Se define al sangrado menstrual excesivo (SMA) en la adolescencia como:
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Menstruación frecuente (periodos de menos de 20 días).
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Prolongada (más de 8 días de regla).
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Fuerte (pérdida mensual menstrual superior a 80ml o bien más de 6 apósitos saturados al día).
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Asociaciones de las anteriores1-4.
Asimismo, una pérdida que requiera cambiarse en un espacio de tiempo menor a una hora a lo largo de 24 h ha de ser evaluada.
Etiología del sangrado menstrual excesivo en la adolescenteFuncionalesEn un 80% los SMA en las adolescentes son funcionales y su principal causa es la anovulación. La causa más frecuente de SMA es la anovulación secundaria a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.
El SMA con ciclos irregulares es relativamente frecuente: entre el 55 y el 82% de los ciclos son anovulatorios en las adolescentes que se encuentran en los 2 primeros años posmenarquia y aproximadamente un 10-20% de los ciclos lo siguen siendo hasta 5 años después de la menarquia5,6.
OrgánicasEntre un 10-20% de los SMA tienen causa orgánica y la mayoría son secundarios a alteraciones de la hemostasia. Normalmente, se trata de alteraciones en los factores de coagulación, siendo los más frecuentes la enfermedad de von Willebrand y las alteraciones plaquetarias. Ni la cantidad del sangrado ni su precocidad pueden ser predictivos de una alteración en la hemostasia7.
Las otras causas orgánicas son raras. El diagnóstico diferencial se ha de realizar entre patologías del embarazo, patologías endocrinas, infecciosas, patología del tracto genital, fármacos, traumatismos y otros (tabla 1).
Posibles causas orgánicas del SMA
| Embarazo |
| Implantación |
| Embarazo ectópico |
| Aborto provocado o espontáneo |
| Restos abortivos |
| Placenta ácreta |
| Hematológicas |
| Trombocitopenia |
| Enfermedad de von Willebrand |
| Déficit de factores de la coagulación |
| Coagulopatías |
| Alteraciones plaquetarias |
| Endocrinopatías |
| Hipotiroidismo |
| Hipertiroidismo |
| Síndrome de ovario poliquístico |
| Hiperprolactinemia |
| Alteraciones adrenales |
| Fallo ovárico |
| Infecciones |
| Cervicitis (Chlamydia) |
| Enfermedad inflamatoria pélvica |
| Patología del tracto genital |
| Pólipo |
| Mioma |
| Fibroma |
| Patología cervical |
| Endometriosis |
| Fármacos |
| Anticonceptivos hormonales |
| Antipsicóticos |
| Inhibidores plaquetarios |
| Anticoagulantes |
| Traumatismo |
| Agresión sexual |
| Laceración |
| Cuerpo extraño |
| Relacionado con legrado obstétrico u otras intervenciones quirúrgicas |
| Otras |
| Estrés |
| Ejercicio excesivo |
| Trastornos de la alimentación |
| Dispositivo intrauterino |
Tomado de Emans8.
Es la principal herramienta para una adecuada evaluación diagnóstica. Debe realizarse de forma sistemática, teniendo especial sensibilidad por las características de la adolescente, garantizándole la confidencialidad (véase el protocolo sobre la entrevista clínica y exploración en la adolescente) recabando información de:
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Enfermedades sistémicas: coagulopatías, hepatopatías, enfermedades renales, tiroideas y demás patología sistémica.
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Antecedentes quirúrgicos.
- •
Anemia.
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Historia de abortos o legrados.
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Tratamientos habituales: anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, hormonas, psicofármacos, quimioterapia, etc.)9.
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Antecedentes de quimioterapia.
Tipo de alteración menstrual, comienzo, duración, ocasional o repetitiva, repercusiones hemodinámicas, personales y en la calidad de vida; algún factor desencadenante; otros síntomas, como fiebre, dolor, dismenorrea, dispareunia, alteraciones digestivas o urinarias, pérdida de peso, etc.
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Edad de la menarquia (a mayor edad, mayor persistencia de ciclos anovulatorios)5.
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Duración de los ciclos anotados en un calendario menstrual. Se recomienda a las adolescentes que anoten en un calendario menstrual los datos de sus menstruaciones (fig. 1). Se trata de una herramienta muy sencilla que nos permite de una manera mucho más fácil objetivar la pérdida sanguínea.
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Número de ciclos «regulares» anteriores.
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Número de tampones o compresas utilizadas en 24 h y durante cuántos días. (Más de 6 compresas o 6 tampones empapados de categoría normal en un día durante 3 o más días se consideran ≥ 80ml de pérdida sanguínea)11.
