PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 10 Diciembre 1998
Ginecología
Colpopexia transvaginal al ligamento sacroespinoso. Técnica, indicaciones y resultados en una serie de 54 casos
Transvaginal colpexy to the sacrospinous ligament. Technique, indications, and results in a series of 54 cases
J. Callejo 1
M. T. Jáuregui 2
P. Prats 3
M. Rabanal 3
J. M. Laílla 4
1 Jefe Clínico de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitari Sant Joan de Déu. Barcelona
2 Médico Colaborador. Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitari Sant Joan de Déu
Barcelona
3 Médico residente. Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitari San Joan de Déu
Barcelona
4 Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia
Universitari San Joan de Déu
Barcelona
Correspondencia:
Dr. J. Callejo Olmos
Rosellón, 384, satco. 2.ª
08025 Barcelona
Callejo J, Jáuregui MT, Rabanal M, Prats P, Laílla JM. Colpopexia transvaginal al ligamento sacroespinoso. Técnica, indicaciones y resultados en una serie de 54 casos. Prog Obstet Ginecol 1998;41:582-588.
Aceptado para publicación 16/7/98
RESUMEN
Objetivo: En el presente trabajo, presentamos nuestra experiencia y resultados en la corrección del prolapso de cúpula vaginal y la prevención del mismo en la cirugía del prolapso uterovaginal, mediante la suspensión sacroespinosa de la cúpula o maniobra de Richter.
Sujetos y métodos: Para ello se realiza un análisis retrospectivo de 54 pacientes sometidas a esta técnica en nuestro centro, entre enero de 1992 y diciembre de 1997. Exponemos la descripción de la técnica quirúrgica utilizada.
Resultados: De las 54 pacientes intervenidas, cuatro presentaron recidiva del prolapso de cúpula vaginal y nueve casos del cistocele. La corrección del rectocele fue definitiva en todos los casos. Descatar, además, un 6% de complicaciones infecciosas y la ausencia de camplicaciones hemorrágicas.
Conclusiones: La suspensión sacroespinosa de la cúpula vaginal, como tratamiento del prolapso de la misma, y como prevención en el caso de tratamiento del prolapso uterovaginal cuando se le asocia un enterocele manifiesto, es una opción de probada efectividad y bajas complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Prolapso de cúpula vaginal; Prolapso uterino; Colposuspensión sacroespinosa.
ABSTRACT
Objetive: Our purpose was to evaluate the efficacy and consequences of the vaginal vault sacroespinous ligament suspension and pelvic reconstruction.
Patiens and methods: We did a retrospective rewiev of 54 patients undergoing sacrospinous suspension of the vaginal vault in our Centre, between January 1992 and December 1997. We expose the surgical.
Results: Four of the patiens undergoing surgery developed recurrent vault prolapse and nine anterior vaginal wall defects. The correction of the enterocel has been definitive. 6% developed infection complications and there was no hemorrhagic morbility.
Conclusions: The sacroespinous vault suspension is a succesfull surgical procedure of the prolapsed vaginal treatment.
KEY WORDS
Vaginal vault prolapse; Uterine prolapse; Sacrospinous colpopexy.
INTRODUCCIÓN
El prolapso de cúpula vaginal, aun siendo una patología a priori infrecuente, afecta, según diferentes autores, desde un 0,2% y un 45% de las paciente operadas de histerectomía (1). Este amplio rango entre distintas series, se puede atribuir a las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas, pero especialmente, desde nuestro punto de vista, a la falta de valoración del eventual enterocele concomitante a la patología que ha condicionado la indicación de la histerectomía. De igual modo, la diferencia de criterios en el momento de establecer la relajación del suelo pélvico, en sus diferentes formas y grados, tras la histerectomía, puede explicar esta falta de unanimidad a la hora de cifrar la incidencia de esta complicación. Un análisis riguroso de estos aspectos lo realiza De Lancey (2), quien concluye que probablemente la verdadera incidencia del prolapso de cúpula tras histerectomía se halla alrededor del 0,5%, independientemente de si la vía de abordaje ha sido vaginal o abdominal.
