INTRODUCCION
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es frecuente en las sociedades desarrolladas1-3. Aunque la mayoría de las pacientes presentan una clínica típica, cuyo síntoma básico es el dolor abdominal, algunas presentan formas atípicas de enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico y retrasa el inicio del tratamiento. Chlamydia trachomatis (CT) es el germen más frecuentemente relacionado con las EPI atípicas.
CASO CLINICO
Paciente de 30 años de edad, con pareja estable y antecedentes de apendicectomía, dislipemia, litiasis renal e infecciones del tracto urinario de repetición. Presenta menstruaciones cíclicas sin antecedentes de patología ginecológica. No utiliza método anticonceptivo alguno desde hace un año.
Acude el día 14 del ciclo (primera consulta el día 0) al servicio de urgencias por presentar dolor en el flanco y la fosa renal derechos, malestar general y escalofríos de varias horas de evolución. El test de embarazo es negativo y la temperatura, de 37,5 °C. La puño-percusión lumbar es negativa y el hemograma muestra una ligera leucocitosis (12.000/µl). Dada la sintomatología indicativa de proceso de vías urinarias, se cursa un estudio microbiológico de orina que informa de presencia de Escherichia coli multirresistente; se pauta tratamiento con cefepime (Maxipime® 1 g i.m.) y se le da el alta hospitalaria.
La paciente vuelve a urgencias (día +3: segunda consulta) por presentar un dolor abdominal difuso, sin que se encuentre un origen claro de ello, por lo que solicita el alta voluntaria. Una semana después (día +10: tercera consulta) acude de nuevo a la consulta por presentar un síndrome miccional típico y recibe tratamiento con fosfomicina (Monurol® 3 g/día por vía oral durante 2 días). A los 7 días (día +14: cuarta consulta) acude de nuevo a la consulta por presentar un dolor en el surco submamario y el hipocondrio derechos, que aumenta con la inspiración e irradia hacia el hombro homolateral, asociando malestar general y estreñimiento. Analíticamente, persiste la leucocitosis (14.300/µl) sin desviación izquierda. Como el dolor aumenta con la presión y los movimientos de la zona, se filia como de probable origen osteomuscular y se prescriben relajantes musculares, laxantes y analgésicos. Tres días después (día +17: quinta consulta) la paciente acude de nuevo a urgencias médicas con dolor en hipocondrio y fosa lumbar derechos, escalofríos y malestar general. En el momento de la exploración la pacientes está apirética pero presenta una puño-percusión lumbar derecha dolorosa persistiendo la leucocitosis (10.800/µl) sin desviación izquierda. Ante la sospecha de pielonefritis aguda, se solicita una ecografía abdominal, en la cual se observa un útero heterogéneo y aumentado de tamaño, quistes anexiales bilaterales, alteración de la grasa local y moderada cantidad de líquido libre en el saco de Douglas. La paciente fue valorada entonces por primera vez en el servicio de ginecología. La exploración vaginal muestra un abundante flujo blanquecino del que se toman muestras para detección de Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma y tinción de Gram. El tacto bimanual muestra un cérvix móvil que no duele al ser movilizado y un saco de Douglas libre y no doloroso. En la ecografía transvaginal se aprecia un cambio de ecogenicidad uterina, moderada cantidad de líquido en Douglas y 4-5 quistes bilaterales puros de paredes gruesas. Ante estos hallazgos, se solicita una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, que informa de falta de definición de márgenes uterinos, aumento de la captación de contraste, hidrosálpinx bilateral con quistes ováricos bilaterales de paredes gruesas y líquido libre tanto en el saco de Douglas como perianexial (figs. 1-2). No se aprecian alteraciones en hipocondrio derecho ni en cápsula perihepática (fig. 3).
Figura 1. Tomografía computarizada pélvica con contraste. Se aprecia un engrosamiento de las trompas con aumento de captación de contraste (flechas) y quistes ováricos bilaterales.