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Historia de coágulos o manchado de la ropa (asociado a trastornos de coagulación).
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Características de la primera menstruación (un sangrado menstrual excesivo en las primeras menstruaciones puede ser un indicador de un trastorno de coagulación y más exactamente de la enfermedad de von Willebrand).
Riesgo de infecciones de trasmisión sexual (ITS) y embarazo:
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Edad de la primera relación sexual y número de pajeras sexuales.
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Fecha de la última relación sexual y uso o no de método anticonceptivo.
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Historia de ITS en la familia y pareja(s).
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Abuso sexual (asociado a trauma).
Algunas alteraciones menstruales pueden asociarse a trastornos de alimentación y/o práctica de ejercicio intenso:
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Dieta.
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Ejercicio.
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Drogas.
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Estrés psicosocial.
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Familiares con alteraciones menstruales, histerectomías posparto por sangrados (asociado a enfermedad de von Willebrand).
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Familiares con trastornos de coagulación (p. ej., sangrado importante tras extracción dental o tras intervenciones quirúrgicas).
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Enfermedades autoinmunes.
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Enfermedades endocrinológicas (p. ej., patología tiroidea).
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Cáncer.
Es indispensable realizar una cuidadosa exploración clínica general y de los genitales, siempre focalizando en los signos vitales y sobre todo los signos de anemia. Si la adolescente no ha tenido relaciones sexuales, no es necesario realizar exploración vaginal, ni colocar el espéculo12. Una exploración sistemática debe comprender10:
Signos vitalesPresión arterial, pulso, temperatura, peso y talla.
Inspección generalGrado de palidez cutáneo-mucosa, existencia de petequias, equimosis o hematomas, nivel de consciencia.
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Cabeza, ojos, orejas, nariz: palidez de la conjuntiva, epistaxis.
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Cuello: adenopatías, tiromegalia.
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Mamas: galactorrea.
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Corazón: soplo cardíaco.
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Abdomen: hepatoesplenomegalia, dolor abdominal.
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Piel: existencia de petequias, hematomas, equimosis, hirsutismo, acné, acantosis nigricans, estrías.
- •
Neurológico: alteraciones visuales.
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Inspección externa: valorar la vulva para descartar lesiones traumáticas, cuerpos extraños, atrofia.
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Inspección interna: valoración de vagina y cérvix. Especuloscopia. Se realiza un tacto vaginal combinado cuidadoso si las pacientes han tenido relaciones sexuales (valoración del útero: tamaño, forma, movilidad y tumoraciones del mismo; masas anexiales; fondo de saco de Douglas; dolor a la exploración).
- •
Puede omitirse en vírgenes o en situaciones muy puntuales. Si es necesario, algunas adolescentes pueden tolerar un examen vaginal unidigital12,13.
Una hemoglobina (Hb) < 12g/dl traduce de manera objetiva la posibilidad de un SMA. Permite valorar el grado de repercusión hemodinámica y la conducta terapéutica a seguir, en función de los niveles de Hb.
Test de gestaciónSi hay sospecha o posibilidad de gestación.
Valoración de la hemostasiaEn casos concretos, solicitando hemograma completo y plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina. El trastorno hemorrágico más frecuente en la adolescencia es la púrpura trombocitopénica, aunque el SMA también puede ser la primera manifestación de la enfermedad de von Willebrand14.
Función hepática y renalÚnicamente cuando tras la anamnesis y la exploración hay datos de su posible afectación (antecedentes de hepatopatía o nefropatía, alcoholismo, ictericia, ascitis, nevus arácneos, etc.).
Estudio tiroideoNo es necesario realizarlo de forma sistemática.
Exploraciones complementariasEcografía vaginalSi es posible o si no, por vía transabdominal. Está indicada inicialmente para evaluar la cavidad uterina, cuando no hay respuesta al tratamiento, ante la aparición de una recidiva o cuando la paciente es derivada al ginecólogo.
La biopsia de endometrio y la histeroscopia no son adecuadas para la evaluación diagnóstica del SMA de la adolescente (tabla 2)14.
Actuación ante una paciente con SMA
| Estudio inicial |
| Test de gestación en orina y/o sangre (si la paciente es sexualmente activa) |
| Hemograma completo (incluyendo plaquetas) |
| Ecografía pélvica |
| Si existe sangrado severo o se sospecha algún trastorno de coagulación14 |
| Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina |
| Tiempo sangrado y agregación plaquetaria |
| Estudio de enfermedad de von Willebrand (previo al tratamiento hormonal) |
| Estudio de actividad y niveles de factores de coagulación (dependiendo de los antecedentes) |
| Si se sospecha patología endocrina |
| TSH |
| PRL (> 100 ng/ml sugiere adenoma de hipófisis) |
| Testosterona total y libre (ante la sospecha de un síndrome de ovarios poliquísticos) |
| SDHEA (para el diagnóstico diferencial de tumores adrenales) |
| FSH y LH |
| Si se sospecha patología infecciosa |
| Cultivo vaginal |
| Estudio PCR de gonorrea y Chlamydia |
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Establecer o mantener la estabilidad hemodinámica.
