La coexistencia de una distopia genital y una gestación es un hecho infrecuente. Se expone un caso manejado en nuestro centro hospitalario, así como su tratamiento y resolución, intentando determinar unas pautas terapéuticas generales tras una revisión exhaustiva de la escasa bibliografía existente sobre este tema.
The coexistence of genital dystopia and pregnancy is unusual. The present article describes a case managed in our hospital center, as well as its treatment and resolution. To determine general therapeutic models, an exhaustive review of the limited literature on the topic is presented.
En la obstetricia actual, el hecho de una gestante presentar un prolapso uterino es algo extremadamente inusual. Al tratarse de una patología infrecuente, ocurre que muchos obstetras no se han enfrentado a esa patología y en la gran mayoría de los casos se desconoce su manejo durante el embarazo y a la hora de elegir la vía del parto.
CASO CLÍNICOSe trata de una paciente de 35 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés, gran multípara, con 4 partos eutócicos anteriores. Menarquia a los 11 años, fórmula menstrual 4/28 y embarazo de curso normal con control ambulatorio. En la semana 32 de amenorrea acudió a urgencias de nuestro centro por dolor abdominopélvico importante y tras notarse un «bulto» en los genitales externos, que se había incrementado durante las últimas 48h. No refería incontinencia urinaria acompañante ni otra sintomatología de interés. En la exploración al ingreso se objetivó una paciente con buen estado general, normotensa, apirética, con frecuencia cardíaca de 80 lat/min, normocoloreada y normohidratada. La altura uterina correspondía con amenorrea y se visualizaba un prolapso genital concérvix uterino y parte del segmento uterino inferior por debajo del plano vulvar, con atrofia y sequedad de la mucosa cervical y con diferentes úlceras cervicales dolorosas (figs. 1-3). El prolapso uterino se podía reponer, no sin cierta dificultad, por el intenso dolor que le producía a la gestante. Se decidió el ingreso inicial en la planta de medicina materno-fetal para realizar tratamiento, con la intención de eliminar la algia que presentaba la paciente y reducir definitivamente el prolapso uterino. En planta se procede a reducir el prolapso y colocar un pesario vaginal con una solución antiséptica. A las 24h del ingreso se dio de alta por mejoría franca del cuadro y resolución del prolapso genital; la paciente pasó a control ambulatorio. En la semana 33 acudió a urgencias por dinámica uterina que no cedía con reposo domiciliario; se la reingresó y se realizó tocólisis por vía intravenosa por amenaza de parto pretérmino, que cedió tras tratamiento. En la semana 35 inició, de forma espontánea, trabajo de parto. En el paritorio se identificó un prolapso vaginal de la extremidad inferior de una presentación podálica, por lo que se indicó una cesárea urgente; nació un feto mujer de 2.400g de peso, con una puntuación en la prueba de Apgar 9/10 y buena adaptación cardiorrespiratoria a la vida extrauterina, con un pH arterial de 7,31 y venoso de 7,38.
DISCUSIÓN
Si bien en general el prolapso uterino es una entidad clínica que se presenta con bastante frecuencia en nuestra especialidad, el hecho de que aparezca en una mujer joven es una situación bastante atípica; si además asociamos el prolapso con una gestación coexistente, reduce las probabilidades de aparición hasta convertirla en una situación casi excepcional1, por lo que es una entidad sobre la cual es difícil encontrar datos en la literatura científica actual. Alonso et al1, en un artículo del año 2000, describen que la mayoría de los casos relatados en la bibliografía científica acontecen en años anteriores a 1970, por lo que podemos afirmar que el cambio acaecido en la obstetricia en los últimos años ha hecho aun más infrecuente esta entidad en nuestros días2–4. La mayoría de los artículos se refieren a casos clínicos o a pequeñas series. El artículo encontrado con un mayor número de casos es el de Palanichamy5, con sólo 38 casos recogidos, y publicado en 1977. No existen datos en la bibliografía científica sobre la incidencia y prevalencia de esta entidad clínica6. Sí parece claro que la etiología de los trastornos del suelo pélvico es de origen multifactorial; en ella el traumatismo obstétrico previo6,7 desempeña un papel importante. En cuanto al manejo de la embarazada con un prolapso genital, todos los trabajos publicados coinciden en que el reposo, junto con la reducción uterina, son los pilares del tratamiento en las pacientes gestantes8,9. La utilización de taponamiento vaginal o de pesario no parece del todo clara; en el artículo de Alonso et al1, se optó por una reducción inicial con taponamiento vaginal y, en un segundo tiempo, insertar un pesario. Nosotros, tras la reducción del prolapso, decidimos colocar el pesario de inmediato y, como la paciente se encontraba asintomática del todo, proceder a control ambulatorio de la gestación. Las principales complicaciones obstétricas descritas asociadas a un prolapso genital coexistente son aborto (15-21%), amenaza de parto prematuro (18%), dolor pélvico, leucorrea, retención de orina, incarceración uterina e infecciones urinarias de repetición1,8,10–14. En cuanto a la vía de finalización del parto, en la literatura médica actual no existe un consenso claro acerca de si se debería realizar una cesárea electiva en estas pacientes o bien permitir un intento de parto vaginal15. En un artículo de Schinfeld16, publicado en 1976, se describen 2 casos diferentes de embarazadas con prolapso genital, donde se optó por un trabajo de parto vaginal; en cambio, autores como Alonso et al1 o Guariglia et al9, plantean la posibilidad de una cesárea de primera intención como la vía de elección del parto. En nuestro caso, no encontramos contraindicación para un parto vaginal, por lo que se debió esperar el inicio del trabajo de parto e indicar cesárea por criterios obstétricos; en el caso descrito por nosotros, la cesárea fue indicada por presentación podálica con procidencia vaginal de extremidad.