Analizar la seguridad del ejercicio aeróbico para el sistema cardiovascular de las mujeres gestantes y valorar las posibles mejoras cardiovasculares producidas.
Sujetos y métodosSe diseñó un ensayo clínico aleatorizado, no apareado, no enmascarado. El registro de datos se realizó en las semanas 20 y 34 de gestación. En la semana 20, se estudió a 45 gestantes del grupo de ejercicio (GE), de las cuales completaron el estudio 35. Del grupo de control (GC), en la semana 20 participaron 14, y completaron el estudio 9.
ResultadosEn la semana 20 hubo mejoras en el índice de masa corporal (GE: 25,1±4,3/GC: 27,9±4,5) (p=0,04) y en la presión arterial sistólica (GE: 104,7±10,9/GC: 112,5±11,3) (p=0,02). En el GC hubo presencia de hipertrofia concéntrica (n=2, 14,3%). En la semana 34, el GE presentó un mayor volumen sistólico (GE: 52,33±10,42/GC: 43,69±9,48) (p=0,03).
ConclusiónEl ejercicio aeróbico durante el embarazo es seguro para el sistema cardiovascular, mejorando incluso algunos parámetros.
To analyze the safety of aerobic exercise for the cardiovascular system in pregnant women, and to assess improvement in the cardiovascular system.
Subjects and methodsA randomized clinical trial was designed. Data collection was performed at weeks 20 and 34 of gestation. At week 20, 45 women were studied in the exercise (EG), of which 35 completed the study. There were 14 pregnant women in the control group (CG) in week 20, of which nine completed the study.
ResultsAt week 20 there were improvements in body mass index (EG: 25.1.±.4.3/CG: 27.9±4.5) (P=.04), and in systolic blood pressure (EG: 104.7±10.9/CG: 112 .5±11.3) (P=.02). In the CG there was concentric hypertrophy (N=2; 14.3%). At week 34, the EG had a higher stroke volume (EG: 52.33±10.42/GC: 43.69±9.48) (P=.03).
ConclusionAerobic exercise during pregnancy is safe for the cardiovascular system and even improves some parameters.
Un hecho fisiológico como es el proceso de embarazo y parto puede condicionar en gran medida la futura salud y calidad de vida de la mujer1; durante dicho proceso se producen diversas modificaciones que pueden agravarse con estilos de vida sedentarios. En este sentido, la remodelación del sistema cardiovascular, ocasionada en gran parte por los requerimientos fetoplacentarios2, requiere una especial atención.
En este sentido, son muchos los estudios que informan de posibles mejoras en la salud de estas gestantes a través de la práctica regular de ejercicio físico moderado durante el embarazo3–10.
Cambios cardiovasculares durante el embarazoA nivel cardiovascular se producen diversas modificaciones para garantizar la satisfacción de las nuevas demandas fetoplacentarias.
El corazón de la gestante, además de aumentar su tamaño, se desplaza hacia arriba, hacia la izquierda y gira sobre su eje longitudinal, como consecuencia de la progresiva elevación del diafragma por el incremento del tamaño del útero11,12.
El volumen sanguíneo se incrementa entre un 40-50% respecto de su valor basal (aproximadamente 1.800ml). Esto ocurre desde la semana 6-8 de gestación, alcanzando el valor máximo al final del segundo trimestre, donde se estabiliza10. La adaptación estructural del corazón necesaria para asumir este mayor volumen sanguíneo se traduce, en condiciones normales, en un incremento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI) y mayor distensibilidad del ventrículo, con lo que se consigue el necesario aumento del gasto cardiaco sin elevar las presiones intracavitarias ni la presión sistémica2. Los diámetros diastólicos del ventrículo izquierdo aumentan hasta en un 6% y los del ventrículo derecho hasta en un 12%. El grosor de la pared del ventrículo izquierdo también se incrementa con el embarazo.
El volumen sistólico aumenta progresivamente en el primer y el segundo trimestre. Y es hacia la mitad del embarazo cuando alcanza su valor máximo, siendo aproximadamente un 30% superior al de mujeres no gestantes. Al final del embarazo disminuye hasta recuperar los valores previos a la gestación13. No obstante, el volumen sistólico puede ser bastante inestable y está muy relacionado con las alteraciones del tamaño del corazón2.
La diferencia arterio-venosa de oxígeno se reduce considerablemente al inicio del embarazo14. Sin embargo, se mantiene un elevado aporte de oxígeno a los tejidos debido al aumento del gasto cardiaco, el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca, siendo esta última fundamental al inicio del embarazo13.
