La rotura uterina es una complicación potencial y grave en el intento de parto vaginal en mujeres con una cesárea anterior. El adelgazamiento del segmento inferior es la clave. Existe una correlación inversa entre el grosor del segmento y el riesgo de dehiscencia de la cicatriz.
Presentamos el caso de una gestante en la que se detectó en la semana 24 una disminución del grosor de la cicatriz de 2mm. Se realizó un seguimiento con ecografía 2D y estudios complementarios 3D/4D. El grosor del segmento se mantuvo estable hasta la semana 34, cuando se apreció un adelgazamiento de hasta 0,7mm en la zona más debilitada. Se realizó una cesárea programada.
La exploración mediante proyecciones 3D con volúmenes de alta resolución permite analizar la situación real del segmento.
La medición ecográfica del segmento durante la exploración del tercer trimestre puede ayudar a identificar las gestantes con cesárea anterior y riesgo de rotura uterina.
Uterine rupture is a potential and serious complication of any attempt at vaginal delivery in women with a previous cesarean section. The key is narrowing of the inferior uterine segment. There is an inverse correlation between the thickness of the segment and the risk of scar dehiscence.
We present the case of a pregnant woman in whom a 2mm decrease in scar thickness was observed at week 24 of pregnancy. The patient was monitored with 2D ultrasound and supplementary 3D/4D studies. The thickness of the segment remained stable until week 34, when narrowing of up to 0.7mm was observed in the weakest area. An elective caesarean section was performed.
Examination through 3D views with high resolution volumes allows accurate evaluation of the status of the segment.
Ultrasonographic measurement of the inferior segment during the third trimester can help to identify pregnant women with a previous cesarean section and risk of uterine rupture.
La rotura uterina durante el trabajo de parto es una complicación grave y poco frecuente en el intento de parto vaginal tras cesárea1,2. La medición del grosor del segmento inferior uterino por ecografía durante el tercer trimestre es una herramienta para identificar las pacientes con riesgo elevado y así reducir los casos de rotura uterina en gestantes con cesárea anterior que contemplan el parto vaginal como vía de finalización de la gestación1,3. El riesgo absoluto de esta complicación varía entre el 0,5 y el 4%4. Existe una correlación inversa entre el grosor del segmento inferior uterino y el riesgo de defecto a nivel de la cicatriz uterina, pero sigue existiendo controversia en el cutoff a emplear1–3. Los diferentes estudios establecen los 3,5 y los 2,3mm, respectivamente, como límite de seguridad1,2,4,5.
Presentamos el diagnóstico y los controles en el caso de una gestante con cesárea anterior, en la que durante el segundo trimestre se puso en evidencia una disminución en el grosor del segmento. El estudio ecográfico volumétrico permitió valorar con gran exactitud la evolución del segmento cicatricial y su relación con estructuras vecinas, lo que nos llevó a realizar una cesárea electiva.
Caso clínicoGestante de 30 años con cesárea anterior hace 22 meses por un desprendimiento placentario masivo en la semana 35, con el resultado de óbito fetal. Durante la intervención se realizó una incisión uterina transversa baja y sutura posterior en doble capa, sin que existieran complicaciones durante el puerperio. Aplicamos el protocolo de nuestro servicio para estos casos, y en el estudio de cribado de trombofilias detectamos una mutación heterocigota del gen C677T (MTHFR), normal hasta en el 50% de la población.
La gestación actual cursó de forma normal, a excepción de la necesidad de tratamiento con alfametildopa por hipertensión arterial y AAS 100mg/día. En la semana 24 se detectó, mediante ecografía 2D, una protrusión de la bolsa amniótica en la región de la cicatriz anterior, presentando un grosor del segmento uterino inferior de 2mm (fig. 1). Un estudio complementario 3D/4D (Philips IU-22 con sonda X Matrix 6-1 Mhz) confirmó los hallazgos y encontró una porción más debilitada de tan solo 1,5mm (fig. 2). Las exploraciones posteriores se mantuvieron estables hasta la semana 34, en que se apreció un adelgazamiento de la misma hasta 1,4mm, llegando a 0,7mm en la zona más débil. Se visualizó una interrupción brusca de la capa miometrial a nivel del istmo, quedando sustituida únicamente por una fina capa de tejido conjuntivo cicatricial (fig. 3).
Ecografía 3D en la semana 34. Imágenes volumétricas de la zona del segmento y las relaciones entre espacio amniótico y pared vesical. En la imagen de la izquierda (1) se visualiza la zona donde el segmento uterino está formado exclusivamente por una fina capa de tejido conjuntivo, sin miometrio (flecha), que separa la pared vesical de la cavidad amniótica. La misma imagen (2), vista desde una proyección intraamniótica, muestra cómo se pierde la integridad del miometrio. V: vejiga; C: cicatriz; M: miometrio.
