La endometriosis intestinal es frecuentemente asintomática, siendo diagnosticada incidentalmente durante una laparotomía o laparoscopia realizada por otro motivo. En aquellos casos en los que es sintomática, las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e idénticas a las de otros trastornos gastrointestinales. Generalmente la endometriosis intestinal no se sospecha de forma preoperatoria, salvo en aquellas pacientes con antecedentes de endometriosis o con manifestaciones clínicas cíclicas coincidiendo con la menstruación. La endometriosis intestinal puede asemejar diversas alteraciones gastrointestinales como la enfermedad de Crohn, la diverticulitis, la colitis isquémica o incluso con neoplasia. Las pruebas diagnósticas suelen aportar poca información, pero la colonoscopia, la resonancia magnética, la ecoendoscopia y, sobre todo, la toma de biopsias pueden ser de utilidad para el diagnóstico y para descartar malignidad, principalmente en las lesiones rectosigmoideas.
Intestinal endometriosis is often asymptomatic and is diagnosed incidentally during laparotomy or laparoscopy performed for other reasons. When this entity is symptomatic, the clinical manifestations are usually nonspecific and identical to those of other gastrointestinal disorders. Intestinal endometriosis is not usually suspected preoperatively, except in patients with a history of endometriosis or cyclical manifestations coinciding with menstruation. Intestinal endometriosis may mimic various gastrointestinal disorders such as Crohn's disease, diverticulitis, ischemic colitis or even neoplasia. Diagnostic tests usually provide little information, but colonoscopy, magnetic resonance imaging, echoendoscopy and especially biopsy may be useful for diagnosis and to rule out malignancy, mainly in rectosigmoidal lesions.
La endometriosis es un trastorno ginecológico crónico, benigno y frecuente entre las mujeres en edad fértil1. Se estima que hasta en el 6-10% de las mujeres premenopáusicas existe algún grado de endometriosis, existiendo compromiso de colon o recto en un 5-10% de ellas2,3. Alcanza una prevalencia en torno al 30-45% entre mujeres infértiles4, aunque probablemente esté infraestimada, ya que muchos casos pueden pasar desapercibidos5. Pueden localizarse implantes endometriósicos en cualquier parte del organismo, siendo lo habitual la afectación del aparato genital (75-80% en útero y/u ovario)6 y peritoneo pélvico, pero la vejiga, el tracto urinario, recto-sigma y otros órganos extraperitoneales pueden verse también afectados. Presentamos un caso de endometriosis intestinal, que obligó a una resección intestinal y posterior histerectomía con salpingooforectomía bilateral en una paciente de 46 años.
Caso clínicoSe trata de una paciente de 46 años remitida por la Unidad de Digestivo por anemia, rectorragia indolora intermitente de origen desconocido, algias pélvicas y el hallazgo en una colonoscopia de una lesión en recto-sigma cuya anatomía patológica informa de endometriosis intestinal. Con el diagnóstico de endometriosis intestinal es remitida a la consulta de ginecología de nuestro hospital.
Entre los antecedentes familiares destaca muerte materna a los 75 años por adenocarcinoma de endometrio. Sin antecedentes personales de interés. Clínicamente presenta hipermenorreas, rectorragia indolora intermitente de varios meses de evolución, un cuadro anémico crónico y una intolerancia al hierro oral. No refiere dispareunia, dismenorrea, alteraciones en la micción, disquecia, tenesmo ni estreñimiento. Los antecedentes obstétricos son G2 P1 A1.
Los estudios complementarios reflejan una hemoglobina de 8,6mg/dl, hematocrito del 26%, ferritina de 8ng/dl, un Ca 125 de 52mU/l y PCR ultrasensible de 25ml/l. La colonoscopia informa de una lesión submucosa rectosigmoidea de 4×3cm de diámetro situada a 10cm del ano, que se identifica también por ecografía transrectal como una lesión hipoecoica en el segmento distal de asa sigmoidea, cuya biopsia informa de endometriosis intestinal. La ecografía transvaginal informa de un útero en anteflexión, con histerometría 150×107mm, con pólipo endometrial de 22mm, mioma en cara posterior de 43×38mm y otro pequeño nódulo miomatoso endocervical de 10mm. Los ovarios se visualizan normales, sin líquido libre en Douglas.
La paciente es diagnosticada de útero polimiomatoso, pólipo endometrial y endometriosis intestinal, proponiéndose para histerectomía abdominal más doble anexectomía y nodulectomía y/o resección intestinal. Se realiza dicha intervención quirúrgica, observánsose un útero miomatoso de unos 15-20cm, con ovarios alojados en Douglas, firmemente adheridos a pared uterina posterior, y un nódulo de 3-4cm a unos 10-12cm del margen anal, realizándose histerectomía más doble anexectomía siendo necesaria la sigmoidectomía y sección del recto a unos 7-8cm del margen anal y anastomosis latero-terminal colorrectal.
El diagnóstico anatomopatológico final revela una endometriosis uterina (adenomiosis), endometriosis ovárica bilateral, leiomioma uterino y endometriosis extensa en pared rectal, permaneciendo libres de lesión los bordes quirúrgicos.
