Embarazo ectópico intramural. Caso clínico y tratamiento farmacológico

Casos clínicos

Embarazo ectópico intramural. Caso clínico y tratamiento farmacológico

---

J. C. Riera
J. Fulquet
M. I. Moral
C. Blasco
M. Ribes

Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Sant Jaume. Olot. Girona

Correspondencia:

Dr. Juan Carlos Riera Socasau
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Sant Jaume
Mulleres, 15
17800 Olot

Intramural ectopic pregnancy. Clinical case and pharmacological treatment

Riera JC, Fulquet J, Moral M I, Blasco C, Ribes M. Embarazo ectópico intramural. Caso clínico y tratamiento farmacológico. Prog Obstet Ginecol 1999;42:165-168.

Fecha de recepción: 16/4/98
Aceptado para publicación: 18/9/98

---

INTRODUCCION

Una de las localizaciones del embarazo ectópico más raramente descritas en la literatura es la intramural; son pocos los casos descritos, la mayoría de ellos descubiertos ante la evolución cataclísmica del proceso, sin que en ninguno de ellos se mencione la aplicación de terapia médica conservadora ante este diagnóstico.

Exponemos a continuación un caso de embarazo ectópico intramural, mostrando la conducta terapeútica empleada y el resultado obtenido.

CASO CLINICO

Tercigesta de 26 años de edad, con antecedente de primer parto mediante cesárea y de segundo parto eutócico con extracción manual de placenta, que acude refiriendo test de gestación positivo. La paciente se encontraba en período de lactancia y amenorreica desde el último parto.

Se practica ecografía en la que se aprecia un embrión evolutivo, implantado en el itsmo uterino, con un CRL de 17 mm, correspondiente a una semanas con embriocardio positivo.

La paciente es citada de nuevo para control ecográfico, en el plazo de 10 días, con el diagnóstico de gestación de implantación baja.

Acude de nuevo antes de la fecha indicada, por presentar cuadro de dolor abdominal, acompañado de metrorragia escasa. En la ecografía practicada en esta ocasión se aprecia (Fig. l) una vesícula intramural de 21 mm, en contacto con la plica vesicouterina, conteniendo un embrión inactivo, diagnósticándose de gestación ectópica intramural. Se solicita determinación de B-HCG, que muestra unos primeros valores de 2.855 mu/ml.

Figura 1. Ecograf’a practicada al ingreso de la paciente. Se puede observar la presencia de una ves’cula intramural de 21 mm, situada en contacto con la plica vesicouterina, con embri—n que muestra ausencia de latido card’aco.

Ante el diagnóstico y por extrapolación al manejo no quirúrgico del embarazo ectópico cervical^(1,2), se decide instaurar tratamiento mediante la administración de methotrexate (MTX) intramuscular, a dosis única de 50 mgr/m², sin rescate de folínico, según la pauta propuesta por Stovall⁽³⁾ para el tratamiento médico del embarazo ectópico. La paciente permaneció ingresada y se obtuvo su consentimiento para la terapia propuesta.

A las 48 horas del diagnóstico la nueva determinación de B-HCG ofrece valores de 1.334 mU/ml.

A las 72 horas de la administración de MTX se produce la expulsión espontánea de molde tisular, que se remite a estudio anatomopatológico, informando de restos deciduales con extensa necrosis en los que no se identifican vellosidades coriales.

A los cuatro días la tasa de B-HCG es de 852 mU/ml

Se realiza nueva ecografía a los cinco días del ingreso, (Fig. 2), en la que se puede apreciar imagen vesicular de 13 mm, desdibujada, sin ecos en su interior.

Figura 2. Ecograf’a realizada a los d’as tr‡s el ingreso de la paciente, tras el tratarniento con methotrexate, La imagen vesicular, se ha reducido de tama–o, 13 mm y aparece desdibujada.

La paciente es dada de alta, cit‡ndola para un nuevo control anal’tico de B-HCG a los 21 d’as, con un resultado de 20 mU/ml y nueva ecograf’a que muestra una imagen residual de su proceso (Fig. 3).

Figura 3. Ecograf’a de control tras ser dada de alta, a los 21 d’as del diagn—stico. Se aprecia una imagen residual vesicular de 0,6 mm.

A los cuatro meses del diagn—stico inicial la paciente se mantiene asintom‡tica y eumenorreica, con persistencia ecogr‡fica de imagen sonoluscente de 0,6 mm, residual, y cifras de B-HCG negativas.

DISCUSION

El embarazo ect—pico intramural es un cuadro inusual, siendo escasa la literatura existente al respecto.

Una de las primeras referencias de esta entidad fue publicada por Mc Gowan⁽⁴⁾, quiŽn la defini— como la presencia del saco gestacional en la pared del œtero, sin contacto con la cavidad uterina ni con las trompas, rodeado completamente por miometrio.

Mœltiples hip—tesis han sido propuestas para justificar esta rara localizaci—n, desde la implantaci—n en la serosa uterina tras realizar el huevo una migraci—n externa hasta el incremento de la actividad l’tica del sincitiotrofoblasto⁽⁵⁾. Sin embargo, la hip—tesis que parece m‡s razonable es aquella que propugna que el huevo penetra en el miometrio a travŽs de un hiatus microsc—pico que comunica el miometrio con el endometrio, creado por regla general tras la pr‡ctica de maniobras traum‡ticas como legrados⁽⁶⁾, ces‡reas⁽⁷⁾ o maniobras de FIV^(8,9), si bien hay autores que se inclinan por pensar que el hiatus se establece en el contexto de una adenomiosis⁽¹⁰⁾.

