Casos clínicos
El adenocarcinoma de endometrio no diagnosticado por histeroscopia: a propósito de dos casos
Adenocarcinoma of the endometrium non-diagnosed by hysteroscopy: two case reports
P. Jou
O. Gómez
J. A. Vanrell
E. Davi
Institut Clinic de Ginecología, Obstetricia i Neonatologia
IDIBAPS. Corporació Sanitaria Clínic
Universitat de Barcelona
Correspondencia:
P. Jou Collell
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínico
Villarroel, 170
08036 Barcelona
Fecha de recepción: 8/7/98
Aceptado para publicación: 28/1/99
INTRODUCCIÓN
El cáncer de endometrio constituye hoy en día, tras el de mama, el cáncer ginecológico más frecuente. Su incidencia ha ido en aumento en los últimos años, situándose entre un 0,5-17 por 100.000 mujeres año, según diferentes áreas de la geografía española(1).
El sangrado uterino anormal es habitualmente el primer síntoma de alarma. En las últimas series de la bibliografía se establece una prevalencia del carcinoma de endometrio en las mujeres con metrorragia postmenopáusica del 10%, siendo mucho menor en las mujeres premenopáusicas(2).
Si tenemos en cuenta que el sangrado uterino anormal constituye el 20% de las consultas ginecológicas(3), nos hallamos frente a un problema a la hora de identificar de entre éstas a las pacientes con mayor riesgo de cáncer endometrial, ya que no se dispone en la actualidad de pruebas de detección sistemática de éste.
Con la aparición de la histeroscopia se creyó que la visión directa de la cavidad podría mejorar los resultados de otros métodos indirectos de detección. Sin embargo, van apareciendo publicaciones en las que se citan casos de pacientes con adenocarcinoma de endometrio que han pasado desapercibidos a las diferentes técnicas diagnósticas(4).
En el presente trabajo presentamos dos casos de pacientes en los que la histeroscopia no consiguió detectar la presencia del adenocarcinoma endometrial.
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Paciente de 67 años, sin hábitos tóxicos, asintomática, que acudió al ginecólogo para la revisión. Entre sus antecedentes patológicos destaca una diabetes tipo II controlada farmacológicamente, una hipertensión arterial, una obesidad y un bocio multinodular eurotiroideo. Entre sus antecedentes obstétricos destaca un aborto espontáneo en su juventud, y entre sus antecedentes ginecológicos la menopausia a los 50 años y la exeresis de un pólipo cervical 10 años antes.
La paciente manifestaba haber padecido un episodio de metrorragia autolimitado un mes antes. La citología cérvico-vaginal no mostró alteración alguna ni trofismo elevado. La biopsia de endometrio con cánula de Cornier detectó la presencia de un pólipo fibroepitelial benigno endometrial sin atipias. En la ecografía vaginal destacaban la existencia de un endometrio de 12 mm, heterogéneo y con imágenes en «queso suizo». La histeroscopia diagnóstica con gas carbónico también evidenció la existencia de este cuadro sugestivo de hiperplasia quística inactiva junto con dos formaciones poliposas sesiles, fúndicas de 2 y 0,5 cm respectivamente.
Se practicó una resección transcervical histeroscópica de ambos pólipos con el asa y una ablación del resto del endometrio con rollerball. La anatomía patológica de los fragmentos remitidos informó de que la mayoría estaban constituidos por un adenocarcinoma endometrial bien diferenciado mientras que otros correspondían a un pólipo fibroepitelial infiltrado por dicho adenocarcinoma. En el estudio histológico de la pieza de histerectomía no pudo ponerse de manifiesto la existencia de neoplasia residual.
Caso 2
Paciente de 50 años, sin hábitos tóxicos, que consulta por una metrorragia tras un período de amenorrea de cinco meses. No presenta antecedentes patológicos personales de interés y entre sus antecedentes obstétricos destaca un aborto espontáneo.
