Casos clínicos
Linfoma primario de cuello uterino. A propósito de un caso
E. García
A. López
R. Maroto
Servicio de Ginecología
Hospital de Jarrio
Jarrio, Coaña
Asturias
Correspondencia:
E. García Álvarez
Carlos Peláez, edif. Las Vegas-C, esc. dcha, 3.º C
33710 Navia, Asturias
Primary lymphoma of uterine cervix. A case report
García E, López A, Maroto R. Linfoma primario de cuello uterino. A propósito de un caso. Prog Obstet Ginecol 1999;42:161-164.
Fecha de recepción: 9/2/98
Aceptado para publicación: 18/9/98
INTRODUCCIÓN
Los linfomas primarios de cuello uterino son muy raros. Los linfomas extranodales representan el 15% de los linfomas no hogkinianos(1,2). De éstos sólo el 1% se origina en el aparato genital. Por eso no existen grandes series que permitan definir un tratamiento estandarizado.
Presentamos a continuación un caso de linfoma primario de cérvix diagnosticado en nuestro centro.
CASO CLÍNICO
Se trataba de una paciente de 34 años de edad que acudió por vez primera a nuestra consulta por metrorragias de un mes de evolución. No realizaba revisiones ginecológicas periódicas. No tenía antecedentes medicoquirúrgicos de interés y su historia ginecoobstétrica se resume en: menarquía a los 14 años, T.M. de 4/28 y un embarazo y parto eutócico hace 12 años. A la exploración clínica presentaba un cérvix hipertrófico con amplia ectopia que sangra al roce. La colposcopia reveló una vascularización exacerbada pero sin signos de atipia vascular. La citología era negativa para malignidad. Se trató con antiinflamatorios locales.
A los cuatro meses acudió al servicio de urgencias por presentar un nuevo episodio de metrorragia de moderada intensidad. Se apreció con espéculo sangrado por varios vasos que se coagularon con nitrato de plata, cediendo el sangrado. A los tres días vuelve a repetirse la metrorragia. Se apreció de nuevo en la colposcopia una gran vascularización y se tomaron muestras para biopsia. Ésta nos informa de infiltrado linfoplasmocitario inflamatorio que parece corresponder a tejido de granulación muy activo.
Se realizó criocoagulación, permaneciendo asintomática durante dos meses, al cabo de los cuales se reanudó el cuadro, por lo que se decidió realizar conización cervical y legrado endocervical. La exploración bajo anestesia, así como la ecografía pélvica no muestran patología del útero ni de los anejos.
El informe anatomopatológico de la pieza es el siguiente: linfoma no Hodgkin difuso de células grandes, de grado intermedio de malignidad según la Working Formulation. Se realizó estudio inmunohistoquímico con los siguientes hallazgos: predominio de linfocitos B (Leu 26 positivo) con población T asociada en torno al 20-25%. El índice de proliferación celular Ki 67 muestra una positividad moderada (20-25%) y clara positividad para la oncoproteína bcl-2, por lo que se confirmó el diagnóstico de linfoma no Hodgkin B de células grandes, difuso. Se revisaron las muestras tomadas previamente, sin observarse en ellas cambios compatibles con linfoma.
El estudio de extensión según protocolo incluye: examen físico, hemograma, perfil bioquímico completo, TAC abdominopélvico, aspirado y biopsia de médula ósea y biopsia hepática, siendo todas estas pruebas normales. Se trataba, pues, de un estadio Ie según la clasificación de Ann Arbor y según el Índice pronóstico internacional(3) es de bajo riesgo: edad menor de 60 años, estadio I, un solo lugar de afectación extranodal, índice Karnofsky > 80 y LDH normal. La serología para VIH fue negativa.
El resumen diagnóstico es: linfoma no Hodgkin tipo B difuso, de célula grande, estadio Ie de Ann Arbor y estadio Ib de la FIG1.
Figura 1.
El tratamiento aplicado tras la conización fue poliquimioterapia CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona). Se administraron seis ciclos. La paciente está libre de enfermedad a los cuatro años de finalización del tratamiento. Conserva una función menstrual normal.
DISCUSIÓN
Dentro de la rareza de los linfomas extranodales con origen primario en el tracto genital (0,5-1%)(4,5), la localización más frecuente es el cérvix(6,7).
Se considera linfoma primario del tracto genital si cumple los siguientes criterios: enfermedad limitada a una sola localización en el momento del diagnóstico, la sangre periférica y la médula ósea no contienen ninguna célula tumoral y no hay evidencia de enfermedad en otra parte del organismo varios meses después del diagnóstico inicial(8).
La mayoría de los casos (77%) aparecen en mujeres premenopáusicas, siendo la edad media en el momento del diagnóstico de 40-44 años (2).
