Casos clínicos
Embarazo ectópico intramural. Caso clínico y tratamiento farmacológico
J. C. Riera
J. Fulquet
M. I. Moral
C. Blasco
M. Ribes
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Sant Jaume. Olot. Girona
Correspondencia:
Dr. Juan Carlos Riera Socasau
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Sant Jaume
Mulleres, 15
17800 Olot
Intramural ectopic pregnancy. Clinical case and pharmacological treatment
Riera JC, Fulquet J, Moral M I, Blasco C, Ribes M. Embarazo ectópico intramural. Caso clínico y tratamiento farmacológico. Prog Obstet Ginecol 1999;42:165-168.
Fecha de recepción: 16/4/98
Aceptado para publicación: 18/9/98
INTRODUCCION
Una de las localizaciones del embarazo ectópico más raramente descritas en la literatura es la intramural; son pocos los casos descritos, la mayoría de ellos descubiertos ante la evolución cataclísmica del proceso, sin que en ninguno de ellos se mencione la aplicación de terapia médica conservadora ante este diagnóstico.
Exponemos a continuación un caso de embarazo ectópico intramural, mostrando la conducta terapeútica empleada y el resultado obtenido.
CASO CLINICO
Tercigesta de 26 años de edad, con antecedente de primer parto mediante cesárea y de segundo parto eutócico con extracción manual de placenta, que acude refiriendo test de gestación positivo. La paciente se encontraba en período de lactancia y amenorreica desde el último parto.
Se practica ecografía en la que se aprecia un embrión evolutivo, implantado en el itsmo uterino, con un CRL de 17 mm, correspondiente a una semanas con embriocardio positivo.
La paciente es citada de nuevo para control ecográfico, en el plazo de 10 días, con el diagnóstico de gestación de implantación baja.
Acude de nuevo antes de la fecha indicada, por presentar cuadro de dolor abdominal, acompañado de metrorragia escasa. En la ecografía practicada en esta ocasión se aprecia (Fig. l) una vesícula intramural de 21 mm, en contacto con la plica vesicouterina, conteniendo un embrión inactivo, diagnósticándose de gestación ectópica intramural. Se solicita determinación de B-HCG, que muestra unos primeros valores de 2.855 mu/ml.
Figura 1. Ecografa practicada al ingreso de la paciente. Se puede observar la presencia de una vescula intramural de 21 mm, situada en contacto con la plica vesicouterina, con embrin que muestra ausencia de latido cardaco.
Ante el diagnóstico y por extrapolación al manejo no quirúrgico del embarazo ectópico cervical(1,2), se decide instaurar tratamiento mediante la administración de methotrexate (MTX) intramuscular, a dosis única de 50 mgr/m2, sin rescate de folínico, según la pauta propuesta por Stovall(3) para el tratamiento médico del embarazo ectópico. La paciente permaneció ingresada y se obtuvo su consentimiento para la terapia propuesta.
A las 48 horas del diagnóstico la nueva determinación de B-HCG ofrece valores de 1.334 mU/ml.
A las 72 horas de la administración de MTX se produce la expulsión espontánea de molde tisular, que se remite a estudio anatomopatológico, informando de restos deciduales con extensa necrosis en los que no se identifican vellosidades coriales.
A los cuatro días la tasa de B-HCG es de 852 mU/ml
Se realiza nueva ecografía a los cinco días del ingreso, (Fig. 2), en la que se puede apreciar imagen vesicular de 13 mm, desdibujada, sin ecos en su interior.
Figura 2. Ecografa realizada a los das trs el ingreso de la paciente, tras el tratarniento con methotrexate, La imagen vesicular, se ha reducido de tamao, 13 mm y aparece desdibujada.
La paciente es dada de alta, citndola para un nuevo control analtico de B-HCG a los 21 das, con un resultado de 20 mU/ml y nueva ecografa que muestra una imagen residual de su proceso (Fig. 3).
Figura 3. Ecografa de control tras ser dada de alta, a los 21 das del diagnstico. Se aprecia una imagen residual vesicular de 0,6 mm.
A los cuatro meses del diagnstico inicial la paciente se mantiene asintomtica y eumenorreica, con persistencia ecogrfica de imagen sonoluscente de 0,6 mm, residual, y cifras de B-HCG negativas.
DISCUSION
El embarazo ectpico intramural es un cuadro inusual, siendo escasa la literatura existente al respecto.
Una de las primeras referencias de esta entidad fue publicada por Mc Gowan(4), quin la defini como la presencia del saco gestacional en la pared del tero, sin contacto con la cavidad uterina ni con las trompas, rodeado completamente por miometrio.
Mltiples hiptesis han sido propuestas para justificar esta rara localizacin, desde la implantacin en la serosa uterina tras realizar el huevo una migracin externa hasta el incremento de la actividad ltica del sincitiotrofoblasto(5). Sin embargo, la hiptesis que parece ms razonable es aquella que propugna que el huevo penetra en el miometrio a travs de un hiatus microscpico que comunica el miometrio con el endometrio, creado por regla general tras la prctica de maniobras traumticas como legrados(6), cesreas(7) o maniobras de FIV(8,9), si bien hay autores que se inclinan por pensar que el hiatus se establece en el contexto de una adenomiosis(10).