En nuestro caso cabe pensar en esta œltima hip—tesis del hiatus microsc—pico, al tener la paciente un antecedente de ces‡rea anterior en el primer parto y una extracci—n manual de placenta en el segundo.

El cuadro cl’nico var’a en funci—n de la edad gestacional; mientras que en etapas precoces de la gestaci—n suele ser anodino, cursando con dolor abdominal inespec’fico, acompa–ado o no de metrorragia⁽¹¹⁾, tal como sucedi— en el caso que aqu’ presentamos, en etapas tard’as se caracteriza por dolor abdominal de intensidad creciente, con signos de irritaci—n peritoneal acompa–ado de progresivo deterioro general, que puede llegar al shock hipovolŽmico, secundario al hemoperitoneo provocado bien por la fisura o bien por la rotura uterina^(5,7,8,12).

Dada la evoluci—n, en ausencia de tratamiento, del embarazo intramural hacia la rotura uterina, el diagn—stico debe de realizarse de manera precoz. Se sospechar‡ esta entidad cl’nica al visualizar ecogr‡ficamente al inicio de la gestaci—n una cavidad uterina vac’a o con aspecto de pseudosaco, acompa–ada de un saco gestacional rodeado de una corona trofobl‡stica en el interior del miometrio, sin comunicaci—n con la cavidad uterina. En etapas avanzadas de la gestaci—n el diagn—stico ecogr‡fico se vuelve m‡s dif’cil al no visualizarse tan n’tidamente la separaci—n entre endometrio y saco gestacional.

En la bibliograf’a consultada el diagn—stico se llev— a cabo en la mayor’a de los casos a partir de las semanas de embarazo^(5,6,8,13), incluso a las 30 semanas⁽¹²⁾, si bien hay algœn autor que presenta un diagn—stico muy precoz, a las semanas⁽¹¹⁾. En todos los casos se trat— de un diagn—stico quirœrgico, bien mediante laparotom’a urgente o bien mediante el empleo de laparoscopia⁽¹¹⁾. En los casos en los que no se hab’a producido rutura uterina se apreci— un abombamiento de la pared del œtero, surcado por abundantes vasos sangu’neos y de consistencia blanda, con el inicio o no de fisuras en el espesor de esta pared^(5,6), mientras que en los casos en los que ya exist’a rotura uterina se encontraba invariablemente un hemoperitoneo importante con presencia de restos trofobl‡sticos y embrionarios en la cavidad peritoneal^(10,13). En todos los casos queda descrita la indemnidad tub‡rica. ònicamente se describe un caso⁽¹²⁾ con viabilidad fetal, en una gestante de 30 semanas, intervenida de urgencias con diagn—stico de sospecha de rotura uterina por acretismo placentario, obteniendo un feto vivo y con confirmaci—n posterior de embarazo ect—pico intramural, sin evidencia de acretismo.

En lo que respecta al tratamiento, en todos los casos ha sido quirœrgico, bien mediante laparotom’a e histerectom’a⁽¹²⁾ o histerotom’a y posterior cierre de la incisi—n uterina o bien mediante laparoscopia e histerotom’a mediante l‡ser⁽¹¹⁾. Si bien en alguna publicaci—n se insinœa la posibilidad del tratamiento mŽdico⁽¹¹⁾ no hemos encontrado ninguna que lo aplicara, siendo por tanto Žste, creemos, el primer caso en el cual se ha optado por aplicar tratamiento mŽdico por analog’a con el embarazo cervical, cuyo tratamiento farmacol—gico ha sido ampliamente practicado con Žxito^(1,2).

As’ pues, creemos que la opci—n de tratamiento con MTX en los casos, del todo extraordinarios, de embarazo ect—pico intramural diagnosticado precozmente ofrece una alternativa v‡lida al tratamiento quirœrgico, especialmente en los casos de localizaci—n dif’cilmente abordable, en pacientes j—venes que quieran preservar su fertilidad, obviamente tras una adecuada informaci—n a las pacientes y cumpliendo los criterios definidos para el tratamiento mŽdico del embarazo ect—pico⁽³⁾.

---

BIBLIOGRAFIA

1 Balasch J, Pe–arrubia J, Ballesca JL, Creus M, Casamitjana R, Vanrell JA. Intra-uterine insemination, cervical pregnancy and successful treatment with methotrexate. Hum Reprod 1994;9:1580-3.

2 Kung FT, Chang SY, Tsai YC, Hwang FR, Hsu TY, Soong YK. Subsequent reproduction and obstetric outcome after methotrexate treatment of cervical pregnancy: a review of original literature and international collaborative follow-up. Hum Reprod 1997;12:591-5.

3 Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate- An expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1759-65.

4 McGowan L. Intramural pregnancy. JAMA 1965;192:637-9.

5 Dejica V, Dejica D, Voghera G. On case of intramural pregnancy. Minerva Ginecol 1970;22:256-8.

6 Falfoul A, Jadoui A, Bellasfar M, Kaabar N, Hamdoun L, Ben Zineb N y cols. Intramural pregnancy: a case report. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Par’s) 1992;21:641-3.

7 Lai YM, Lee JD, Lee CL, Chen TC, Soong YK An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of a previous cesarean section scar. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74&