Figura 2. Tomografía computarizada pélvica con contraste. Se aprecia la falta de definición de márgenes uterinos, y aumento de la captación de contraste.
Figura 3. Tomografía computarizada abdominal con contraste. Se aprecia el lóbulo y la cápsula hepáticos. Ausencia de adherencias.
Ante estos hallazgos indicativos de EPI, se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con clindamicina (Dalacín® 600 mg/6 h) y gentamicina (Gevramycin® 80 mg/8 h). La paciente evoluciona muy favorablemente con mejoría del dolor, quedando apirética y normalizando sus parámetros analíticos a las 24 h. A las 48 h de evolución favorable se da de alta hospitalaria para continuar con tratamiento ambulatorio con clindamicina (Dalacín® 600 mg/8h) durante 14 días. La paciente insiste en seguir tratándose con Augmentine® (500 mg/8 h) porque «le va muy bien» a lo que el equipo médico no se opone aunque se insiste, sin embargo, en continuar el tratamiento con clindamicina durante 2 semanas tras el alta.
Se cita a la paciente a los 10 días del alta para valorar el estado clínico y los resultados de los cultivos de flujo cursados desde urgencias. El resultado del cultivo de flujo cervical y vaginal llega positivo para CT, pero la paciente no llega a saberlo, ya que no acude a control, perdiéndose su seguimiento.
DISCUSION
Este caso muestra lo atípica que puede ser la clínica de una EPI (algias erráticas sin manifestaciones ginecológicas). Infravalorada hasta hace pocos años, la infección genital por CT se considera actualmente la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Se cree que el 20-40% de las mujeres sexualmente activas han estado expuestas a CT en algún momento1. Sólo un 25% de las pacientes presenta clínica --generalmente leucorrea y síndrome miccional--. Independientemente de la clínica, la infección puede progresar generando secuelas crónicas --infertilidad/ esterilidad, aumento de la incidencia de embarazo ectópico, algias pélvicas, abcesificación del cuadro--. El diagnóstico precoz minimiza el riesgo de presentar graves secuelas crónicas.
Dada la prevalencia de la infección y las dificultades diagnósticas, en Estados Unidos los Centers for Diseases Control (CDC) han promovido la implementación de un programa de cribado poblacional en los grupos de mayor riesgo2. La población cribada está constituida por mujeres de menos de 25 años sexualmente activas y por mujeres con más de 25 años y múltiples parejas o cambio de pareja reciente; asimismo, se incluye a las mujeres gestantes para evitar las secuelas de la infección por CT durante la gestación y/o parto4 --parto pretérmino, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, tracoma, conjuntivitis de inclusión--. El intervalo de tiempo óptimo entre las distintas pruebas de cribado dependerá de la presencia de factores de riesgo. Aunque el cribado para CT es coste-efectivo, debe ser cuidadosamente evaluado el tipo de test utilizado, teniendo en cuenta tanto criterios económicos como médicos: especificidad, sensibilidad y prevalencia de la enfermedad en la población cribada2. Así, el cribado está indicado tanto en poblaciones gestantes como no gestantes con prevalencias de infección por CT mayores del 4 y del 5%, respectivamente5,6. En nuestro medio, desgraciadamente, faltan datos de prevalencia de infección por CT lo que imposibilita la instauración de campañas de cribado poblacional: el diagnóstico sigue basado en anamnesis, exploración física y estudios radiológicos.
En general, las pacientes con EPI atípicas acuden repetidamente --en este caso, en 5 ocasiones-- antes de que se sospeche el origen ginecológico del proceso. La administración de distintas pautas antibióticas contribuye a «enfriar» la inflamación pélvica dificultando el diagnóstico. En muchas ocasiones, sólo las pruebas por la imagen (ecografía vaginal y TC) permiten orientar el diagnóstico. Todos estos factores contribuyen a retrasar el diagnóstico empeorando el pronóstico de las pacientes.
