La tuberculosis (TB) genital es una entidad de curso insidioso que, en el caso de ser sintomática, se manifiesta con infertilidad, sangrado uterino anormal, amenorrea, metrorragia posmenopáusica, dolor y/o masa pélvica. El diagnóstico definitivo se hace con cultivo de flujo menstrual o biopsia endometrial para Mycobacterium tuberculosis. Se presenta el caso de una paciente de 78 años, con piometra, cuyo diagnóstico final fue de TB endometrial.
Genital tuberculosis follows an insidious course. Symptomatic disease usually presents with infertility, menstrual abnormalities, amenorrhea, postmenopausal bleeding, abdominal pain and/or pelvic mass. The definitive diagnosis should be confirmed by culture of menstrual blood or endometrial biopsy tissue for Mycobacterium tuberculosis. We report the case of a 78-year-old patient with pyometra in whom endometrial tuberculosis was confirmed by culture findings.
La tuberculosis (TB) endometrial es una enfermedad infrecuente en países industrializados pero todavía común en los países subdesarrollados1. De las mujeres que presentan TB genital, el 50-90% tendrá TB endometrial.
Esta enfermedad ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes de países donde la TB es endémica y entre mujeres mayores expuestas a TB antes de la llegada de la quimioprofilaxis efectiva.
La TB genital normalmente aparece por diseminación hematógena de un foco pulmonar. Las trompas de Falopio y el endometrio son los lugares más frecuentemente afectados del aparato genital femenino, aunque también puede darse en el cérvix y los ovarios2. La TB genital puede ser asintomática, o en el caso de ser sintomática, se presenta generalmente con infertilidad, trastornos menstruales y dolor pélvico. El diagnóstico debe confirmarse mediante estudio histológico o por cultivo de tejido de biopsia endometrial o flujo menstrual. El tratamiento es el mismo que el de la TB pulmonar, con combinación de fármacos antituberculosos de 6 a 12 meses.
CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 79 años, de nacionalidad española, con antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a 13 años, frecuencia menstruación 5-6/28-30, menopausia a los 50 años, nulípara, con mastectomía en el 1992 por carcinoma de mama. Con antecedentes personales de psoriasis, ulcus gástrico, paniculitis y linfoma no Hodking-T cutáneo blástico N/K, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar severa e insuficiencia mitral moderada.
Se le realizaron legrados uterinos extraclínicos en abril de 1997, en mayo de 1998 y en marzo de 2003 por hematometra; el resultado de la anatomía patológica fue inflamación crónica granulomatosa y endometritis crónica inespecífica, respectivamente.
Se remitió a la paciente a nuestra consulta en junio del 2005 con una ecografía realizada el 15 de abril de 2005 en la que se objetivaba colección líquida de 4,2 × 2cm en la cavidad uterina, sugestiva de piometra; los anejos eran normales; la toma de Wied no fue valorable con material necrótico purulento y había ausencia de células endometriales, con cornier informado como inflamación crónica inespecífica compatible con piometra granulomatoso (figs. 1A y B, y 2A y B).
Se realizó en nuestra consulta una nueva toma endometrial para realizar un cultivo de micobacterias, que resultó positivo. Se aislaron bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) a los 29 días de incubación. El microorganismo se identificó como Mycobacterium tuberculosis sensible a tratamiento con rifampicina, isoniazida y piracinamida.
Dado el diagnóstico, se realizó una radiografía de tórax, en la que se observó mastectomía derecha y un engrosamiento pleural de origen residual. La resonancia magnética (RM) pélvica demostró un nódulo heterogéneo en el cuello uterino que obstruía la cavidad endometrial y podía estar en relación con la información clínica que refería TB endometrial. El resto de los estudios no presentaba alteraciones.
Se inició el tratamiento con rifampicina, isoniazida y piracinamida, y controles analíticos de enzimas hepáticas, con la siguiente pauta:
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RIFATER (rifampicina, isoniazida, piracinamida): 4 comp./24h durante los dos primeros meses, con controles analíticos de GOT y GPT, cada 15 días.
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RIFINAH (rifampicina, isoniazida): 2 comp./24h durante 4 meses, con controles mensuales de GOT y GPT.
La TB genital es la infección del aparato genital interno originada por el Mycobacterium tuberculosis humano, aunque se han descrito casos originados por el M. tuberculosis de origen bovino en mujeres que trabajan en la industria agropecuaria y en las que consumen leche no pasteurizada.
Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium tuberculosis. La incidencia global de TB está creciendo aproximadamente un 0,4% al año y mucho más rápidamente en África subsahariana y en países de la antigua Unión Soviética3. Aunque es infrecuente su presentación en países desarrollados4,5, continúa siendo un importante problema médico en países no desarrollados6. Por ello, y dada la nueva realidad sociodemográfica de nuestro país, deberá sospecharse su existencia en inmigrantes, especialmente del norte de África, Oriente Medio y Latinoamérica, aunque en el caso que presentamos la paciente es de nacionalidad española. Además, últimamente hay un incremento de esta patología en mujeres con estatus socioeconómico bajo, drogadictas y con serología frente al virus de la inmunodeficiencia adquirida positiva7. Por todo ello, la TB continúa siendo una enfermedad vigente.
Si bien es más frecuente que la TB genital se diagnostique en mujeres jóvenes con edades comprendidas entre los 20 y los 40 años8, ésta se ha encontrado en pacientes de todas las edades9, como en el caso que presentamos de endometritis tuberculosa en una mujer posmenopáusica.
La TB genital normalmente aparece por diseminación hematógena secundaria a un proceso infeccioso extragenital, principalmente de origen pulmonar; aunque las manifestaciones clínicas pueden no aparecer hasta 10 años después de la siembra inicial del tracto genital.
En nuestro caso, no existían antecedentes personales de TB ni de afección pulmonar. Aunque en la mayoría de estudios se habla de una afectación del 90-100% de las trompas de Falopio en los casos de TB genital10, en otros trabajos se ha descrito el endometrio como el área más afectada11. También se ha informado sobre casos de TB genital en cérvix, ovarios2, vagina y vulva12.
La presentación clínica de la TB genital es muy variable y abarca desde formas asintomáticas a metrorragia posmenopáusica, trastornos menstruales y dolor pélvico o abdominal, amenorrea e infertilidad13, como presentación más frecuente entre mujeres jóvenes.
En nuestro caso, la paciente de 79 años refería haberse encontrado asintomática, con ciclos menstruales regulares y nulípara, sin haber consultado por motivos de infertilidad; la ecografía de control demostró hematometra.
El abordaje diagnóstico debe realizarse con la historia clínica, exploración, citología, prueba de Mantoux, radiografía de tórax, ecografía, histeroscopia, laparoscopia, examen bacteriológico e histológico. Una prueba de Mantoux negativa no excluye el diagnóstico. El diagnóstico debe confirmarse con el cultivo de flujo menstrual y con la biopsia de endometrio, que es positiva en casi el 80% de los casos. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el cultivo de flujo menstrual es el procedimiento diagnóstico más fiable, ya que fue positivo en pacientes con cultivo y examen histológico de biopsia de endometrio premenstrual negativos14,15. En el estudio histopatológico, el hallazgo de lesiones granulomatosas no confirman el diagnóstico, ya que otras enfermedades pueden afectar al aparato genital femenino produciendo una apariencia similar, que incluyen sarcoidosis, brucelosis, tularemia y reacción a cuerpo extraño, lo que destaca la importancia y la necesidad de realizar cultivos. Los hallazgos laparoscópicos varían según la incidencia y prevalencia de TB. En la TB pélvica o peritoneal aumenta el CA125, por lo que se debe hacer diagnóstico diferencial con cáncer de ovario. La histerosalpingografía, como parte de pruebas de evaluación en casos de infertilidad, puede mostrar imágenes típicas de infección tuberculosa, como imagen en hilo de alambre en la porción ístmica, o en palo de golf o masa en la región ampular, trompa arrosariada o en collar de perlas, además de imágenes de obstrucción o hidrosálpinx.
Otros métodos diagnósticos han aparecido recientemente, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)16, la cual es una técnica sensible y rápida que se puede realizar en cualquier muestra, pero es poco específica para complejos de micobacterias. Como ventajas, la PCR requiere mínimas cantidades de ADN y puede informarse en menor tiempo, y puede además funcionar como un monitor de respuesta terapéutica. Los procedimientos derivados de la biología molecular van ganando un lugar en el diagnóstico de la enfermedad.
El tratamiento de la TB genital es médico y consiste en la combinación de fármacos antituberculosos del tipo rifampicina, piracinamida, isoniazida y etambutol, de 6 a 12 meses. La cirugía está indicada si los síntomas o la exploración física sugieren persistencia o recrudescencia de la enfermedad, a pesar del tratamiento médico adecuado, o si los análisis demuestran organismos resistentes. El tratamiento quirúrgico definitivo es la histerectomía con doble anexectomía.
Debido al aumento de esta entidad17, se plantea la necesidad de tenerla más en cuenta y en mente para llegar a un diagnóstico cierto, dada la dificultad de éste, por su sintomatología inespecífica, incluso ausente.