Así a la hora de considerar la etiopatogenia de la eversión vaginal, convenimos en que ésta puede ocurrir propiciada por factores constitucionales o inherentes a las circunstancias de la paciente, o yatrogénicamente, después de una histerectomía o cualquier otra cirugía vaginal o pélvica, con una estrategia quirúrgica inadecuada y/o mediante una realización técnica incorrecta. Las causas del prolapso de cúpula vaginal, que son diversas y probablemente multifactoriales, quedan recogidas en la tabla 1 (1,3,4,5).
| Tabla 1 Etiopatogenia o factores condicionantes del prolapso de cúpula vaginal (1,3,6,18) |
| * Neuromusculares (secundarias al trabajo de parto; neuropatía pudenda). |
| * Aumento de la presión intraabdominal (obesidad, masas intraabdominales, enfermedades respiratorias crónicas, determinadas profesiones). |
| * Envejecimiento, atrofia, deficiencia estrogénica. |
| * Factores constitucionales. |
| * Factores yatrogénicos. |
| Error de técnica o valoración en la indicación quirúrgica de la histerectomía. |
| Corrección quirúrgica inadecuada de pacientes con relajación pélvica múltiple, con la subsiguiente recurrencia o persistencia del prolapso. |
La corrección de esta complicación puede ser una de las tareas más difíciles y desagradecidas de la cirugía ginecológica, como lo prueba el hecho de que estén descritas en la literatura más de 40 técnicas diferentes para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal (6). Éstas incluyen desde los procesos obliterativos de colpectomía parcial con colpocleisis, hasta los procedimientos reconstructivos, ya sea por vía vaginal o abdominal (3).
En el presente trabajo, presentamos nuestra experiencia y resultados de la correción del prolapso de cúpula vaginal y la prevención del mismo en la cirugía del prolapso uterovaginal, mediante la suspensión sacroespinosa de la cúpula o maniobra de Richter.
MATERIAL Y MÉTODOS
Método: Análisis retrospectivo de 54 pacientes sometidas a colposuspensión transvaginal al ligamento sacroespinoso, para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal, entre enero de 1992 y diciembre de 1997. Así pues, el tiempo de seguimiento posterior de las pacientes hasta la redacción del presente informe, ha oscilado entre los seis años a seis meses.
Casuística: La edad de las pacientes estaba comprendida entre los 41 y 64 años y destacar, entre los antecedentes de interés para el tema que nos ocupa, que en 11 (20%) casos se valora una falta de trofismo adecuado de la mucosa vaginal, obesidad en 14 (26%), dedicación laboral que requiere esfuerzo físico en 20 (37%), así como antecedentes de hernias crurales, inguinales, umbilicales y/o laparotómicas en 16 (30%) de los casos.
Técnica: En 13 (24%) casos la técnica se realizó de forma inmediata tras la práctica de una histerectomía vaginal, en el mismo acto quirúrgico y a modo de profilaxis o maniobra preventiva del prolapso cúpula posthisterectomía. En estos casos, la maniobra de colposuspensión, se ha practicado en aquellas circunstancias en las que, tras la extirpación del útero, persistía una gran eversión de la vagina proximal que aconsejaba la técnica. También de forma concomitante, se realizó una corrección del cistocele en 45 (83%) casos según técnica de Marion, además de una miorrafia de los haces anteriores del músculo elevador del ano para la corrección del ángulo cisturetral posterior. En todos los casos, la técnica se ha acompañado de una colpoperineoplastia, generalmente primaria, pero que en alguna ocasión [nueve (17%) casos] ha sido secundaria a una sección perineal para facilitar la maniobra de acceso al ligamento sacroespinoso a partir del espacio pararrectal.
Descripción de la técnica
Colpotomía posterior según figura de refrescamiento de Hegar. Podría ser en Y inversa atendiendo a la mucosa vaginal sobrante, o incluso una colpotomía media en los casos en que no hubiera rectocele concomitante.
Se procede a la separación de la mucosa vaginal de la ampolla rectal. Se corrige el rectocele si se precisa, mediante la técnica preferida por el cirujano. En los casos con el periné conservado o en aquellos otros (no infrecuentes) en los que únicamente se ha corregido el rectocele se recomienda práctica una sección medial de los elevadores del ano, a partir de la horquilla vulvar hasta recto, con el fin de conseguir una mejor accesibilidad al espacio pararrectal, que de otro modo estaría muy comprometida.
Pinzamiento, ligadura y sección de los pilares rectovaginales. Maniobra que nos abocará al espacio pararrectal, muy recomendada y que previene de complicaciones de tipo hemorrágico.