La resistencia periférica en la circulación de la mujer embarazada se reduce significativamente debido a la circulación uteroplacentaria y a la modificación en la sensibilidad de las hormonas vasopresoras. Esta vasodilatación periférica mantiene la presión arterial en valores normales a pesar del aumento del volumen sanguíneo14, o incluso desciende en el primer trimestre, y alcanza su valor mínimo hacia la mitad del embarazo volviendo a recuperarse al final del mismo. Los cambios en la tensión sistólica son relativamente insignificantes15.
Seguramente uno de los aspectos más destacables de estas modificaciones es que solo se producen durante el periodo de embarazo2,16,17.
Por otra parte, con el ejercicio físico integrado en la vida cotidiana de gran parte de la población, encontramos que cada vez son más las gestantes interesadas en mantenerse físicamente activas durante el embarazo18,19, seguramente como un elemento que permita a la mujer embarazada mantener o aumentar su calidad de vida.
A pesar de que en los últimos años son muchos los estudios que se han ocupado de la relación entre el ejercicio físico y los resultados del embarazo3,4,11,18, permanecen ciertos interrogantes sobre la respuesta cardiovascular de la mujer gestante como respuesta a cargas moderadas y regulares de ejercicio físico.
El objetivo de este trabajo es conocer si la práctica de ejercicio regular, de carácter aeróbico moderado, es segura desde el punto de vista cardiovascular en las gestantes sanas y valorar en qué medida el ejercicio físico regular puede producir mejoras en la estructura cardiaca de estas mujeres.
Sujetos y métodosDiseñoSe llevó a cabo un ensayo clínico, aleatorizado, no apareado y no enmascarado. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital de Fuenlabrada. Cada gestante firmó un consentimiento informado previo a su participación en el estudio.
MuestraInicialmente se contactó con 59 gestantes, todas pertenecientes a las consultas de obstetricia del Hospital Universitario de Fuenlabrada, de las cuales finalizaron el estudio 44. Inicialmente se contacto con 59 gestantes de las cuales finalizaron el estudio 44. Todas pertenecientes a las consultas de Obstetricia del Hospital Universitario de Fuenlabrada (fig. 1), siguiendo las líneas directrices del Consort Statement en su última actualización (www.consort-statement.org) que fue recientemente publicada20.
El registro de datos correspondientes a las variables de estudio se realizó en las semanas 20 y 34 de gestación. En la semana 20 se estudió a 45 gestantes pertenecientes al grupo de ejercicio (edad media=31,3±3,3 años) y 14 del grupo de control (edad media=30,5±4,3 años). En la semana 34 de gestación, continuaron el estudio 35 mujeres pertenecientes al grupo de ejercicio y 9 al grupo de control.
Todas las mujeres completaron una entrevista inicial en la que se obtuvieron datos de tipo personal y laboral (tabla 1).
Características maternas en ambos grupos de estudio
| Variables | Grupo ejercicion=45 | Grupo controln=14 | p |
| Edad (años) | 31,3±3,3 | 30,5±4,3 | 0,46 |
| Paridad (n/%) | |||
| 0 | 30/67 | 9/69 | 0,68 |
| 1 | 15/23 | 5/31 | |
| Ocupación laboral (n/%) | |||
| 1 | 14/31 | 6/42 | 0,23 |
| 2 | 13/29 | 3/22 | |
| 3 | 18/40 | 5/64 | |
| Tabaquismo (n/%) | |||
| 0 | 42/97 | 13/93 | 0,41 |
| 1 | 3/3 | 1/7 | |
Paridad: 0 = ninguna gestación anterior. 1 = una o más gestaciones anteriores.
Ocupación laboral: 1=amas de casa. 2 = trabajo activo. 3 = trabajo sedentario.
Tabaquismo: 0 = no fumadora. 1 = fumadora. (Ambos durante el embarazo.)
El criterio de inclusión para formar parte de alguno de los grupos fue el de no presentar ningún tipo de contraindicación de carácter médico absoluto21, tales como: enfermedad de miocardio activa, insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiaca reumática (clase II o superior), tromboflebitis, embolismo pulmonar reciente (últimos 5 años), enfermedad infecciosa aguda, incompetencia cervical, embarazo múltiple, hemorragia genital, rotura prematura de las membranas ovulares, crecimiento intrauterino retardado, macrosomía fetal, isoinmunización grave, enfermedad hipertensiva grave, ausencia de control prenatal, sospecha de sufrimiento fetal, riesgo de parto prematuro.