En nuestro caso cabe pensar en esta ltima hiptesis del hiatus microscpico, al tener la paciente un antecedente de cesrea anterior en el primer parto y una extraccin manual de placenta en el segundo.
El cuadro clnico vara en funcin de la edad gestacional; mientras que en etapas precoces de la gestacin suele ser anodino, cursando con dolor abdominal inespecfico, acompaado o no de metrorragia(11), tal como sucedi en el caso que aqu presentamos, en etapas tardas se caracteriza por dolor abdominal de intensidad creciente, con signos de irritacin peritoneal acompaado de progresivo deterioro general, que puede llegar al shock hipovolmico, secundario al hemoperitoneo provocado bien por la fisura o bien por la rotura uterina(5,7,8,12).
Dada la evolucin, en ausencia de tratamiento, del embarazo intramural hacia la rotura uterina, el diagnstico debe de realizarse de manera precoz. Se sospechar esta entidad clnica al visualizar ecogrficamente al inicio de la gestacin una cavidad uterina vaca o con aspecto de pseudosaco, acompaada de un saco gestacional rodeado de una corona trofoblstica en el interior del miometrio, sin comunicacin con la cavidad uterina. En etapas avanzadas de la gestacin el diagnstico ecogrfico se vuelve ms difcil al no visualizarse tan ntidamente la separacin entre endometrio y saco gestacional.
En la bibliografa consultada el diagnstico se llev a cabo en la mayora de los casos a partir de las semanas de embarazo(5,6,8,13), incluso a las 30 semanas(12), si bien hay algn autor que presenta un diagnstico muy precoz, a las semanas(11). En todos los casos se trat de un diagnstico quirrgico, bien mediante laparotoma urgente o bien mediante el empleo de laparoscopia(11). En los casos en los que no se haba producido rutura uterina se apreci un abombamiento de la pared del tero, surcado por abundantes vasos sanguneos y de consistencia blanda, con el inicio o no de fisuras en el espesor de esta pared(5,6), mientras que en los casos en los que ya exista rotura uterina se encontraba invariablemente un hemoperitoneo importante con presencia de restos trofoblsticos y embrionarios en la cavidad peritoneal(10,13). En todos los casos queda descrita la indemnidad tubrica. ònicamente se describe un caso(12) con viabilidad fetal, en una gestante de 30 semanas, intervenida de urgencias con diagnstico de sospecha de rotura uterina por acretismo placentario, obteniendo un feto vivo y con confirmacin posterior de embarazo ectpico intramural, sin evidencia de acretismo.
En lo que respecta al tratamiento, en todos los casos ha sido quirrgico, bien mediante laparotoma e histerectoma(12) o histerotoma y posterior cierre de la incisin uterina o bien mediante laparoscopia e histerotoma mediante lser(11). Si bien en alguna publicacin se insina la posibilidad del tratamiento mdico(11) no hemos encontrado ninguna que lo aplicara, siendo por tanto ste, creemos, el primer caso en el cual se ha optado por aplicar tratamiento mdico por analoga con el embarazo cervical, cuyo tratamiento farmacolgico ha sido ampliamente practicado con xito(1,2).
As pues, creemos que la opcin de tratamiento con MTX en los casos, del todo extraordinarios, de embarazo ectpico intramural diagnosticado precozmente ofrece una alternativa vlida al tratamiento quirrgico, especialmente en los casos de localizacin difcilmente abordable, en pacientes jvenes que quieran preservar su fertilidad, obviamente tras una adecuada informacin a las pacientes y cumpliendo los criterios definidos para el tratamiento mdico del embarazo ectpico(3).
BIBLIOGRAFIA
1 Balasch J, Pearrubia J, Ballesca JL, Creus M, Casamitjana R, Vanrell JA. Intra-uterine insemination, cervical pregnancy and successful treatment with methotrexate. Hum Reprod 1994;9:1580-3.
2 Kung FT, Chang SY, Tsai YC, Hwang FR, Hsu TY, Soong YK. Subsequent reproduction and obstetric outcome after methotrexate treatment of cervical pregnancy: a review of original literature and international collaborative follow-up. Hum Reprod 1997;12:591-5.
3 Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate- An expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1759-65.
4 McGowan L. Intramural pregnancy. JAMA 1965;192:637-9.
5 Dejica V, Dejica D, Voghera G. On case of intramural pregnancy. Minerva Ginecol 1970;22:256-8.
6 Falfoul A, Jadoui A, Bellasfar M, Kaabar N, Hamdoun L, Ben Zineb N y cols. Intramural pregnancy: a case report. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Pars) 1992;21:641-3.
7 Lai YM, Lee JD, Lee CL, Chen TC, Soong YK An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of a previous cesarean section scar. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74&