Disección roma (digital), de la fosa pararrectal del lado que hayamos seleccionado (entendemos que es indistinto) e identificación del ligamento sacroespinoso. Dos valvas de Breisky preparan el campo: una anterior y distal que presenta el ligamento desde la espina ciática y otra más medial y posterior que separa el recto y el músculo ileococcígeo.
Fijación de uno o dos puntos en el tercio proximal del ligamento, separados entre ellos de cinco a diez milímetros, y siempre a más de dos centímetros de la espina ciática. Con ello pretendemos prevenir las lesiones sobre el plexo venoso de la zona, así como del nervio pudendo interno. Para esta maniobra nos valemos del Deschamps. La sutura puede ser reabsorbible siempre que esto no ocurra antes de 25-30 días.
El otro extremo de ambos puntos se fija sólidamente a la cúpula vaginal mediante un punto que no se anudará, aproximando la cúpula al ligamento sacroespinoso, hasta que no tengamos completada la mitad más proximal de la colporrafia posterior.
Se completa la colpoperinoplastia, que necesariamente deberá incluir una sólida fijación media de los haces del músculo elevador del ano que estén dehiscentes, o bien que hayamos seccionado para facilitar la técnica, además de finalizar la colporrafia. Puntos perineales sueltos.
RESULTADOS
De las 54 pacientes intervenidas, cuatro pacientes (7%) presentaron recidiva del prolapso de cúpula vaginal y nueve casos (17%) del cistocele previo. Considerar en este punto, la ausencia del prolapso de cúpula vaginal en los 13 casos referidos en los que se realizó colposuspensión de forma concomitante a la histerectomía. La corrección del rectocele mediante la colpoperineoplastia referida fue definitiva en todos los casos (tabla 2).
| Tabla 2 Recidivas de las diferentes formas de relajación del suelo pélvico en nuestra serie (54 pacientes) | |||
| Tipo | Número pacientes (n: 54) | % | |
| Prolapso cúpula vaginal | 4 | 7 | |
| Cistocele | 9 | 17 | |
Existió un pequeño porcentaje de complicaciones, que no interfirieron en los resultados de la técnica: tres pacientes (6%) presentaron abcesos de cúpula vaginal. En un caso (2%), durante el postoperatorio inmediato se produjo una retención aguda de orina, ligada más a la técnica añadida para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo, que a la colposuspensión.
No ha existido ninguna complicación hemorrágica y no hemos tenido ninguna lesión del nervio pudendo.
DISCUSION
Hasta la fecha, se acepta que la técnica empleada para corregir un prolapso de cúpula depende, mayoritariamente, de la experiencia y preferencias del cirujano responsable de la intervención. No existe, hoy por hoy, ningún criterio objetivo a favor de ningún procedimiento en concreto (3,7).
Desde nuestro punto de vista, la sacropexia transvaginal al ligamento sacroespinoso nos permite conseguir los objetivos que actualmente la cirugía reconstructora pélvica debe cumplir, de la forma más anatómica, menos agresiva y con mejores resultados. Coincidimos con otros autores (8) en el convencimiento de que estos objetivos pasan por incluir en la corrección de cualquier defecto del suelo pélvico, la valoración de un todo estructural y funcional del soporte pelviano que ha de considerar el tratamiento (objetivado o potencial) de la incontinencia de orina de esfuerzo y de la eventual hernia vaginal y posterior directa (enterocele) y/o rectocele. Además, deberá permitir a la paciente mantener una función sexual satisfactoria.
La suspensión sacroespinosa de la cúpula vaginal (maniobra de Richter) tiene un índice de éxito del 81-100% (9), mientras que el de recidivas suele ser inferior al 5% según las series publicadas (3). Shull y cols. (8) refieren que la ausencia de alteraciones en el soporte pélvico a las seis semanas de la intervención, se asocia con una posibilidad del 3% de que la paciente no requiera cirugía reconstructora en próximos tres-cinco años. Nuestros resultados, muy próximos a los citados por estos autores, nos obligan a unas matizaciones de muy especial interés a la hora de valorar los resultados. Nos estamos refiriendo a la consideración de los factores predisponentes o etiopatogénicos que, con toda seguridad, ya han condicionado la primera indicación quirúrgica. La tabla 3 recoge las circunstancias de las cuatro pacientes de nuestra serie en las que el prolapso de cúpula ha recidivado. Todas ellas, presentan factores de riesgo asociados, ya sean laborales, de hábito o presuntamente constitucionales, como lo hace suponer la asociación con otras patologías (hernias) que sugieren una cierta laxitud ligamentosa inherente.