El curso del postoperatorio evoluciona favorablemente, siendo dada de alta al sexto día de la intervención. Fue remitida de nuevo a consulta de ginecología donde se inició terapia hormonal sustitutiva con buena evolución posterior y manteniéndose asintomática en la actualidad.
DiscusiónLa endometriosis se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina, y es una de las afecciones más frecuentes en la mujer dentro de los años reproductivos. En muchos casos es causante de dolor pélvico e infertilidad, pero la cantidad de síntomas que causa es muy variable y a veces no corresponde con la extensión del problema. Aunque se desconoce su etiología con precisión, existen varias teorías para explicar la histogénesis de la endometriosis7:
Menstruación retrógrada, regurgitación de tejido endometrial por las trompas y su implantación en la superficie peritoneal.
Metaplasia de epitelio celómico. Aparece en células inmaduras de origen mülleriano que persisten hasta la vida adulta y cuya diferenciación se favorece después de la menarquía por el estímulo de los ciclos ováricos.
Diseminación por vía linfática o hematógena (metástasis benigna)7.
Los implantes endometriósicos se localizan habitualmente en los órganos pélvicos, sobre todo ovarios, trompas de Falopio y peritoneo pélvico, pero la vejiga, el tracto urinario, recto-sigma y otros órganos extraperitoneales pueden verse también afectados. Diversas series refieren que entre el 3-37% de las mujeres afectadas de endometriosis presentan afectación del tracto gastrointestinal, dentro del cual el recto-sigma es el lugar más frecuente, estando afectado en el 3% de las pacientes con endometriosis, seguido de colon derecho, intestino delgado, apéndice y ciego5,8.
El dolor pélvico está relacionado con el grado de infiltración, tipo y localización de la lesión. Por lo general, es más intenso en la etapa premenstrual y dura hasta que termina la menstruación. La presentación clínica suele ser inespecífica, manifestándose como dolor abdominal y/o pélvico (habitualmente tipo cólico), que aparece o se exacerba con la menstruación (50% de los casos), diarrea, dolor rectal y/o sangrado rectal –como presentó nuestra paciente–, junto con dispareunia, dismenorrea, infertilidad y sangrado uterino anormal9–11. Es importante destacar que la afectación intestinal puede ocurrir en pacientes sin historia previa de endometriosis, por ello es necesario considerar la posibilidad de endometriosis intestinal en pacientes en edad fértil y dolor abdominal12.
En los casos de afectación del tracto gastrointestinal el cuadro clínico varía desde una completa ausencia de síntomas, hasta incluso una emergencia por abdomen agudo. Puede presentarse también como distensión abdominal, tenesmo y disminución del calibre de las heces13. Son infrecuentes otras complicaciones tales como ascitis hemorrágica, perforación intestinal, hipoalbuminemia, obstrucción intestinal e incluso apendicitis13. La obstrucción intestinal generalmente acontece cuando la endometriosis afecta a íleon, si bien se trata de una localización poco frecuente, con una tasa de incidencia del 0,8%14; requiriendo resección de intestino delgado por obstrucción intestinal el 0,7% de todas las pacientes tributarias de cirugía por endometriosis abdominopélvica13, complicación que no presentó nuestra paciente, ya que únicamente tenía afecto el recto-sigma, siendo el resto de intestino grueso y delgado normales.
Para su diagnóstico es preciso de una exploración física minuciosa, aunque es difícil llegar al diagnóstico de endometriosis rectal solo con dicha exploración. Las pruebas de imagen como la ecografía transvaginal y transrectal, incluso la resonancia magnética sugieren el diagnóstico15. No obstante, su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, pudiéndose confundir clínicamente con enteritis regional, apendicitis, colitis isquémica, enfermedad de Crohn, diverticulitis e incluso con neoplasia1,9.
El diagnóstico de certeza es anatomopatológico, tras la toma de muestras por colonoscopia, como ocurrió en nuestro caso, además de un estudio abdominal por vía laparoscópica, o bien tras la resección por laparotomía de los segmentos intestinales afectos. No obstante, esta enfermedad puede causar confusión al patólogo, pues la muestra de biopsia obtenida endoscópicamente es superficial y la endometriosis suele involucrar las capas más profundas de la pared intestinal, por lo que el tejido que se obtiene de esta manera podría evidenciar daño crónico, pero sin focos endometriósicos que den el diagnóstico, causando confusión con el diagnóstico diferencial13,16.
El tratamiento de la endometriosis intestinal no complicada, depende de la edad y del deseo de paridad de la paciente. El 0,7-2,5% de las pacientes requieren tratamiento quirúrgico11. La resección intestinal está indicada ante síntomas obstructivos (en afectación de intestino delgado principalmente), si no se ha podido descartar afección neoplásica o sangrado rectal, como ocurrió en nuestro caso. El sangrado intestinal implica la infiltración por el tejido endometrial de todas las capas de la pared intestinal, lo que implica la radicalidad de la cirugía. En pacientes con deseo genésico completo debe ser considerada la histerectomía con doble anexectomía con exéresis de las lesiones intestinales ó resección intestinal en caso de ser necesario, como ocurrió en el caso que se reporta.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.