Intervención. Programa de ejercicio físicoEl criterio básico seguido para la elaboración de las clases ha sido el de proporcionar a las gestantes un programa seguro y atractivo. Por ello, el diseño de este programa de ejercicio físico se apoyó en las líneas directrices del ACOG21, ya que se trata de unas líneas de actuación básicas y seguras mantenidas por casi la totalidad de los trabajos de investigación consultados11,14,21–25.
Todas las sesiones fueron desarrolladas en las instalaciones del Hospital Universitario de Fuenlabrada, en una sala ventilada, con luz natural, con música de apoyo, y con favorables condiciones ambientales (altitud alrededor de 600m, temperatura comprendida entre los 19 y los 21°C y una humedad relativa entre 50-60%).
El desarrollo práctico de las sesiones contó con la guía y supervisión permanente de una licenciada en Ciencias de la actividad física y el deporte, y bajo la supervisión constante de un médico (obstetra) del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital, lo que ha resultado ser un factor de suma importancia.
Características del programaEl programa de ejercicio físico estuvo constituido por un total de 65 sesiones, con una frecuencia de 3 sesiones semanales, y una duración aproximada de 60 min cada una. La intensidad del trabajo se estableció a través de la fórmula de Karvonen26 entre un 55-60% de la FCMx, y fue controlada por medio de pulsómetros Polar (FT60).
La incorporación al programa de ejercicio se realizó entre la semana 10-13 de gestación y la finalización del mismo fue hacia la semana 38-39 (salvo contraindicación de tipo obstétrico). Se les exigió un mínimo del 80% de adherencia al programa (52 sesiones).
Estructura del programaTodas las sesiones se iniciaban con una entrada en calor de 7-8 min, compuesta por suaves desplazamientos y ejercicios de movilidad articular. A continuación, una parte central de 35-40 min, en la que se incluían tres tipos de trabajo:
- 1.
El trabajo aeróbico, de mayor duración y caracterizado por su atractivo para estas mujeres.
- 2.
El trabajo de fortalecimiento, con ejercicios de tonificación general de todo el cuerpo y otros dirigidos a aquellos grupos musculares más debilitados y necesitados en este proceso de embarazo.
- 3.
Fortalecimiento de la estructura del suelo pélvico, siguiendo la propuesta de Kegel21.
Por último, una vuelta a la calma de 7-8 min, en la que se producía una bajada gradual de la intensidad de trabajo con ejercicios de flexibilidad y relajación.
Variables del estudio y fuentes de recogidaEl estudio se realizó empleando aparatos General Electric (Fairfield, CT, EE. UU.): electrocardiógrafo, ecocardiógrafo Vivid-i y estación de trabajo Echopack 8. A todas las gestantes se les realizó un ecocardiograma transtorácico empleando un equipo comercial equipado con una sonda ultrasonográfica de 2,5MHz (Vivid-i, GE Healthcare, Waukessha, WI, EE. UU.).
- –
Análisis estructural: mediciones convencionales de espesores parietales según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography.
- –
Determinación del patrón geométrico ventricular izquierdo:
Normal: IMVI normal, GPR normal.
Remodelado concéntrico: IMVI normal, GPR aumentado.
Hipertrofia concéntrica: IMVI aumentado, GPR aumentado.
Hipertrofia excéntrica: IMVI aumentado, GPR normal.
Además, se midieron el peso y la talla de cada una de las gestantes, tanto en la semana 20 como en la 34, para calcular el índice de masa corporal (IMC).
Análisis estadísticoEl programa utilizado para el análisis de datos fue el Statistical Package for the Social Science (SPSS) versión 15.0.
Para el análisis de variables continuas (IMC, presión arterial y otros parámetros referentes a la distensibilidad del corazón), se realizó una comparación de medias con la técnica de la t de Student para muestras independientes. El tamaño del efecto fue calculado mediante la d de Cohen. En los casos en los que no se hallaron diferencias significativas, se calculó la potencia del contraste.
Para analizar la variable categórica de adaptación estructural del corazón, se utilizó la prueba de la chi al cuadrado de Pearson a partir del método Monte Carlo de estimación. Para las comparaciones a posteriori, se calcularon los residuos tipificados corregidos.
ResultadosComo se puede observar en la tabla 1, ambos grupos presentan similares características maternas en lo relativo a edad, paridad, ocupación laboral y tabaquismo.