| Tabla 3 Número de recidivas y factores predisponentes en los cuatro casos en los que la técnica ha fallado | ||
| Caso | Recidivas por paciente | Factores asociados |
| 1 | 1 | Bronquitis crónica. Fumadora pertinaz |
| 2 | 2 | Hostelería. Antec. hernia laparotómica |
| 3 | 3 | Limpieza. Antec. hernia inguinal y laparotómica |
| 4 | 2 | Labradora |
La complicación más frecuentemente asociada a la maniobra de Richter es la relajación de la pared vaginal anterior (10). La recurrencia del cistocele tras la suspensión sacroespinosa se ha cifrado según distintas series entre el 6 y 92%; la del enterocele es del 6-10% y la del rectocele es del 5-17%. A partir de la experiencia acumulada coincidimos con los autores que sugieren que la retroversión vaginal marcada subsiguiente a la intervención, predispone a la aparición de defectos recurrentes de la pared vaginal anterior (3,4,5). Según Paraíso y cols. (9), la pared vaginal anterior es empujada posteriormente durante la intervención, lejos del pubis y hacia la espina ilíaca. Así pues, no es sólo la retroversión de la vagina la que predispone al desarrollo de defectos de la pared anterior, sino que ya intraoperatoriamente se puede forzar la aparición de un cistocele de grado I. A pesar del número de recurrencias del cistocele, éste resulta asintomático en la mayoría de las pacientes y no son tributarias de cirugía posterior (5,9). Sze y cols. (10) sugieren la práctica de colporrafias anteriores rutinarias para prevenir la recurrencia del cistocele.
Como toda técnica quirúrgica, la suspensión sacroespinosa no se encuentra exenta de complicaciones inmediatas a la aplicación de la técnica (5,9,11,12). Es necesario un conocimiento profundo de la anatomía pélvica femenina para su realización. La lesión de la arteria, vena y nervio pudendos, del recto y uréter son posibles complicaciones. Para poder visualizar correctamente el ligamento sacroespinoso y el complejo muscular coccígeo se necesita una adecuada disección del espacio pararrectal, lo cual evita la lesión del recto. La lesión de los plexos pudendos se puede evitar fijando la sutura en el tercio más medial del ligamento sacroespinoso. Ésta ha sido una de las constantes consideradas en nuestra serie, con excelentes resultados al respecto. Una complicación también descrita, es la aparición de dolor en nalgas como resultado de la disección del espacio pararrectal y que, normalmente, desaparece de forma espontánea.
Otras complicaciones descritas son las siguientes: laceración vesical, absceso de la cúpula pexiada (dolor severo que irradia a lo largo de la extremidad inferior), retención urinaria, pérdida hemática importante, inestabilidad del detrusor, vagina corta, eversión recurrente masiva, fiebre, infección del tracto urinario, infección de la herida y lesión del nervio ciático (11). Como ya se ha comentado, no ha habido ninguna complicación hemorrágica en nuestra serie, hecho que atribuimos a la sistemática disección, pinzamiento y sección del pilar rectovaginal, antes de abordar el espacio pararrectal. Esta maniobra nos permite un mayor espacio operatorio y la movilización del recto para, también así, evitar su lesión al dar el punto en el tercio más medial del ligamento, como ya también hemos comentado con anterioridad. Por otro lado, el hecho de dejar siempre la cúpula vaginal abierta, ha facilitado el tratamiento, mediante drenaje y lavado con abundante suero, de las tres complicaciones infecciosas (abceso de cúpula) (6%) que hemos tenido.
Algunos autores han considerado la posibilidad de realizar esta técnica tanto unilateral como bilateralmente. Nosotros practicamos la maniobra de Richter unilateral. La literatura, en general, está a favor del procedimiento unilateral presumiblemente por razones de menor tiempo operatorio y menor morbilidad operatoria. Otro argumento a favor de la técnica unilateral es que la desviación del eje vaginal no tiene ninguna consecuencia negativa, por lo que la fijación bilateral no es necesaria. Pohl y cols. (13) pretendieron determinar las ventajas del procedimiento bilateral y aquellas situaciones en que la suspensión sacroespinosa bilateral pudiera ser más beneficiosa. Según estos autores la colpopexia bilateral previene el estrechamiento del ápex vaginal, el compromiso potencial del tamaño de la cúpula vaginal, mantiene la posición anatómica inicial, aumenta el área cicatricial y aumenta la superficie vaginal sobre el complejo elevador del ano. Las indicaciones propuestas por este grupo para la maniobra de Richter bilateral son el prolapso recurrente de cúpula vaginal y el deseo de mantener una cúpula ancha.
