INTRODUCCIÓN
En 1874 James Paget1 realizó una completa descripción de un cuadro clínico-morfológico que luego recibiría su nombre, caracterizado por una lesión eccematosa crónica que afecta al pezón, y que relacionó con la presencia de un carcinoma mamario (CM) subyacente, que representa el 1-3% de los CM2,3. Durante décadas ha existido cierta controversia sobre la histogénesis de esta lesión mamaria, con sus correspondiente implicaciones terapéuticas4-6. La enfermedad de Paget de la mama (EPM) se presenta con 2 formas clínicas: una asociada a tumor palpable o imagen mamográfica sospechosa, y otra únicamente como lesión eccematosa de pezón.
El objetivo de este estudio es analizar los CM con caracteres de EPM tratados en nuestro centro y valorar algunos de los aspectos clínicos y terapéuticos controvertidos a la luz de la bibliografía sobre el tema, con especial referencia a las posibles indicaciones del tratamiento conservador.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza una revisión retrospectiva de 27 casos de pacientes portadoras de un CM con afectación del pezón con los caracteres de la EPM, tratadas en el área de patología mamaria de la Clínica Universitaria de Navarra entre los años 1985 y 2005.
Se analizan los motivos de consulta, los signos clínicos y mamográficos, y sus particularidades histológicas, valorando las posibilidades del tratamiento conservador en función de sus características clínicas de presentación. En los casos en que se realizó tratamiento conservador, la cirugía consistió en la resección del complejo aréola-pezón y del cono glandular subyacente, asegurando unos bordes de resección histológicamente libres de tumor, complementándose posteriormente con la aplicación de radioterapia (45-50 Gy) sobre la mama conservada.
El seguimiento posterior (media de 6,5 años) se realizó cada 6 meses durante los 5 primeros años y, posteriormente, con periodicidad anual.
RESULTADOS
La media de edad de las pacientes de la serie fue de 56,5 años (rango 37-91 años), el 78% de ellas eran mayores de 50 años. En la tabla 1 se recogen los motivos que llevaron a las pacientes a la consulta: la presencia de eccema de pezón fue el más frecuente (13/27), y en 7 casos el tumor mamario, 5 con secreción por el pezón y 2 para estudio mamario (una de ellas refirió únicamente prurito en el pezón).
El examen físico evidenció la lesión del pezón en 26 casos; se confirmó un tumor palpable en 7 casos, y en uno de los casos que consultaron por secreción se observó únicamente enrojecimiento del pezón. En un caso de tumor palpable, el examen físico no advirtió de alteración alguna en el pezón, y el diagnóstico de EP fue el hallazgo del estudio microscópico seriado de la pieza de mastectomía.
En 3 casos el estudio mamográfico se consideró normal, y en los 24 (88,9%) restantes se apreciaron imágenes anormales sospechosas, 11 de ellas de localización retroareolar y 13 (48,1%) en situación distal respecto del pezón (6 de ellas centrales). En 13 casos se observaron microcalcificaciones, solas o asociadas a imagen de masa.
El estudio microscópico (tabla 1) confirmó el diagnóstico de carcinoma ductal in situ en 15 casos; los 12 casos restantes correspondieron a carcinomas ductales infiltrantes, todos ellos con áreas de crecimiento intraductal de extensión variable; en 5 de éstos se observó afectación ganglionar axilar. En un caso con tumor palpable y un grupo extenso de microcalcificaciones sospechosas, el diagnóstico de EP fue resultado del estudio microscópico rutinario del pezón en la pieza de mastectomía.
Se practicó una mastectomía en 22 casos, con vaciamiento axilar en todos los carcinomas infiltrantes; en los casos de carcinoma intraductal sometidos a mastectomía se incluyeron 2-5 ganglios en la grasa próxima a la prolongación axilar de la mama. En 6 pacientes con carcinoma intraductal en las que se practicó una mastectomía, se completó el acto operatorio con la reconstrucción mamaria mediante prótesis expansora. En 5 casos se practicó cirugía limitada y posterior de radioterapia.
