; mticona@viabcp.com.pe
Fecha de recepción: 23/5/05.
Aceptado para su publicación: 1/12/05.