Aunque inespecíficos, los antecedentes y la clínica que presentaba nuestra paciente --esterilidad de un año de evolución asociada a dolor inespecífico en el hipocondrio derecho y disuria-- podrían haber indicado el diagnóstico de EPI. La infertilidad es la complicación más frecuente de las EPI por CT y aparece en un 12, un 40 y un 80% de los casos después de 1, 2 y 3 episodios, respectivamente. Aunque la disuria por la que la paciente acudió a urgencias orientaba hacia una enfermedad urinaria, su asociación al resto de los síntomas podía haber indicado una uretritis por CT. Finalmente, el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede haber explicado el dolor en el hipocondrio derecho. Según algunos autores, este síndrome aparece en hasta el 25% de los casos de EPI y puede cursar sin síntomas pélvicos7. El dolor se debe a las adherencias entre cápsula hepática y peritoneo parietal, secundarias al ascenso de gérmenes desde la pelvis, por gotera paracólica y/o vía linfática. La consulta de una mujer joven con dolor en hipocondrio derecho, asociado o no a síntomas pélvicos, debe hacernos pensar siempre en la posibilidad de una EPI8. Por otra parte, cualquier dolor abdominal en el contexto de una EPI puede deberse a un absceso, y para su diagnóstico pueden ser necesarias técnicas de imagen, como la TC. El primer escalón del tratamiento consiste en administrar antibióticos: clindamicina o metronidazol asociando ampicilina para cubrir enterococo. Se aconseja mantener el tratamiento intravenoso por lo menos 48 h desde que se produce la mejoría clínica significativa. Si la evolución es favorable y no se detectan masas pélvicas, se pasa a antibióticos orales cuando la clínica mejora y la paciente se mantiene apirética durante al menos 24 h. En las pacientes sin respuesta rápida a los antibióticos se debe drenar el absceso. El drenaje puede hacerse por vía laparoscópica o laparotómica, o mediante una punción guiada por ecografía (vaginal o abdominal), dejando un drenaje en la cavidad del absceso. En nuestro caso la paciente quedó apirética a las 24 h de tratamiento intravenoso. Aun así, se mantuvo con tratamiento intravenoso durante 24 h más (48 h en total) antes de pasar a la vía oral.
La ecografía vaginal es la prueba diagnóstica más valiosa para diagnosticar la EPI, pero la TC puede también ser muy útil. Los hallazgos de esta última varían con el curso de la enfermedad11 (tabla 1). En los casos en que se sospeche un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, la TC puede ser de mayor utilidad que la ecografía, ya que la inflamación perihepática se aprecia como un aumento de captación de contraste capsular (cara anterior y/o esplénica), que desaparece con el tratamiento antibiótico9. Algunos autores recomiendan realizar una TC con contraste a toda mujer joven, sexualmente activa, con dolor en el hipocondrio derecho y con ecografía sin hallazgos patológicos10.
La utilidad de las pruebas de laboratorio para diagnosticar las EPI es menor que la de la exploración física o de las pruebas por la imagen. Aunque nuestra paciente presentó ligeras leucocitosis durante todo el proceso, el 60% de los casos con EPI cursan sin leucocitosis. Por el contrario, la analítica ha demostrado ser útil para valorar la respuesta al tratamiento antibiótico. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son los parámetros más utilizados, ya que están aumentados en más del 90% de las pacientes con EPI y disminuyen de forma progresiva con el tratamiento.
Los métodos diagnósticos se dividen entre los que requieren técnicas de laboratorio (más lentos) y los métodos de diagnóstico rápido (tablas 2 y 3). Las pacientes con EPI presentan tasas de retorno a la consulta menores del 65%, por lo que en los casos en que se prevean dificultades de seguimiento --como en el expuesto aquí-- es útil disponer de métodos diagnósticos rápidos.