Ante los datos ecográficos y antecedentes obstétricos, se programó, consensuado con el servicio de neonatología, una cesárea electiva en la semana 36. La cirugía confirmó los hallazgos ecográficos (fig. 4). No hubo complicaciones.
Discusión
Existe un número elevado de pacientes con cesárea anterior ante las que tenemos que decidir si realizar una cesárea programada o intentar un parto vaginal. Por ello es importante identificar las pacientes con riesgo elevado de rotura uterina1–3,6. La rotura uterina puede tener complicaciones catastróficas como son la hemorragia, la necesidad de histerectomía, e incluso la muerte fetal o materna4.
Con esta finalidad, en gestantes con cesárea anterior se está utilizando la medición por ultrasonidos del segmento inferior uterino. El objetivo es la prevención de la rotura uterina, finalizando la gestación antes del inicio del trabajo de parto.
Existe una correlación inversa entre el grosor del segmento y el riesgo de dehiscencia de la cicatriz1,2. La dehiscenca queda definida cuando existe únicamente una fina capa subperitoneal que separa las membranas amnióticas de la cavidad abdominal, y es un factor de riesgo para la rotura uterina7.
El adelgazamiento del segmento inferior es la clave. Existen múltiples estudios para determinar el cutoff para la práctica clínica, pero no se ha llegado a un verdadero consenso1–5. El límite de 3,5mm nos da una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo, pero una baja especificidad. Sin embargo, el límite de 2,3mm aumenta el valor predictivo positivo, con un riesgo potencial de rotura uterina del 9,1%1,6.
El segmento uterino inferior visto por ecografía incluye dos líneas: una más ecogénica, que corresponde a la pared vesical, y otra hipoecogénica, que corresponde al miometrio. La medición se debe realizar por vía transabdominal (con vejiga llena) o por vía transvaginal, en planos longitudinal y transversal, para localizar la zona de menor grosor, y con el marcador perpendicular a la pared2.
Se debe considerar tanto el adelgazamiento en conjunto de todo el segmento inferior como únicamente la disminución del grosor miometrial, pues este último tiene un importante papel en la contención uterina1,8. Se ha descrito que la capa miometrial participa en mayor medida de la integridad funcional del segmento que el peritoneo y que la cara posterior de la vejiga, por lo que su adelgazamiento es un factor determinante en la rotura uterina. Hay estudios que hablan que la medición exclusiva de la linea miometrial es mejor para determinar el riesgo de rotura, con límites entre 1,4 y 2mm de grosor1,2,4.
Se han descrito otros factores de riesgo añadidos: un intervalo menor de 18 meses tras un parto anterior por cesárea, la sutura uterina en monocapa, la historia de parto vaginal previo a la cesárea, la inducción del parto con Bishop bajos y las distocias de parto. Los factores son independientes, y sumados aumentan el riesgo de rotura1–3,9–11.
Hay autores que defienden que el trabajo de parto previo a una cesárea mejora las condiciones del segmento inferior de cara a la posterior cicatrización, por lo que la incidencia de dehiscencia y rotura uterina en futuras gestaciones es menor. Estos autores mantienen que el adelgazamiento del segmento tras una dinámica de parto facilita la cicatrización, al existir mejor enfrentamiento de los bordes de la histerotomía, y que además en estos casos la histerotomía tiene lugar en una zona más baja, más cercana a vejiga, donde existe menor cantidad de fibras musculares6,12. Nuestra paciente tenía una cesárea anterior pretérmino y urgente por desprendimiento total de placenta, por lo tanto sin dinámica uterina previa, lo que puede ser un factor a considerar como determinante en la aparición del debilitamiento de la pared del segmento en la gestación posterior.
En conclusion, el estudio ecográfico del grosor del segmento uterino inferior puede ser de utilidad, en mujeres con cesárea anterior durante la exploración del tercer trimestre (a partir de la semana 35), para identificar las gestantes con riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto.
En nuestro caso se identificó una disminución del segmento durante el segundo trimestre, por lo que se optó por un seguimiento estricto con ecografía convencional y con 3D/4D hasta la semana 34, donde las medidas del segmento llegaron a ser de 0,7mm en la parte más fina e incluso se observó una interrupción total de la capa miometrial a ese nivel.
En la actualidad no existe una técnica de imagen que sea útil en clínica como predictora de rotura uterina4. Existen algunas dificultades, como en qué trimestre es mejor hacer el estudio, si emplear ecografía abdominal, transvaginal ó resonancia, y determinar en qué punto debe realizarse la medición4. Hasta ahora todos los estudios incluyen la medición con ecografía 2D, pero nosotros optamos por el seguimiento con un equipo 3D/4D. La exploración mediante proyecciones con volúmenes de alta resolución permite analizar la situación real de la región del segmento y su relación con la pared vesical, al poder obtener proyecciones donde podemos estudiar la pared posterior de la vejiga. Por otro lado, el escáner volumétrico de alta resolución permite una visión de la situación desde una proyección fetal, lo que facilita un estudio evolutivo con gran detalle.