3ª PONENCIA
LA PAREJA ESTÉRIL DEL SIGLO XXI
Evaluación crítica de los estudios de esterilidad
C. Cuadrado Mangas
E. Moratalla Bartolomé
Servicio de Esterilidad
Hospital Maternal La Paz. Madrid
Correspondencia:
Carmen Cuadrado Mangas
Melchor Fernández Almagro, 19, 8.º C
Madrid
En las últimas décadas, hemos asistido a un considerable progreso en la evaluación y tratamiento de la esterilidad, pero si bien los conocimientos teóricos han avanzado, los recursos diagnósticos siguen siendo limitados y controvertidos.
Las posibilidades diagnósticas actuales nos permiten determinar la normalidad de los diversos factores implicados en la esterilidad, pero sin embargo todavía escapan a nuestra consideración diversos aspectos como son: asegurar que el óvulo o espermatozoide lleguen a la trompa, que el espermatozoide fecunde al óvulo, o que el óvulo fecundado alcance finalmente la cavidad uterina y se implante.
Hasta la aparición de las técnicas de Reproducción Asistida, el estudio de la pareja estéril se realizaba según un protocolo rígido que ningún especialista osaba saltarse, y mediante él, se valoraba los factores conocidos por todos. El factor tubárico mediante la Histerosalpingografía (HSG), el factor masculino con el estudio del semen, el factor ovárico, es decir, la ovulación mediante la toma de la temperatura basal (TB), biopsia de endometrio y determinación de Progesterona en fase lútea, y el factor cervical mediante el Test postcoital (TPC).
Todos somos conscientes de que estas pruebas diagnósticas son efectivas cuando existe un factor absoluto como una obstrucción bilateral de trompas, o una azoospermia, pero las cosas no están tan claras cuando se trata de un factor relativo, una subfertilidad, ya sea un moco cervical malo, una endometriosis grado I, o una permeabilidad alterada sin llegar a la obstrucción. Se podría decir en este último caso, que el diagnóstico al que hemos llegado es efectivo sólo si el tratamiento aplicado conduce a una fecundidad, comparado con el no tratamiento. Basándonos en este último punto de vista, las pruebas diagnósticas para el estudio de la pareja estéril se podría dividir en tres categorías.
A. Pruebas diagnósticas anormales directamente correlacionadas con la disminución de la Fecundidad
* Histerosalpingografía.
* RIA para valorar la ovulación.
* Seminograma.
En este caso cuando la prueba es inequívocamente anormal la fertilidad es prácticamente imposible sin tratamiento.
B. Pruebas diagnósticas anormales no consistentemente relacionadas con la disminución de la fecundidad
* TPC.
* Hallazgos laparoscópicos de endometriosis grado I.
* Test de penetración del moco cervical.
* Anticuerpos antiespermáticos.
Para estas pruebas diagnósticas los resultados anormales frecuentemente están asociados a la subsiguiente fertilidad sin tratamiento.
C. Pruebas diagnósticas anormales que no parecen estar relacionadas con la disminución de la fecundidad
* Biopsia de endometrio.
* Valoración del Varicocele.
* Faloscopia.
En este último caso no hay datos que confirmen la correlación o no con el embarazo, pues no hay estudios de seguimiento.
La Sociedad Americana de Fertilidad en el año 1992(1) notificó las pruebas diagnósticas básicas del estudio de la pareja estéril que incluyen, HSG, Seminogama, TPC, Biopsia de Endometrio y Laparoscopia que vamos a ir valorando sucesivamente a la luz de las publicaciones actuales con sus ventajas y sus inconvenientes. Para el ESHRE Capri Workshop Group(2) sin embargo solamente tendrían validez en el estudio de la esterilidad aquellas pruebas diagnósticas que permitan la valoración de la permeabilidad tubárica, el estudio del Semen y el diagnóstico de la ovulación por RIA. Otras investigaciones adicionales según ellos contribuyen relativamente poco a conseguir un diagnóstico efectivo de una esterilidad inexplicada y no las recomiendan.
