La histeroscopia quirúrgica es un procedimiento mínimamente invasivo, aunque no exento de complicaciones potencialmente peligrosas. El medio de distensión más usado es la glicina porque es de baja viscosidad, bajo coste y transparencia, tiene compatibilidad con la electrocirugía. Sin embargo, el exceso de absorción de esta solución conlleva una serie de efectos adversos que van desde alteraciones hidroelectrolíticas leves hasta la hiponatremia severa, edema agudo de pulmón (EAP), coma, colapso cardiovascular y defunción. Presentamos un caso de EAP secundario a un exceso de absorción de glicina durante la realización de una miomectomía histeroscópica.
Surgical hysteroscopy is a minimally invasive procedure that may result in potentially serious complications. The solution most commonly used for distension is glycine because of its low viscosity, low cost, transparency and compatibility with electrosurgery. However, excessive absorption of this fluid has adverse effects, ranging from mild fluid and electrolyte alterations to severe hyponatremia, acute pulmonary edema, coma, cardiovascular collapse and death. We report a case of acute pulmonary edema due to excessive absorption of glycine during hysteroscopic myomectomy.
La histeroscopia diagnóstica y terapéutica requiere la inserción de un histeroscopio dentro de la cavidad uterina y la introducción de un medio de distensión para la visualización de ésta. Los procedimientos histeroscópicos diagnósticos tienen una tasa de complicaciones muy baja; las complicaciones durante la cirugía histeroscópica son más frecuentes, aunque también raras (tabla 1). Aproximadamente el 50% se relaciona con la entrada en la cavidad y el otro 50% se relaciona con la experiencia del cirujano y el tipo de procedimiento1. Entre los procedimientos histeroscópicos, la miomectomía y la resección de septos uterinos tienen una tasa de complicaciones significativamente más alta, especialmente la excesiva absorción de fluidos. Un manejo meticuloso de los fluidos puede limitar el número de complicaciones serias de estas intervenciones de mayor riesgo2.
Complicaciones específicas de la histeroscopia quirúrgica*
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Paciente de 57 años, que ingresó para miomectomía histeroscópica por historia de menorragia secundaria a mioma submucoso.
El estudio preanestésico fue normal. Se sometió a la paciente a una histeroscopia quirúrgica con raquianestesia intradural para resección del mioma submucoso; se usó glicina al 1,5% como medio de distensión. A los 10min del inicio de la intervención, la paciente comenzó a presentar malestar general, cefalea y visión borrosa. Se objetivó un descenso de la saturación arterial de O2 al 94%, y se mantenían la frecuencia cardíaca y la presión arterial en límites normales. Ante la sospecha de síndrome de absorción de glicina, se suspendió la intervención y se administró en el quirófano oxígeno al 100% y furosemida por vía intravenosa, con buena respuesta diurética. Se trasladó a la paciente a reanimación, donde las pruebas adicionales objetivaron hiponatremia intensa (Na: 111 mEql/l) y un infiltrado alveolar bilateral en la radiografía de tórax sugestiva de edema agudo de pulmón (EAP), por lo que se la trasladó a la unidad de vigilancia intensiva (UVI). Durante su estancia en la UVI se forzó la diuresis con furosemida y se procedió a corregir de forma lenta la hiponatremia. La evolución fue favorable, por lo que se le dio el alta de la UVI a las 24h y se la trasladó a planta, donde persistía con una cefalea intensa inespecífica que finalmente remitió; se le dio el alta a las 48h.
DISCUSIÓNLos procedimientos mínimamente invasivos, como la histeroscopia, tienen muchos beneficios comparados con los procedimientos tradicionales, incluidos bajo coste, menor estancia hospitalaria y recuperación postoperatoria más rápida1. Ciertos procedimientos quirúrgicos histeroscópicos, como la miomectomía y la ablación endometrial, son buenas alternativas a la histerectomía. La efectividad a largo plazo del tratamiento histeroscópico de la menorragia alcanza el 60-90%3,4. Aunque la histeroscopia es una importante herramienta de diagnóstico en ginecología, un pequeño porcentaje (0,13%) presenta efectos adversos indeseables y, en ocasiones, la defunción5-7.