Semana 20 de gestaciónLas gestantes que realizaron ejercicio físico presentaron niveles menores de IMC en la mitad del embarazo (tabla 2) que las gestantes del grupo de control (p=0,04), siendo el tamaño del efecto moderado27.
Parámetros cardiovasculares e IMC. Semana 20 de gestación
| Semana 20 | μ Grupo ejercicio (σ) N = 45 | μ Grupo control (σ) N = 14 | p | d de Cohen | Potencia |
| IMC (kg/m2) | 25,1±4,3 | 27,9±4,5 | 0,04a | –0,66 | |
| PAS (mmHg) | 104,7±10,9 | 112,5±11,3 | 0,02a | –0,72 | |
| PAD (mmHg) | 61,9±7,5 | 66,2±8,6 | 0,07 | 0,43 | |
| VS (ml/lat) | 52,01±11,67 | 50,03±10,75 | 0,57 | 0,085 | |
| DTDVI (cm) | 4,5±0,4 | 4,5±0,3 | 0,81 | 0,056 | |
| DTSVI (cm) | 2,7±0,4 | 2,8±0,3 | 0,58 | 0,085 | |
| SIV (cm) | 0,8±0,1 | 0,7±0,1 | 0,37 | 0,14 | |
| PP (cm) | 0,7±0,1 | 0,8±0,1 | 0,17 | 0,27 |
DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PP: pared posterior; SIV: septo interventricular; PP: pared posterior.
Datos expresados como valor ± desviación estándar.
Asimismo, los valores de presión arterial sistólica (PAS) en la mitad del embarazo (tabla 2) fueron inferiores en las gestantes del grupo de ejercicio (t58=2,28; p=0,02). El tamaño del efecto fue moderado-alto (d=0,72).
Atendiendo a la adaptación estructural del corazón (tabla 3), los resultados muestran que el patrón geométrico (relación espesor parietal/masa del ventrículo izquierdo) estuvo conservado con mayor frecuencia en las mujeres del GE (N=38; 84,4%,) que en las del GC (N=11; 78%). Sin embargo, solo se encontró una diferencia significativa en la hipertrofia concéntrica, ya que estuvo presente en 2 gestantes (14,3%) del GC, siendo nula la presencia de este cuadro entre las gestantes del GE (N=0).
Semana 34 de gestaciónComo se puede observar en la tabla 4, los valores del DTDVI obtenidos en el GE son menores con respeto a los del GC (t43= 2,47;; p=0,01). El tamaño del efecto fue grande (d=–1,07).
Parámetros cardiovasculares e IMC. Semana 34 de gestación
| Semana 34 | μ grupo ejercicio (σ) N = 35 | μ Grupo control (σ) N = 9 | p | d de Cohen | Potencia |
| IMC (kg/m2) | 28,2±5 | 30,2±4,8 | 0,27 | 0,18 | |
| PAS (mmHg) | 105,3±19,6 | 108,3±9,6 | 0,66 | 0,072 | |
| PAD (mmHg) | 62,9±5,8 | 65±8,6 | 0,27 | 0,19 | |
| VS (ml/lat) | 52,33±10,42 | 43,69±9,48 | 0,032a | 0,86 | |
| DTDVI (cm) | 4,6±0,4 | 5±0,3 | 0,01a | –1,07 | |
| DTSVI (cm) | 2,8±0,3 | 3±0,3 | 0,24 | 0,21 | |
| SIV (cm) | 0,9±0,1 | 0,8±0,1 | 0,26 | 0,20 | |
| PP (cm) | 0,8±0,1 | 0,8±0,1 | 0,96 | 0,05 |
Los datos se presentan como media ± desviación típica.
El ejercicio físico tuvo un efecto positivo en el volumen sistólico (tabla 4), ya que en las mujeres del GE fue significativamente superior (t37=2,22; p=0,03). El tamaño del efecto fue grande (d=0,86).
En la semana 34 de gestación, no se encontraron diferencias significativas en relación con la adaptación estructural del corazón (tabla 5).
DiscusiónEste estudio ha tenido como objeto conocer en qué medida un programa de ejercicio físico puede coexistir con la realidad del proceso de embarazo e incluso mejorar ciertos parámetros referentes a la estructura cardiaca.
El volumen sistólico suele incrementarse durante el embarazo2,13; este incremento suele ser mayor, tanto en reposo como durante el ejercicio, si la gestante es físicamente activa28–30.