HSG VERSUS LAPAROSCOPIA
El factor tubárico y uterino, hasta hace unos años se valoraba única y exclusivamente por la HSG. Con la aparición de las técnicas endoscópicas comenzaron a correr ríos de tinta a cargo de detractores que afirman que la HSG ya no tiene cabida en el estudio de la esterilidad femenina y otros para los que la HSG sigue siendo de gran utilidad en el estudio básico, ya que proporciona datos muy precisos de la cavidad y del interior de las trompas, y además pone en evidencia lesiones morfológicas esenciales, que pueden pasar desapercibidas con la laparoscopia.
Semm(3) opina que debería ser desterrada del estudio de esterilidad por la alta proporción de falsos positivos que él cifra en un 17-18%.
Para Palmer(4) la laparoscopia ocupa un lugar preponderante en el diagnóstico y tratamiento de la esterilidad, si bien no sustituye a la HSG e indica la laparoscopia en los casos de HSG alteradas, ante la sospecha de adherencias o endometriosis y antes de establecer un diagnóstico de origen desconocida.
Peperell y cols. opinan que la laparoscopia sólo estaría indicada en pacientes con HSG negativas o en pacientes estériles de más de dos años de evolución.
Cognat sostiene que la HSG tiene todo su valor cuando la permeabilidad tubárica es rigurosamente normal y se inclina por la laparoscopia cuando se sospeche algún tipo de patología.
Vanrell(5) opina que la HSG ofrece una serie de ventajas sobre la laparoscopia como son la capacidad de conocer la cavidad uterina y cervical y también la fiabilidad que proporciona en el diagnóstico de Tuberculosis genital. La laparoscopia la considera complementaria y apunta la ventaja en el diagnóstico y tratamiento de las adherencias peritubáricas.
En un reciente meta-análisis de 20 estudios realizado por Palmer(4) comparando la HSG y la laparoscopia se encontró que para la permeabilidad tubárica la sensibilidad de la HSG era de 0,65 y la especificidad de un 0,83. Nuestro criterio es que son dos exploraciones complementarias y por tanto cada una de ellas tiene su utilidad. Como valor añadido la HSG puede tener un efecto terapéutico pues varios estudios han comunicado la consecución de embarazos inmediatamente posterior a la realización de la prueba sobre todo cuando se emplean medios oleosos(5).
En vista de las discrepancias entre la HSG y la laparoscopia se están realizando grandes esfuerzos para ver la mucosa tubárica ya sea cateterizando la trompa por vía laparoscópica o por histeroscopia. Aunque existen publicaciones al respecto(6,7) estos métodos todavía no gozan de gran aceptabilidad por la discordancia entre los hallazgos y las imágenes normales, y porque las imágenes patológicas todavía no han sido identificadas.
Valoración de la Ovulación
Con respecto al diagnóstico del factor endocrino existe unanimidad en todos los autores en que las determinaciones hormonales por RIA son una de las pruebas más fiables para el diagnóstico, pues una simple determinación de Progesterona en fase lútea y determinaciones de FSH, LH y E2 a mitad de ciclo pueden ser suficientes para confirmar ciclos ovulatorios. En los momentos actuales la monitorización del ciclo ovárico mediante ecografía se ha convertido en un método seguro y no invasivo de la detección de la ovulación.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
Aunque en la actualidad la biopsia endometrial se considera por muchos como requisito indispensable en el estudio de la esterilidad, va perdiendo poco a poco parte de su valor y para reafirmar este hecho Balasch(8) y cols. analizaron un total de 1.492 biopsias de pacientes estériles y observaron que existe una relación muy pobre entre fertilidad y biopsia de endometrio valorada de acuerdo con los parámetros histológicos de Noyes.
SEMINOGRAMA
El concepto clásico de considerar normal al varón por un simple seminograma, ha dado paso al estudio de la capacidad fecundante del espermatozoide y se ha propuesto una serie de test que han perdido vigencia en el último año con la nueva técnica de reproducción asistida ICSI con la cual se consigue la fecundación de más del 50% de los ovocitos inseminados, de tal forma que si un seminograma presenta alteraciones importantes sobre todo en su morfología se realiza esta opción terapéutica que al mismo tiempo puede resultar diagnóstica.