Tras un seguimiento medio de 78 meses, una paciente falleció y otra es portadora de metástasis; ambas con carcinoma infiltrante y afectación axilar. Uno de los 5 casos en que se realizó cirugía conservadora, complementada con radioterapia, mostró 18 meses después un grupo de microcalcificaciones centrales que, una vez biopsiadas, confirmaron un carcinoma intraductal, por lo que se practicó una mastectomía.
DISCUSIÓN
La EPM es una entidad muy poco frecuente2, que en nuestra serie representa el 1,1% de los CM. La media de edad fue de 56,5 años, 5 años superior a la observada para la serie total de CM, acorde también con la bibliografía7,8. La bilateralidad es excepcional9; se han descrito casos de EPM en pezones ectópicos10, así como en varones11, hallazgos no observados en nuestra serie.
El eccema crónico con prurito en el pezón, signo característico de este proceso, se confirmó en el examen clínico de 26 de nuestras pacientes; y fue el motivo de consulta en 13 (48,1%) casos. En un caso con tumor palpable y área extensa de microcalcificaciones, la afectación del pezón con las características de una EPM fue un hallazgo del estudio rutinario de la pieza de mastectomía.
Distintos estudios han señalado que la sensibilidad de la mamografía en el diagnóstico de la EPM sin tumor palpable se sitúa en torno al 50%12,13. En 3 (11,1%) casos de nuestra serie la mamografía debió interpretarse como normal; en los 24 casos restantes, la imagen más común (13 casos) fue la presencia de microcalcificaciones aisladas o asociadas a un aumento de densidad. Se ha sugerido que esta baja sensibilidad de la mamografía puede mejorarse con la utilización de la resonancia magnética, recurso especialmente indicado en los casos de EPM sin imagen mamográfica14,15.
En 15 casos el carcinoma se informó como carcinoma intraductal, 13 (86,7%) de ellos no palpables; por el contrario, de los 12 carcinomas infiltrantes, 6 eran no palpables, lo que confirma los resultados de otros autores2,16,17, así como la frecuente afectación axilar, observada en 5 (38,5%) casos de esta serie. Distintos autores12,17,18 han señalado la alta incidencia del subtipo comedo en los casos de carcinoma intraductal asociado a la EPM, y aun cuando el tipo ductal es la forma más común en los carcinomas infiltrantes, se ha descrito también asociada a otros tipos histológicos19.
Ante lesiones de pezón con las características descritas, la sospecha clínica de EPM debe confirmarse mediante microbiopsia (por punción o quirúrgica); la citología exfoliativa puede ayudar, pero es una técnica cuyos resultados son muy dependientes de la experiencia del citólogo20.
El tratamiento, siempre quirúrgico, ha sido clásicamente la mastectomía; no obstante, las distintas concepciones sobre la histogénesis de esta lesión han tenido sus implicaciones terapéuticas. Si esta forma de carcinoma tiene su origen en el propio epitelio del pezón, teoría de la transformación in situ, intraepidérmica4,21, sería muy discutible la necesidad de una mastectomía, especialmente en aquellos casos en los que, mediante la clínica y la mamografía, no se confirma un tumor a distancia. Por el contrario, si la lesión es consecuencia de la migración de células tumorales a lo largo de los conductos desde un tumor subyacente hasta la epidermis del pezón22,23, como parece deducirse por los hallazgos mamográficos e histológicos, el tratamiento deberá ser el habitual para el CM, y se puede optar por la conservación de la mama en aquellos casos en los que por su proximidad pueda incluirse el pezón y el tumor subyacente en la misma pieza de exéresis, manteniéndose una cosmética aceptable.
Múltiples estudios5,6,22,24 observan concordancia en los perfiles inmunohistoquímicos de distintos parámetros biológicos entre el tumor mamario y la lesión del pezón, hallazgo que apoya la teoría de la migración celular tumoral hasta alcanzar el pezón. Por el contrario, algunos estudios ultraestructurales4 han sugerido una transformación in situ que, por otro lado, podría explicar aquellos casos de EPM sin evidencia de tumor mamario subyacente. En una revisión efectuada por Ashikari et al2 sobre 214 piezas de mastectomía por EPM, se demostró la presencia de un carcinoma subyacente en el 97% de los casos y sólo en 6 casos se consideró que la EPM estaba confinada al pezón; hallazgo similar al referido por otros autores15,17,18.