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Corregir la anemia aguda o crónica.
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Recuperar un patrón menstrual normal.
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Prevención de recurrencias.
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Prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación15.
No se dispone de estudios de buena calidad sobre los diferentes tratamientos que se van a señalar, pero aparecen en numerosas referencias en tratados, libros y artículos de revisión.
Tratamiento médico no hormonalEl tratamiento médico no hormonal está indicado en el SMA en adolescentes sin patología orgánica objetivable y con ciclos ovulatorios16.
Las 2 principales líneas de tratamiento médico no hormonal para el SMA asociado a ciclos ovulatorios, cuya efectividad ha sido demostrada en ensayos aleatorizados1,15,16, son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los antifibrinolíticos.
Son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa y, por consiguiente, de la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas. Reducen la pérdida sanguínea menstrual entre el 20-35%15,17-19 en mujeres con ciclos ovulatorios, con una importante mejora de la dismenorrea20,21.
Actualmente, algunos estudios han demostrado que los AINE son capaces de disminuir el sangrado frente placebo (600-1200mg/día)22. Los AINE no son tan efectivos como lo son el ácido tranexámico o el DIU de levonorgestrel22,23.
Los AINE son más efectivos que el placebo, muestran una tendencia a mayor eficacia, aunque no significativa, comparado con el uso de progesterona por vía oral en fase lútea o etamsilato. El SMA se puede reducir en aproximadamente un 20-35%. Tienen como acción positiva, a la hora de la aceptabilidad por parte de las pacientes, un claro efecto beneficioso sobre la dismenorrea.
Los antifibrinolíticos actúan interrumpiendo la cascada de la coagulación. Disminuyen el sangrado entre un 40-50% en las pacientes con SMA y pueden administrarse conjuntamente con tratamiento anticonceptivo24.
Los antifibrinolíticos reducen la incidencia de sangrado en jóvenes con enfermedad de von Willebrand porque contribuyen a evitar la disolución del coágulo25.
Ácido tranexámico (Amchafibrin 500®): 1g/6 h (4g diarios) por vía oral, durante 3-5 días, pudiendo llegar hasta 22 g de dosis total.
Los antifibrinolíticos (ácido tranexámico) se muestran más efectivos que los AINE en el tratamiento del SMA. Reducen la pérdida sanguínea menstrual alrededor del 50%. En los estudios disponibles en la actualidad, este tratamiento no se asocia a un incremento de los efectos colaterales comparados con placebo, AINE, progestágenos orales en fase lútea o etamsilato. No hay datos disponibles del tipo ensayos aleatorizados controlados que recojan la frecuencia de eventos tromboembólicos con el uso de agentes antifibrinolíticos en el SMA.
El tratamiento hormonal estaría indicado tanto para el control del episodio agudo como para el restablecimiento del control del sangrado. Las opciones de tratamiento hormonal son los anticonceptivos orales combinados (AOC) y los gestágenos.
Anticonceptivos orales combinadosUno de los efectos asociados a los AOC es la reducción de la cantidad de sangre menstrual34. Se ha observado una reducción del 43% en el sangrado menstrual de mujeres con SMA tras el tratamiento con AOC en un estudio comparativo con 2 inhibidores de la síntesis de prostaglandinas35, único estudio realizado de manera prospectiva y aleatorizada. Otros estudios han mostrado que los AOC reducen la pérdida de sangre menstrual, aumentan las concentraciones de Hb y reducen la anemia por deficiencia de hierro.
Las adolescentes con SMA se beneficiarán de tratamientos prolongados con AOC. Una revisión de 6 estudios aleatorizados y controlados comparando ciclos continuos o cíclicos con anticonceptivos orales concluyeron que había la misma eficacia y adherencia al tratamiento en ambas terapias. Sin embargo, se apreciaba menor sangrado en las pacientes que realizaron ciclos continuos. Actualmente, no existen datos para recomendar un tipo de tratamiento u otro23,24,36.
Recientemente, se ha ampliado la indicación de un preparado anticonceptivo con valerato de estradiol y dienogest para el tratamiento del SMA en mujeres mayores de 18 años sin ninguna patología orgánica y que parece que podría valorarse también en el tratamiento de adolescentes37.
