La dehiscencia de cúpula vaginal tras histerectomía total con evisceración de intestino delgado a través de la misma es una complicación rara y, aún más si cabe, en las mujeres premenopáusicas. El manejo adecuado incluye diagnóstico precoz y tratamiento quirúrgico y la combinación de abordaje abdominal y vaginal puede facilitar la reparación.
Presentamos el caso de una paciente premenopáusica con prolapso de intestino delgado a través de dehiscencia de cúpula vaginal 7 meses después de histerectomía total.
Vaginal vault dehiscence after total hysterectomy with small bowel prolapse through the vagina is a rare complication, especially in premenopausal women. Appropriate management includes early diagnosis and surgical treatment. The combination of an abdominal and vaginal approach may facilitate repair.
We present the case of a premenopausal woman with prolapse of the small bowel through vaginal cuff dehiscence 7 months after total laparoscopic hysterectomy.
La dehiscencia de cúpula vaginal tras histerectomía es una complicación rara1–4 y puede acompañarse de evisceración de órganos pélvicos, lo que constituye una urgencia quirúrgica1,5–9.
Aunque se presenta con más frecuencia en mujeres posmenopáusicas, se han descrito casos en mujeres en edad fértil8,10,11. Se presenta clínicamente con dolor pélvico y sangrado vaginal1,2,6,8,10 y, en caso de evisceración, el órgano más frecuentemente afectado es el intestino delgado6,8,10–12. La combinación de abordaje vaginal y abdominal puede facilitar su reparación5,6,8–12.
Descripción del casoPaciente de 49 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor abdominal de 48 h de evolución tras relación sexual.
Como antecedentes quirúrgicos destacan conización por L-SIL en 2008 e histerectomía total más doble anexectomía por vía laparoscópica en julio de 2010 por L-SIL persistente. Entre sus antecedentes ginecológicos destacan 2 partos eutócicos, menstruaciones regulares y preservativo como método anticonceptivo.
El postoperatorio de la histerectomía había cursado con normalidad, siendo dada de alta al tercer día y esta era la segunda relación sexual mantenida tras la intervención.
A la exploración física, el abdomen era blando, depresible y sin signos de irritación peritoneal. A la exploración ginecológica se objetiva dehiscencia de la cúpula vaginal de aproximadamente 2 cm a través de la cual se observa un asa de intestino delgado. La porción eviscerada (aproximadamamente 3cm) se encontraba algo eritematosa pero impresionaba ser viable.
La analítica y la radiografía abdominal no presentaron alteraciones.
La paciente es ingresada en nuestro servicio para la realización de una reparación urgente. Tras la reducción de la evisceración bajo anestesia general (fig. 1) se palpa por vía vaginal una adherencia del asa eviscerada a ángulo izquierdo de cúpula vaginal y, al no poder garantizar la ausencia de lesión intestinal, se decide la realización de una laparoscopia diagnóstica, comprobando la integridad intestinal y la presencia de adherencias a nivel del ángulo izquierdo de la cúpula vaginal, que son liberadas sin incidencias por vía laparoscópica (fig. 2).
Posteriormente se procede, por vía vaginal, a la sutura del defecto de la cúpula mediante puntos sueltos de vycril del 0 (figs. 3 y 4).
El postoperatorio cursó sin incidencias y la paciente fue dada de alta al tercer día postoperatorio, con cobertura antibiótica de amplio espectro durante 7 días.
Un año después de la reparación quirúrgica, la paciente se encuentra asintomática.
DiscusiónLa evisceración vaginal tras histerectomía es una complicación rara2,3,5–7,9–12 descrita por primera vez en la literatura en 1864 por Hyernaux1,12. Puede ocurrir desde semanas a años después de la intervención quirúrgica1,11 y es más frecuente en mujeres posmenopáusicas8,10,11.
La etiología exacta de esta complicación quirúrgica no está clara pero existen diversos factores que contribuyen a la debilidad de la cúpula vaginal, siendo la cirugía vaginal anterior, el estatus menopáusico y la presencia de enterocele la tríada común6. Se incluyen también la lesión térmica por electrocoagulación, infección o hematoma postoperatorio, reanudación de la actividad sexual antes de la cicatrización completa, radioterapia previa, corticoterapia crónica, aumento de presión intraabdominal por tos crónica o maniobra de Valsalva, hipoestrogenismo, atrofia, traumatismo y diabetes mellitus1,7,10–12.
