PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 10 Diciembre 1998
Ginecología
Resultados de la conducta expectante en quistes de ovario ecográficamente benignos
Results of a vigilant approach to ultrasonographically benign ovarian cysts
F. Sánchez Martín 1
E. Cañada 1
J. M. García Macías 1
A. Fernández Palacín 2
1 Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
2 Departamento de Bioestadística. Facultad de Medicina. Sevilla
Correspondencia:
Enrique Cañada Pulido
Aire, 10. Urbanización La Motilla
41700 Dos Hermanas (Sevilla)
Sánchez Martín F, Cañada E, García Macías JM, Fernández Palacín A. Resultados de la conducta expectante en quistes de ovario ecográficamente benignos. Prog Obstet Ginecol 1998;41:603-613.
Aceptado para publicación 18/9/98
RESUMEN
Tras un seguimiento de 172 pacientes con quistes ecográficamente benignos de más de 3,5 cm durante seis meses, se han solucionado espontáneamente 41 de éstos (23,83%).
Buscando factores pronósticos que nos orienten sobre los quistes que se van a resolver, se han comparado 28 variables entre el grupo de pacientes en el que se resuelve el quiste y en el que no lo hace. Sólo cinco de ellas han arrojado significación estadístistica: los quistes que desaparecen tienen menor tamaño, se presentan con más frecuencia metrorragias, coinciden en menor frecuencia con otros procesos ginecológicos y las pacientes comunican más raramente aumento de volumen abdominal o dismenorrea. Los quistes que se resuelven espontáneamente suelen ir disminuyendo de tamaño en los controles, en tanto que los que persisten presentan pocas variaciones en sus dimensiones.
PALABRAS CLAVE
Quistes de ovario; Resolución espontánea; Factores pronósticos; Ultrasonografía.
ABSTRACT
After 6 months follow-up of 172 patients with ovarian cysts of more than 3.5 cm size and with benign characterictics by ultrasound, spontaneous regression ocured in 41 patients (23.83%).
We tried to search for orientative prognostic factors for the spontaneous resolution for these ovarian cysts. We compared 28 variables in cysts that regressed spontaneously with those that did not. Only 5 were stadistically significant: those wich smoller size, those related with bleeding episodes, those not associated with other gynecologic pathology, those that presented less abdominal distention or less dysmenorrhea. Woman''s cysts that regressed spontaneously decreased in size in subsequent echographic examinations while this persisted had only slights differences in echographic dimensions on follow-up.
KEY WORDS
Ovarian cysts; Remission; Spontaneous; Prognosis factors; Ultrasonography.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de los quistes de ovario sigue siendo una cuestión controvertida en la actualidad. Antes de la utilización de la ecografía, el tratamiento habitual de los mismos era quirúrgico, pero desde que se implantó esta técnica, los diagnósticos de masas ováricas asintomáticas aumentaron espectacularmente. Tras una primera etapa en la que se seguían interviniendo la mayoría de las formaciones quísticas de ovario, se pasó a otra más conservadora al comprobar que en un porcentaje considerable se trataba de quistes funcionales benignos. Otro factor que ha cambiado el planteamiento del tratamiento de los quistes ováricos es la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas: el abordaje laparoscópico, claramente resolutivo (1,2,3,4,5), y la punción-aspiración de los mismos bajo control ecográfico, más controvertida (6,7,8,9,10).
En uno de los primeros grupos en los que se utilizó la conducta expectante en los quistes de ovario fue en las gestantes, ante el riesgo que presentaba la cirugía en estas pacientes, comprobándose que muchos de ellos desaparecían. Después se han realizado algunos trabajos tratando de precisar el número de resoluciones espontáneas en quistes ecográficamente benignos. Sin embargo, distan mucho de ser abundantes estos estudios, difieren ampliamente en las características de selección y comunican unas tasas de desaparición espontánea que parecen elevadas al ginecólogo práctico y que van del 44 al 84% de resoluciones (11,12,13,14). Por otro lado, son escasos los que intentan averiguar algún marcador que nos indique qué quistes van a remitir.