Actualmente, no existen estudios realizados con otro tipo de anticonceptivo hormonal no diario, como puede ser el anillo vaginal o el parche38.
GestágenosGestágenos oralesCuando los estrógenos están contraindicados, pueden utilizarse gestágenos a altas dosis para inhibir el episodio de sangrado agudo. Se han utilizado como tratamiento del SMA aunque hay poca evidencia para apoyar una reducción significativa de la pérdida de sangre menstrual26. También pueden estar indicados los gestágenos cíclicos para garantizar un ritmo controlado de deprivación.
Aun así, no existe consenso en el régimen, la dosis y el tipo de gestágeno en la última revisión de la Cochrane27 para decidir cuál es el tratamiento más efectivo. Se precisan más estudios para consensuar cuál es el papel de este tratamiento hormonal para el manejo de esta patología tan común.
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Noretisterona: las dosis habitualmente empleadas (5-10mg durante 6-10 días, en la fase lútea de un ciclo regular) suelen ser ineficaces para el tratamiento del SMA28. Aumentando la dosis y la duración, el tratamiento puede resultar eficaz (5mg de noretisterona 3 veces al día desde el 5.° hasta el 26.° día del ciclo, durante 3 ciclos consecutivos).
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Progesterona natural micronizada: vía vaginal (100mg/día)14 o vía oral (200mg/día, del 14.° al 26.° día del ciclo)29.
Los efectos secundarios posibles son: hinchazón, edema, cefalea, depresión, reducción de la libido o efectos androgénicos (dependiendo del tipo de gestágeno), como acné o hirsutismo30.
Sistema de liberación intrauterino de levonorgestrelEl sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) proporciona, además de tratamiento del SMA, una anticoncepción eficaz y una disminución de la dismenorrea. Se debe asesorar adecuadamente acerca de la anticoncepción intrauterina33 y valorar las posibles dificultades para la inserción en adolescentes nulíparas12.
En algunos estudios, el SIU-LNG se considera uno de los métodos más efectivos y seguros para esta población24. En un amplio estudio publicado por Peterson en 2009, el 17% de las adolescentes eran portadoras de SIU-LNG, siguiendo con el dispositivo el 85% un año después31.
El SIU-LNG también es efectivo en aquellas adolescentes con coagulopatías refractarias a otros tratamientos32,33.
Gestágenos de depósito- –
Acetato de medroxiprogesterona (Depo-Progevera 150®). Puede producir manchado irregular, impredecible y sangrado en los primeros meses de uso, incluso SMA en 1-2% de las mujeres. No obstante, con su administración repetida, se produce normalmente amenorrea y aumentan los niveles de Hb. Al año de empleo, el 45-50% de las mujeres presentan amenorrea. Puede resultar adecuado para las adolescentes que acepten un 15-20% de sangrado irregular12.
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Implante de etonorgestrel (Implanon®). Produce supresión de la ovulación y una elevada eficacia anticonceptiva. Son frecuentes los trastornos del sangrado y sangrados irregulares, aunque la frecuencia de estos trastornos disminuye considerablemente después del primer año de uso (tabla 3).
Tabla 3.Actuación dependiendo de las tasas de hemoglobina y la repercusión hemodinámica
Hb >12 g/dl Observación: asesoramiento, medidas higiénico-dietéticas, calendario menstrual Tratamiento médico ambulatorio: ferroterapia, antifibrinolíticos y AINE Control en 3 meses (o antes, si aumentan los sangrados) Hb 10-12 g/dl Observación: asesoramiento, medidas higiénico-dietéticas, calendario menstrual Ferroterapia 6 meses AINE Gestágenos AOC (30-35μg de EE): 1 comprimido/12 h durante 5 días, hasta que el sangrado finalice AOC diario durante 3-6 meses Hb 8-10 g/dl (hemodinámicamente estable) Mismo manejo que el anterior si la familia colabora Si aumenta el sangrado: AOC 1 comprimido 3/4 veces al día hasta la finalización del sangrado; seguidamente disminuir a 1 comprimido/12 h y luego 1 comprimido/día (añadir un comprimido antiemético previo a la ingesta de los AOC) Seguimiento y AOC durante 6 meses Hb <7 g/dl Hospitalización Valorar transfusión de concentrados de hematíes AOC: 50μg EE /6 h hasta la finalización del sangrado Ir disminuyendo la dosis hasta 1 comprimido/día en 7 días (p. ej, durante 2 días: 1 comprimido/6 h; durante 2 días: 1 comprimido/8 h; durante 2 días: 1 comprimido/12 h) Antieméticos Si persiste el sangrado: dilatación y legrado o histeroscopia
Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.