Sin embargo, aunque la gran mayoría de los trabajos presentes en la literatura coinciden en que la sacropexia abdominal y la suspensión sacroespinosa son técnicas efectivas y seguras realizadas bajo manos expertas, Benson y cols. (14) concluyen que el abordaje abdominal es más resolutivo para tratar el prolapso de cúpula, con una probabilidad de resultado quirúrgico óptimo dos veces mayor que la vía vaginal. El resultado de este trabajo sorprendió a los mismos autores, quienes concluyen que el 67% de las pacientes operadas vía vaginal presentan resultados satisfactorios a largo plazo. Por ello, aconsejan esta última vía en algunas circunstancias (múltiple cirugía abdominal previa, obesidad mórbida, enfermedad pélvica, patología intestinal). Nuestro grupo, con experiencia en la sacropexia abdominal, previa a la introducción de la colposuspensión transvaginal al ligamento sacroespinoso, no coincidimos ni con los planteamientos ni con los resultados de estos autores y nos posicionamos con aquellos otros (1,3,4,5,10) que apuestan por los excelentes resultados además de las grandes ventajas (tabla 4) de la maniobra de Richter. Aun así, deberemos recordar que la opción vaginal va mas allá de esta técnica y que otras, como la fijación de la cúpula vaginal al diafragma pélvico posterior, descrita por Seigworth en 1979 (15), obtiene en seis pacientes una tasa de curación del 100%, o la que Elkins describe como culdoplastia alta de McCall en 1995 (16), y que presenta unos resultados preliminares, de diez pacientes con una curación en todas ellas. Las únicas contraindicaciones a la vía vaginal las fija Chapin (17), quien las centra en dos puntos: cuando existe una indicación precisa de cirugía abdominal o cuando la vagina es demasiado corta para que acceda de forma directa al ligamento sacrespinoso.
| Tabla 4 Ventajas del abordaje vaginal para la corrección del prolapso de cúpula vaginal (1,3,6,18) |
| * Resultados a largo plazo son más favorables. |
| * Hospitalización más corta. |
| * Intervención menor. |
| * Ausencia de la morbilidad derivada de la laparotomía. |
| * Menor pérdida hemática. |
| * Preservación de la longitud vaginal y función sexual. |
| * Relación coste-efectividad. |
| * Corrección en el mismo campo del rectocele y cistocele, si coexisten. |
| * Posibilidad de ser un procedimiento profiláctico o resolutivo para reducir la incidencia del prolapso de cúpula recurrente en pacientes con prolapso uterovaginal. |
Comentar, por último que, cada vez más, va ganando partidarios la posibilidad de realizar la fijacion de cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso, de manera profiláctica, en el momento de realizar una histerectomía vaginal. Cruikshank (1) define los criterios de riesgo de prolapso de cúpula tras histectomía vaginal (tabla 1) y, por lo tanto, aquellas circunstancias en las que, la maniobra de Richter, tendría una razón de se realizada, de forma concomitante, en la histerectomia vaginal. Nuestro grupo, en la serie presentada, la ha practicado esta opción en 13 casos con excelentes resultados.
CONCLUSIONES
La suspensión sacroespinosa de la cúpula vaginal, como tratamiento del prolapso de la misma, es una opción de probada efectividad y bajas complicaciones. Sus recurrencias se relacionan, principalmente, con la persistencia de los factores responsables de la relajacion pélvica, especialmente cuando ésta ha sido la indicación de la primera intervención. Entre éstas, la pared anterior vaginal continúa siendo el lugar con mayores recurrencias, posiblemente como resultado de un desplazamiento del ápex demasiado posterior, condicionado por la constitucion de la paciente. Comentar, por último, que se puede plantear la realización de suspensión sacroespinosa profiláctica durante la histerectomía, especialmente cuando la indicación de la misma es por prolapso uterino y se le asocia un enterocele manifiesto.
BIBLIOGRAFÍA
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