El diagnóstico de los linfomas de cérvix es difícil por su rareza. Los signos y síntomas que origina son similares a los producidos por otros tumores más frecuentes en esa localización, siendo el diagnóstico inicial frecuentemente de carcinoma. También pueden ser confundidos con procesos inflamatorios benignos. En un estudio realizado por Harris (7), sólo 15 de las 27 biopsias enviadas para reevaluación por otros patólogos habían sido correctamente diagnosticadas inicialmente como linfomas. El síntoma de presentación más frecuente es el sangrado genital, que permite el diagnóstico en estadios iniciales. La mayoría de los casos en un estadio Ie de Ann Arbor. Se han descrito hasta un 20% de pacientes asintomáticas.
El tumor se comporta como una masa expansiva que causa un aumento del tamaño cervical, produciendo sensación de presión, dolor o dispareunia junto al sangrado genital(9). El patrón de crecimiento es generalmente endofítico, con lesiones de gran tamaño, que reemplazan al cuello e invaden parametrios, pared pélvica y vagina. En ocasiones aparece como una masa polipoide o multinodular.
El diagnóstico citológico prácticamente no es posible por tratarse de una afectación del estroma y permanecer el epitelio sin alteraciones mientras que no exista ulceración. Casi todos los casos descritos en la literatura están diagnosticados sobre la pieza de histerectomía, siendo muy escasos los diagnosticados sobre biopsia o cono, como en el caso que aportamos.
El diagnóstico diferencial se plantea con los siguientes procesos. A) carcinomas de células pequeñas y carcinomas de cérvix indiferenciados; B) carcinoma linfoepitelial, raro en el cérvix; C) dos procesos de carácter benigno: leiomioma con intenso infiltrado de células plasmáticas e hiperplasia linfoide folicular relacionada con antecedentes de mononucleosis infecciosa(10). Dicho diagnóstico diferencial se realiza mediante técnicas de inmunohistoquímica, pues los linfomas son positivos para el antígeno leucocitario común (LCA) y negativos para las queratinas, a diferencia de los carcinomas.
El tipo histológico más frecuente es el linfoma difuso de células grandes (según la Working Formulation) o linfoma difuso histiocítico en la antigua terminología de Rappaport. Comprende el 70% de los casos en estadio Ie (11).
Para el correcto estadiaje se utilizan un amplio número de pruebas, además de una correcta historia clínica y exploración física buscando adenopatías, hepatoesplenomegalia o afectación orofaríngea. Se emplea también TAC toracoabdominal, punción de médula ósea y mielograma, gastroscopia y linfografía. Algunos autores propugnan la realización de laparotomía sistemática para detectar estadios IIe ocultos(11,12).
La mayor parte de estos tumores se encuentran localizados en el momento del diagnóstico(2), el 50% en estadios I y II de la FIG2 y el 80% en estadio Ie de Ann Arbor (afectación de una única región extraganglionar). La diseminación hematógena afecta fundamentalmente a la médula ósea, pulmones e hígado(12).
Figura 2.
Las mayores controversias en este tema se dan en torno al tratamiento. Debido a los pocos casos y a la dispersión de los mismos, no se ha estandarizado una pauta concreta.
El abordaje terapéutico, en pacientes sin afectación ganglionar, clásicamente se apoyaba en la radioterapia, pero obligaba a la laparotomía para el correcto estadiaje y no omitir casos de enfermedad diseminada oculta. Además la radioterapia compromete la fertilidad en las mujeres jóvenes. La cirugía sola no es considerada curativa en ningún caso.
La quimioterapia es una alternativa terapéutica cuya eficacia ha sido establecida en numerosos trabajos(13,14,15). Stroh y cols.(4) proponen una pauta de poliquimioterapia (régimen CHOP) combinada con dosis de radiación pélvica. Refieren buenos resultados en estadios I, II y III, de intermedio-alto grado, en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad, supervivencia total y escasos efectos adversos.
Según Miller(16) el 20% de pacientes con enfermedad aparentemente localizada tienen afectación difusa. En estos casos la quimioterapia sería mejor que la radioterapia, independientemente del estadio de Ann Arbor.
La mayor parte de los casos publicados fueron tratados con radioterapia, asociada o no a quimioterapia(2,11,17), pero estudios más recientes ponen en cuestión que el tratamiento combinado sea superior(18).
En nuestro caso lo tratamos con poliquimioterapia valorando que se trata de un caso de histología relativamente agresiva y que la paciente deseaba conservar la función reproductora y la función hormonal(19). Se ha descrito un caso de linfoma primario de cérvix tratado con CHOP que tuvo posteriormente un niño sano y permanecía libre de enfermedad a los cinco años(20).
La supervivencia a los cinco años osciló entre el 89-90% en los estadios iniciales (I y II) y el 50% en los estadios más avanzados (III y IV)(4,11).
BIBLIOGRAFIA
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