Entre los métodos de laboratorio, cabe destacar los tests NAATS (Nucleic Acid Amplification Tests), que permiten amplificar secuencias de ácidos nucleicos específicas del organismo que se pretende detectar. Muy sensibles, permiten detectar escasas copias del ADN o ARN diana. Las distintos tests comercializados difieren en el método de amplificación y en la secuencia diana de ácidos nucleicos (tabla 3). La mayoría de los tests NAATS comercializados han sido validados por la FDA para su uso con muestras endocervicales, uretrales y urinarias. Aunque los resultados con otros especímenes (como muestras vaginales y oculares) son satisfactorios, todavía no se ha validado su uso por la FDA. No se recomienda su uso para muestras orofaríngeas y rectales. La facilidad de realización es una de las ventajas de estos tests, ya que algunos no requieren una exploración ginecológica para tomar las muestras (p. ej., orina), lo que los hace de elección en campañas de cribado poblacional. Sin embargo, los agentes inhibidores de amplificación presentes en algunas muestras pueden producir falsos negativos2.
Se considera que los tests NAATS tienen una sensibilidad superior a la de los demás tests, que excede en un 19% la de los tests de hibridación de ácidos nucleicos no amplificados usando líquido cefalorraquídeo (LCR) y en un 12% usando PCR. Se estima que la sensibilidad de los tests NAATS mediante LCR y PCR es del 91 y el 84%, respectivamente, cuando se emplean muestras endocervicales2.
Los tests de diagnóstico rápido permiten informar de la presencia de CT en aproximadamente 30 min. Su resultado se interpreta cualitativamente y se comercializan en envases individuales. Aunque menos sensibles y más caros que los tests de laboratorio, permiten tratar más pacientes al minimizar las pérdidas que se producen durante el seguimiento12. El mecanismo de acción es similar a los EIA, utilizando anticuerpos contra los lipopolisacáridos de la cubierta. Este método, sin embargo, positiviza ante cualquiera de las 3 especies de Chlamydia (posibilidad de falsos positivos). Estos tests de diagnóstico rápido para el cribado de pacientes en las que se prevean dificultades de seguimiento; en el resto de las pacientes deberán utilizarse métodos de laboratorio.
Para poder valorar la relación coste-beneficio de un programa de cribado en una comunidad concreta, hay un programa interactivo llamado SOCRATES (Screening Optimally for Chlamydia: Resource Allocation, Testing, and Evaluation Software) disponible en la página web de la CDC (http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/ HEDIS.htm).Este programa orienta en la elección de tests y métodos de cribado en mujeres asintomáticas. Para conocer el beneficio potencial de implementar este tipo de cribado en nuestro país es necesario disponer de más datos sobre la prevalencia de la infección en mujeres asintomáticas.
No hay que olvidar que en ocasiones la infección por CT puede venir asociada a otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), que requieren los mismos métodos y condiciones de transmisión. Entre ellas, cabe destacar la gonococia que cursa clínicamente de forma similar (el 15% de gonococias no complicadas evoluciona hacia EPI)2. El diagnóstico diferencial con otras ETS que producen lesiones macroscópicas visibles (sífilis, condilomatosis, herpes, linfogranuloma venéreo...) es más sencillo.
Al igual que el cribado que se ha propuesto para la CT en algunos países, también se ha promovido un cribado de población para detectar infección por gonococo2.
Los tests que se utilizan para el cribado de infección por gonococo en mujeres están basados en cultivos de toma endocervicales. Si las condiciones de transporte o almacenamiento de la muestra no son óptimas, puede realizarse en la muestra un test NAAT o de hibridación de ácido nucleico. Otro método sencillo es la realización de un test NAAT en orina2.
Correspondencia:
Dra. M. Sanz Cortés.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Sección de Ginecología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.
Correo electrónico: magdasanz@hotmail.com
Fecha de recepción: 29/7/05.
Aceptado para su publicación: 2/1/06.