TPC
El cuello uterino y su función secretora desarrollan un papel fundamental en el mecanismo de la reproducción. El moco cervical no sólo facilita u obstaculiza el pasaje de los espermatozoides, sino también el proceso de capacitación. Desde 1913 para la valoración del factor cervical y de la espermigración se utiliza el test postcoital o test de Hunner, que a pesar de las críticas que después vamos a comentar, nosotros consideramos que sigue teniendo valor para investigar la viabilidad espermática. La falta de acuerdo sobre el número de espermatozoides por campo es uno de los argumentos utilizados para criticar la prueba postcoito, y hasta la fecha según el criterio de las diversas escuelas se considera como normales cifras de 1-20 espermatozoides por campo.
También se cuestiona el valor de los espermatozoides hallados en el endocérvix varias horas postcoito, considerando que los espermatozoides de óptima movilidad ya han ascendido y los rezagados corresponderían a una población espermática de deficiente calidad. Un TPC anormal tiene escasa significación clínica y debe repetirse, puede deberse a varios factores como es la realización en una fecha inadecuada, viscosidad aumentada, presencia de células o leucocitos, alteración del pH, etc. Desde el punto de vista metodológico los mejores estudios que han tratado de valorar la utilidad del test postcoital son los de Hull(9), Portuondo(10) y Skaf(11) que encuentran diferencias significativas en el porcentaje de embarazos entre TPC normales y anormales.
Como se puede deducir de todo lo dicho, incluso entre los especialistas en Medicina de la Reproducción existe una cierta controversia en la valoración de las pruebas diagnósticas a realizar en una pareja estéril, y así mientras que unos preconizan la necesidad de hacer el TPC o la biopsia de endometrio otros aducen que estos test son costosos, no tienen una utilidad pronóstica y no son reproducibles. Junto a estos llamémosles viejos test hay una variedad modalidades diagnósticas como la determinación de anticuerpos antiespermáticos, ecografía vaginal, dopler, faloscopia u otros que se desconoce todavía su utilización y su utilidad.
Para tratar de conocer la utilización de estas pruebas Glaststein y cols.(12) realizaron una encuesta entre 397 especialistas de la Reproducción en EE.UU. y recogieron los siguientes resultados que pueden servir como colofón de esta ponencia:
La mayoría de ellos ordenaban de forma rutinaria análisis de semen (99,9%), RIA de la ovulación (98%), HSG (96%), laparoscopia (89%), TPC (79%). Existía menos acuerdo en la utilización de la ecografía (55%), Histeroscopia (53%), anticuerpos antiespermáticos (24%), determinaciones hormonales FSH, LH, PRL (22%). Creo que estos datos son totalmente extrapolables a los colegas españoles.
BIBLIOGRAFIA
1. American Fertility Society. Investigation of the infertile Couple. American Fertility Society. Birminghan, Alabama. USA, 1992.
2. The Eshre Capri Workshop Group. Human Reproduction 11(8):1779-996.
3. Semm K, Mehler L. Tecnical progres in pelvic surgery via laparoscopy. Am J Obstet Gynecol.
4. Palmer R. Las exploraciones funcionales giencológicas. Ed. Toray. Masson 66, 1982.
5. Vanrell JA, Balasch J, Deulofev P. Tuberculosis genital en estériles asintomáticas. X Congress of Fertility and Sterility. Montreal, 1980.
6. Stwart P, Mol BWJ, Van der Veen F y cols. The accuracy of histeroslapingography in the diagnosis of tubal patology. Fertil Steril 1995;64;846-491.
7. Adelusi B, Al-Nuaim L, Makanjuola D y cols. Accuray of histerosalpingography and laparoscopic hidrotubacion in diagnosis of tubal palency. Fertil Steril 1995;63:1016-20.
8. Balasch J, Fabregues F, Creus M, Vanrell J. The usefulnes of endometrial biopsy for luteal phase evaluation in infertility. Hum Reprod 1992;7:793-979.
9. Hull MGR, Savage PE, Bromham DR. Prognostic valve of the postcoital test: prospective study based on time-specific conception rates. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:299-305.
10. Portuondo JA, Echanojáuregui AD, Herrán C, Agustín A. Pronostic valve of postcoital test in unexplained infertility. Int J Fertil 1982;27:184-6.
11. Skaf RA, Kemmann E. Postcoital testing in woman during menotropin therapy. Fertil Steril 1982;37:514-9.
12. Guzick D, Grefensteffe I, Baffone K y cols. Infertility evaluation in infertile women: a model for assesing the efficacy of infertile testing. Human Reproduction 1994;9:2306-10.