La distensión de la cavidad uterina necesaria para una adecuada visión histeroscópica requiere presiones de 80–100mmHg8. Cuando la presión intrauterina excede la presión arterial media, aumenta el riesgo de absorción de la solución hipotónica9,10Las propiedades que hacen de la glicina un medio de distensión idóneo para la histeroscopia son las mismas que pueden provocar una excesiva absorción sistémica del medio, resultando en hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipoosmolaridad8.
La hipervolemia resultante de la absorción excesiva produce un aumento de las presiones intravasculares y del gasto cardíaco; además, la disminución de la presión oncótica favorece el movimiento de líquido desde el espacio intravascular hacia el intersticio, lo que conlleva el desplazamiento de electrolitos como sodio y calcio, y predispone a la formación de edema pulmonar y la aparición de fallo cardíaco. Como regla general, por cada litro de líquido hipotónico absorbido la concentración de sodio sérico disminuirá 10mEq/l2,11. Se han podido correlacionar concentraciones séricas de sodio con algunas manifestaciones clínicas (tabla 2). La secreción adicional de hormona antidiurética, debido al estrés de la cirugía, reduce la eliminación del exceso de líquido, empeorando la situación.
Efectos tóxicos de la hiponatremia
| Valores de Na | Toxicidad cardiovascular | Toxicidad en el sistema nervioso central |
| 120-115mEq/l | Hipotensión | Inquietud |
| Contractilidad | Confusión | |
| 115-100mEq/l | Bradicardia | Estupor |
| QRS ancho | ||
| Extrasístoles | ||
| < 100mEq/l | Paro cardíaco | Convulsiones |
| TV O FV | Coma |
FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular.
**La hipoosmolaridad es la causante, sobre todo, de la alteración neurológica. El cerebro reacciona a un estrés hipoosmótico con un descenso intracelular en el sodio, el potasio y el cloro, disminuyendo así su osmolaridad intracelular y previniendo la aparición de edema. Con cambios osmóticos agudos, los mecanismos compensadores no son lo suficientemente rápidos y se producen edema cerebral, hipertensión intracraneal, bradicardia e hipertensión arterial.
Por otra parte, la glicina actúa como inhibidor de neurotransmisores sobre la médula espinal y otras sinapsis específicas, como es el caso de las neuronas de la retina. Así, el primer síntoma de una posible hiperglicinemia es una visión borrosa, como en nuestro caso, y en 10min puede aparecer ceguera completa.
Además, el amonio, un metabolito de la glicina, también puede contribuir a los síntomas del sistema nervioso central, causando náuseas, vómitos, convulsiones y coma, con recuperación de la conciencia a medida que se normalizan los valores séricos.
Una vez instaurado el síndrome de absorción de glicina, deberemos iniciar el tratamiento de forma temprana. El tratamiento de la hiponatremia se realizará con diuréticos de asa y suero salino en infusión lenta. Si la hiponatremia es grave (< 120mEq/l) se utilizará suero salino hipertónico al 3%. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede producir una desmielinización osmótica (mielinólisis central pontina)8,12.
Existe una serie de medidas que se recomiendan para disminuir la incidencia de estas complicaciones:
- 1.
Adecuada valoración preoperatoria de la paciente, identificando a aquellas con alteraciones cardiopulmonares que obligarán a un control más estricto durante la cirugía.
- 2.
Manejo meticuloso de los líquidos con bomba de glicina o calculando el volumen absorbido como mínimo cada 15min13, si no se dispone de ésta. Se recomienda suspender la intervención cuando el volumen absorbido oscile entre 1 y 1,5l.
- 3.
Deberá emplearse la presión más baja posible para la distensión suficiente, manteniéndola por debajo de la presión arterial media. Los límites más aceptados oscilan entre 70 y 100mmHg11.
Muchas de las complicaciones asociadas con la histeroscopia, aunque raras, pueden evitarse. En nuestro caso, la excesiva absorción de glicina puede estar relacionada con el manejo de presiones altas y la existencia de grandes bocas vasculares en el mioma.
Una vigilancia y una continua comunicación entre ginecólogo, el anestesista y el equipo de enfermería podrán permitir un diagnóstico temprano y un tratamiento rápido de estas complicaciones.