La utilización de anticonceptivos orales u otros tratamientos hormonales para el tratamiento de los quistes de ovario supuestamente funcionales está ampliamente extendida en la práctica ginecológica. Se basa en la idea de que al dejar el ovario en reposo o al provocar la menstruación, el quiste desaparece. Pero en la mayoría de los estudios que han comparado los resultados de la conducta expectante con los tratamientos hormonales, no han encontrado diferencias significativas (12,14,15,16,17). Por ello, hemos intentado con el presente estudio averiguar la tasa de desaparición de quistes ecográficamente benignos sin realizar tratamiento alguno, así como estudiar algunos factores que podrían indicarnos qué quistes se van a resolver.
PACIENTES Y MÉTODOS
1. Pacientes
Las pacientes se seleccionan entre las usuarias de nuestros servicios hospitalarios, independientemente del motivo de consulta. Las que se diagnostican ecográficamente de quiste simple de ovario se derivan hacia los autores del presente estudio.
El mayor problema que se plantea al seleccionar las pacientes es tener la seguridad de que no incluiremos alguna mujer con cáncer de ovario. Aunque utilizando la ecografía vía transabdominal se comunican falsos negativos respecto a malignidad de los quistes de alrededor del 2% (18,19), por vía transvaginal este porcentaje disminuye hasta el 0,8% (20), e incluso el 0,3% (21).
Con algunos sistemas de puntuación ecográfica de los tumores ováricos, como el de Sassone y cols. (22), se obtiene una sensibilidad del 100% respecto a malignidad (especificidad de 83%; valor predictivo negativo = 100%; valor predictivo positivo = 37%). Por lo tanto, según indican los autores, con un lugar de corte en los nueve puntos tendríamos mucha seguridad de que ninguno de los quistes que vamos a manejar en el trabajo es maligno, aunque nunca se puede asegurar que no existe algún riesgo residual.
Así pues, a las pacientes que nos remiten los ginecólogos de los distintos servicios se les realiza una revisión del diagnóstico y, si no presentan motivo para excluirlas, se incorporan al estudio. En la figura l se exponen los criterios de exclusión en que nos hemos basado.
| 1. Anamnesis y exploración |
| Signos o síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica o proceso agudo. |
| Antecedentes familiares o personales de cáncer de ovario. |
| Signos o síntomas sugestivos de proceso neoplásico maligno. |
| 2. Ultrasonografía |
| Quistes menores de 35 mm. |
| Quistes con puntuación igual o mayor de nueve, según los criterios de Sassone y cols. (22). Es decir, todos aquellos que no cumplan las siguientes condiciones: |
| a. Contenido anecogénico o ligera ecogenicidad. |
| b. Paredes lisas o con irregularidades menores de 3 mm. |
| c. Paredes con un grosor igual o menor de 3 mm. |
| d. Sin tabicaciones internas o, si existen, que sean únicas y con menos de 3 mm de grosor. |
Figura 1.Criterios de exclusión.
Rechazamos los quistes menores de 35 mm para evitar tomar por quistes a folículos ovulatorios, disminuyendo así el elevado porcentaje de desapariciones espontáneas que refieren algunos autores y que puede deberse al bajo tamaño de los quistes de sus series.
No hemos tenido en cuenta un tamaño máximo, porque creemos que el volumen de los quistes puede ser una variable que influya en su desaparición, continuando asimismo dentro de los criterios de benignidad de Sassone (22) ya referidos.
Se incluyeron en el estudio 194 pacientes recogidas durante los años 1994 y 1995. De ellas, 22 fueron pérdidas de seguimiento al no acudir a los controles indicados, lo que supone el 11,34%. Por ello, son válidas para el trabajo 172 pacientes.
2. Métodos
A. Métodos clínicos
Consideramos que se produce desaparición espontánea del quiste cuando este se reduce a menos de 15 mm y se confirma en dos exploraciones ecográficas separadas entre sí al menos 15 días. Posteriormente se revisa a la paciente a los seis meses para asegurarnos de que sigue sin observarse la formación quística.