En nuestro servicio, aproximadamente el 70% de las histerectomías se realizan vía laparoscópica. En esta intervención se utiliza movilizador Rumi con colpotomizador de Koh y se realiza la colpotomía con energía monopolar a 45W. Una vez extraído el útero íntegro vía vaginal, se procede a sutura vía laparoscópica de la cúpula vaginal para lo que se emplea vicryl del uno en puntos sueltos y, posteriormente, se realiza fijación de ligamentos uterosacros a la colpotomía.
En mujeres premenopáusicas se ha propuesto como factor precipitante más importante el intervalo de tiempo transcurrido hasta la reanudación de la actividad sexual, en posmenopáusicas se asocia con incremento de la presión intraabdominal2,6,8.
En contraste con la literatura previa, los últimos artículos publicados sugieren que el riesgo de dehiscencia de cúpula vaginal para procedimientos cerrados es casi 9 veces mayor que para cirugía abierta2,3. Agdi et al.1, combinando los casos publicados y los suyos propios, concluyen que el 51,9% de las dehiscencias de cúpula vaginal ocurren tras histerectomía laparoscópica, mientras que el 33,3 y el 14,8% ocurren tras histerectomía abdominal y vaginal, respectivamente. Hur et al.13 publican una incidencia acumulada del 4,93% para histerectomía laparoscópica, 0,29% para histerectomía vaginal y 0,12% para histerectomía abdominal.
Se cree que el mayor número de casos existentes en cirugía laparoscópica se debe al uso de la electricidad para hemostasia y corte en la colpotomía, ya que produce mayor necrosis y alteración de la vascularización que el corte con tijera utilizado en la histerectomía vaginal o abdominal convencional2,3,7,9,13. Además, hay que considerar que la posibilidad de debilitamiento de la sutura con el empleo de bajanudos, la falta de integridad del propio nudo y la cantidad mínima de tejido en el que se apoya la sutura también aumentan el riesgo de dehiscencia2. Otro factor a tener en cuenta sería la mayor rapidez de recuperación y el menor dolor de las pacientes intervenidas por laparoscopia lo que las lleva a reanudar la actividad sexual más precozmente, incrementando así el riesgo de dehiscencia1,2.
Los síntomas más comunes son el sangrado genital, el dolor pélvico o abdominal1,2,6,8,10 y, en caso de evisceración, la sensación de masa en la vagina2,6,8,10. El órgano más frecuentemente prolapsado es el íleon6,8,10–12 pero se han descrito prolapsos de omento, sigma, apéndice o trompa de Falopio en caso de histerectomías simples10–12.
La reparación del defecto puede hacerse por vía vaginal, abdominal, laparoscópica o combinando varias técnicas1,5–12, dependiendo de las características de la paciente, la viabilidad del intestino y la experiencia del cirujano en laparoscopia6 y ha de ser lo más inmediata posible6,10,12, pudiendo retrasarse en caso de infección hasta que esté tratada10. Antes de reparar el defecto, debería inspeccionarse el intestino para comprobar su viabilidad6,10, lavar la cavidad peritoneal y, por último, proceder al cierre de la vagina5,12. La laparoscopia o la combinación de abordaje laparoscópico y vaginal minimizan la morbilidad inherente a la laparotomía y permiten la inspección del intestino y el lavado peritoneal5,9 e incluso reparar la dehiscencia6. Algunos autores proponen la reparación con colgajos de epiplón en pacientes con mala cicatrización secundaria a mala calidad tisular5,12. Si se hace necesaria la resección intestinal por daño en el mismo, también podría realizarse por vía laparoscópica6.
La literatura consultada propone el cierre del defecto con puntos sueltos de material monofilamento absorbible tras reavivar bordes para facilitar la cicatrización2,3,7,9,12. Las publicaciones más recientes recomiendan el uso de sutura de púas bidireccional2,4. Se puede dejar un drenaje para minimizar la formación de abscesos12.
La profilaxis antibiótica debe iniciarse siempre1,10–12, ya que la contaminación de las asas intestinales con la flora vaginal podría causar peritonitis10.
En conclusión, la dehiscencia de cúpula vaginal es una complicación rara que ocurre con más frecuencia tras histerectomía laparoscópica y se atribuye entre otros factores al uso de electrocoagulación. Es precisamente esta técnica, en combinación con la vía vaginal, la que puede utilizarse para su resolución. El uso de tijera fría, junto con el uso de suturas discontinuas de material absorbible, aproximando una cantidad lo suficientemente amplia de tejido en el cierre de la cúpula vaginal tras colpotomía, puede ayudar a evitar este tipo de complicaciones.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.