Ante el sangrado profuso que presenta la paciente se decide practicar una histeroscopia diagnóstica con el histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm, evidenciándose en la cara posterior del útero una formación poliposa constituida por un tejido de aspecto mucoide y fibrinoso sugestivo de pólipo placentario.
Ante este diagnóstico se practica legrado dirigido del pólipo, pasando seguidamente el roller-ball por la base del mismo, con fines hemostáticos. La anatomía patológica del material polipoideo fue de adenocarcinoma de endometrio bien diferenciado con áreas de aspecto mucoide. El estudio histológico de la pieza de histerectomía confirmó la presencia de un adenocarcinoma de tipo villoglandular bien diferenciado, sin infiltración del miometrio subyacente.
DISCUSIÓN
El legrado fraccionado endocavitario ha sido siempre el método de elección para el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio. En los últimos años las críticas sobre este método diagnóstico han ido en aumento(5,6), no sólo porque la superficie legrada de la cavidad en el mejor de los casos afecta sólo al 60% de la misma, sino también, porque la tasa total de falsos negativos es excesiva (alrededor del 10%), siendo todavía mayor con los pólipos y miomas submucosos.
Además, diferentes series(6) coinciden en atribuir al legrado fraccionado entre un 1-2% de complicaciones, lo que unido a su elevado coste y a unos resultados superponibles a los de las modernas cánulas de aspiración(1), han terminado por desaconsejarlo como método rutinario de escrining de la patología endocavitaria(8).
Sin embargo, las cánulas de aspiración tampoco mejoran los resultados en los casos de pólipos o miomas ni en los que la patología tumoral es muy focal, tal y como ocurrió en el primero de nuestros casos.
La ecografía transvaginal es una técnica diagnóstica que según algunos(7,5) ofrece una sensibilidad para el diagnóstico de la patología endocavitaria semejante a la de la histeroscopia. El problema reside en su baja especificidad, ya que como hemos visto en nuestro primer caso, la ecografía no fue capaz de distinguir la presencia de un pólipo ni tampoco la existencia de un adenocarcicoma. Probablemente, tal como afirman algunos(9), la sonohisterigrafía mejorará la sensibilidad y la especificidad de la ecografía.
A pesar de que la histeroscopia, por ser un método de visión directa, ha conseguido mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de los pólipos y miomas submucosos, tampoco ha conseguido que éstas fueran del 100% y mucho menos en los casos en que existe una hiperplasia o un adenocarcinoma de endometrio(3,6,8).
Nosotros, al igual que otros(4,10), tampoco hemos conseguido realizar el diagnóstico diferencial histeroscópico de las sobreelevaciones polipoides endometriales en todas las pacientes tal y como se ha puesto de manifiesto en estos dos casos presentados. Por ello concluimos, que ante las limitaciones diagnósticas de la histeroscopia y dada la efectividad e inocuidad de la cirugía histeroscópica, es mejor la resección de todos los pólipos endometriales, evitando su destrucción con el fin de tener material para estudio histológico. En caso de no disponer de histeroscopio, deberemos por lo menos realizar una biopsia dirigida de todos ellos con el fin de descartar la posible existencia de un adenocarcicoma para que no ocurran casos como los presentados en esta comunicación o en otras(4).
BIBLIOGRAFIA
01 Antoni J, Folch E, Costa J, Foradada C, Cayuela E, Combalia N, Rue M. Comparision of cytospat and pipelle endometrial biopsy instruments. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 72:72:57-61.
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04 Colafranceschi M, Bettocchi S, Mecaglia L, Van Herendael BJ. Missed hysteroscopic detection of uterine carcicoma before endometrial resection: Report of three cases. Gynecol. Oncol. 1996;62:298-300.
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08 Emanuel MH, Wamsteker K, Lammes FB. Is dilation and curettage obsolete for diagnosing intrauterine disorders in premenopausal patients with persistent abnormal uterine beeding? Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:65-8.
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10 Heller DS. How accurate in the hysteroscopic diagnosis of endometrial polyp? Int J Gynecol Obstet 1997;59:59-60.