En nuestra serie se practicó una mastectomía en 22 (81,5%) casos, preferentemente en los casos con carcinoma infiltrante, o con CDIS situado a distancia del pezón (en 6 de ellos con reconstrucción mamaria en el mismo acto operatorio). En los casos de carcinoma infiltrante, los tratamientos complementarios (quimioterapia y radioterapia) se aplicaron con los criterios generales en ese momento.
En 5 casos en los que la resección del complejo aréola-pezón y del cono glandular subyacente permitía la exéresis completa del tumor, se realizó una cirugía conservadora complementada con radioterapia. Se ha propuesto la cirugía conservadora para aquellos casos de EPM limitada al pezón25, complementada con radioterapia; no obstante, como señalan Yim et al26, no debe olvidarse que las áreas de carcinoma intraductal asociadas a la EPM con frecuencia son difusas o multicéntricas, incluso en pacientes sin manifestación clínica o mamográfica aparente. En opinión de Kothari et al3, es difícil precisar la extensión de la lesión maligna subyacente, tanto de forma clínica como por mamografía, y en su experiencia en el 75% de los casos la resección del cono retroareolar resultó insuficiente. No obstante, existen experiencias que demuestran que el tratamiento conservador puede ser una alternativa válida en casos seleccionados. Marshall et al27 presentan 38 casos de EPM (sin tumor palpable ni masa mamográfica) sometidos a cirugía conservadora y radioterapia, y tras un seguimiento medio de 113 meses, 4 (11,1%) casos presentaron recurrencia local, resultado que confirman el referido por Bijker et al28 correspondiente al estudio de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer en 61 EPM (el 97% de las pacientes sin masa palpable y el 93% de carcinomas intraductales), en el que tras un seguimiento de 6,4 años, 4 (6,6%) pacientes presentaron una recurrencia local. Estos resultados apoyan el criterio de que la cirugía conservadora (resección del complejo aréola-pezón y cono glandular subyacente, con bordes de resección libres), complementada con radioterapia, es una buena alternativa para la EPM con carcinoma intraductal subyacente de extensión limitada.
El resultado cosmético de esta cirugía conservadora es bien aceptado por las pacientes, y como señalan Pezzi et al29 es superior a la mastectomía con reconstrucción, ya que mantiene la integridad de la mayoría del tejido mamario, su contorno y la sensibilidad de la piel.
Tras un seguimiento medio de 6,5 años una paciente falleció y otra presenta metástasis (ambas con carcinoma infiltrante). Una de las 5 pacientes sometidas a cirugía conservadora (en este caso con lesión en el pezón y sin imagen mamográfica sospechosa) presentó a los 18 meses del tratamiento inicial un grupo de microcalcificaciones que correspondieron a un carcinoma intraductal y se sometió a mastectomía.
CONCLUSIONES
LA EPM es una forma de presentación del CM de histología precisa, pero con manifestaciones clinicorradiológicas variadas. Puede presentarse como una simple erosión del pezón, sin evidencia de tumor en el examen físico ni en el estudio por imagen (en estos casos puede recurrirse a la práctica de una resonancia magnética), o bien acompañarse de tumor palpable o imagen mamográfica sugestiva de tumor intramamario. El tratamiento, siempre quirúrgico, puede obligar a la práctica de una mastectomía (extensa área tumoral o tumor a distancia del pezón), o bien ser subsidiario de tratamiento conservador (no asociado a tumor palpable ni imagen intramamaria, o ser ésta única y situada en la zona retroareolar).
Correspondencia:
Dr. G. Zorzona.
Área de Patología Mamaria. Clínica Universitaria de Navarra.
Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. Navarra. España.
Fecha de recepción: 1/9/2006.
Aceptado para su publicación: 20/3/2007.