El diámetro del ventrículo izquierdo, al igual que el entrenamiento aeróbico, produce incrementos en la población en general31; también se incrementa en las mujeres gestantes físicamente activas en comparación con las sedentarias, tanto en reposo como durante el ejercicio32–37. El hecho de que tanto el volumen sistólico como la contractilidad ventricular puedan incrementarse durante el ejercicio indica que el ventrículo es capaz de responder adecuadamente al estrés hemodinámico37.
Nuestros resultados en relación con el volumen sistólico coinciden con ciertos autores13,28–30, ya que en las gestantes del GE es significativamente mayor que en las gestantes del GC. Además, encontramos diferencias significativas en el DTDVI siendo mayor en el GC que en el GE. Esto se debe a que el GE ha desarrollado un mayor espesor parietal (pared posterior y septo interventricular), lo que probablemente refleja un incremento en la función sistólica ya que hemos encontrado un aumento en el volumen sistólico en las mujeres que realizan ejercicio en la semana 34 de gestación.
La relevancia de las adaptaciones geométricas del ventrículo izquierdo está en relación con el reparto del estrés parietal. En poblaciones hipertensas o de edad avanzada, el aumento de espesores junto con diámetros cavitarios pequeños se asocia a mala elasticidad cardiaca (por tanto, son peores los patrones de remodelado concéntrico e hipertrofia excéntrica). Sin embargo, en nuestro grupo de estudio hemos encontrado que la función sistólica no solo se conserva sino que mejora, lo que refleja la adaptabilidad y preservación de propiedades elásticas de la fibra miocárdica en estas mujeres.
Con relación al comportamiento de la presión arterial, es importante aclarar que el embarazo es una condición fisiológica saludable, pero en determinadas situaciones puede existir un cierto riesgo de hipertensión para la mujer gestante38. Esta lleva consigo otra serie de complicaciones, como puede ser la preeclampsia, muy peligrosa ya que es la responsable del 22% de las muertes maternas39 y del 18% de las de los partos prematuros40–43; además, incrementa el riesgo de futuras enfermedades cardiovasculares44,45.
El riesgo de desarrollar estas patologías aumenta si la mujer gestante presenta excesiva ganancia de peso, sobrepeso u obesidad46–48, demostrando la estrecha relación entre factores metabólicos y cardiovasculares durante el embarazo.
Diversos estudios afirman que la actividad física puede disminuir potencialmente el riesgo a desarrollar hipertensión e incluso disminuir los valores de presión arterial en aquellas gestantes que realizan ejercicio físico regular49–51.
Nuestros resultados están en consonancia con ellos, ya que tanto el índice de masa corporal como la PAS han sido significativamente inferiores en el GE que en el GC en la semana 20 de gestación.
Respecto de la adaptación estructural del corazón con el ejercicio, los resultados de nuestro estudio afirman que tan solo hay diferencias significativas en la semana 20 de gestación, en la que hay más mujeres del GC que presentan una hipertrofia concéntrica. Conservándose, por tanto, un patrón normal en un mayor número de gestantes del grupo de ejercicio. Sin embargo, se puede observar como en la semana 34 hay un mayor porcentaje de mujeres del GE que presentan otro patrón geométrico diferente del normal, mientras que en el GC estos porcentajes permanecen más estables. Este cambio en la distribución de patrones geométricos es el resultado de la adaptación cardiaca al mayor volumen sistólico que manejan las mujeres del grupo de ejercicio.
Todos nuestros resultados cardiovasculares se encuentran dentro de los valores considerados normales para gestantes sanas52.
Muchas de las variables obtenidas en el estudio, tales como pared posterior, septo interventricular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, son difíciles de discutir ya que existen pocos estudios que atiendan a dichos parámetros en gestantes que realizan ejercicio físico regular durante el embarazo.
Limitaciones del estudioEl pequeño tamaño de la muestra ha sido nuestro principal limitante para obtener diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Esto se ve reflejado en las bajas potencias de contraste obtenidas en el análisis estadístico de todas las variables estudiadas.
ConclusiónLa participación en un programa de ejercicio aeróbico durante el embarazo es seguro desde el punto de vista cardiovascular, mejorando incluso algunos de los parámetros referentes a la estructura cardiaca.
FinanciaciónMaría Perales Santaella es beneficiaria de una beca de investigación homologada para la realización del Doctorado financiada por la UPM.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores de este trabajo quieren expresar su más sincero agradecimiento a los Servicios de Ginecología y Obstetricia, y Cardiología del Hospital Universitario de Fuenlabrada.