Se ha realizado un estudio prospectivo con las 172 pacientes que han seguido la metodología fijada. A ellas se le han efectuado cuatro visitas clínicas: al diagnóstico, al mes, a los tres meses y a los seis meses del mismo.
Todas las ecografías se efectuaron por la misma persona, el primero de los autores del presente trabajo, con el fin de disminuir los sesgos inherentes al estudio por diferentes ecografistas. El ecógrafo utilizado fue un Sterling de Philips con dos sondas: abdominal de 3,5 MHz y vaginal de 6,5 MHz.
Primera visita
Se realiza cuando nos remiten a la paciente tras el diagnóstico. Se revisa la historia clínica y se lleva a cabo una anamnesis obstétrico-ginecológica.
Después se efectúa una exploración ginecológica completa con toma de colpocitología, si no la tiene reciente, y una ecografía abdominovaginal. Ésta se realiza dejando pasar una menstruación tras la ultrasonografía del servicio de procedencia. Se toman las características ecográficas, la puntuación del quiste y su tamaño. Para este último dato nos planteamos encontrar un método sencillo y que fuera reproducible en la práctica diaria. Escogimos la medición de los tres diámetros principales anotando la media de los tres.
Segunda visita
Se realiza al mes del diagnóstico, siempre que la paciente no haya presentado patología antes. En ella se investiga la aparición de nuevos síntomas y se evalúa ecográficamente el quiste. Si ha aumentado más de un 20%, han aparecido síntomas o signos sugerentes de malignidad, ha llegado la puntuación a 9 o bien ha aumentado en dos puntos, se indica tratamiento quirúrgico. Si la tumoración tiene las mismas características o ha disminuido sin llegar a los 15 mm, se revisa a los tres meses del diagnóstico.
En caso de que haya desaparecido el quiste, se cita a la paciente a los 15 días y después a los seis meses para comprobar que continúa sin verse. Si es así, se le da el alta.
Tercera y cuarta visitas
Se efectúan a los tres y seis meses del diagnóstico. Son en todo similares a la segunda. Si persiste el quiste en la última visita se indica punción bajo control ecográfico, laparoscopia o laparotomía, dependiendo de las características del mismo y de la paciente.
B.Métodos estadísticos
El análisis estadístico se ha realizado mediante el programa RSIGMA. Se ha utilizado el test de la t de Student o el test de la U de Mann-Whitney en el estudio de las variables cuantitativas medidas en dos poblaciones. Para las variables cualitativas se ha usado el test de comparación de proporciones, el test chi-cuadrado de homogeneidad y el de independencia. Finalmente, la prueba exacta de Fisher nos ha servido para la comparación de proporciones en grupos pequeños.
RESULTADOS
Ya hemos señalado en el apartado «Pacientes» que de las 194 que incluíamos en el estudio, 22 de ellas fueron pérdidas de seguimiento al no acudir a los controles señalados. Ello supone una pérdida del 11,34% de las pacientes y son válidas para el trabajo 172.
En primer lugar hemos querido averiguar si las mujeres que abandonaron el estudio tenían algunas características clínicas que las diferenciaran de las demás. No hemos encontrado diferencias significativas entre las que son pérdidas de seguimiento y las que no lo son, en las siguientes variables: edad, gestaciones previas, edad de la menarquía, estado postmenopáusico, alteraciones menstruales, cirugía abdominal previa y estado asintomático. Sin embargo, dentro de la exploración ecográfica existen dos datos de interés: la puntuación y el tamaño del quiste.
La media de la puntuación de las pacientes que han sido pérdida de seguimiento es de 4,45 puntos, mientras que en el grupo que ha continuado la media es de 4,88. La diferencia es significativa (tabla 1), lo que nos puede indicar que las pacientes que han abandonado el estudio tenían quistes de menor complejidad ecográfica que las que han permanecido.
| Tabla 1 Puntuación ecográfica. Comparación Pérdidas/No pérdidas | |||||
| Media | Desv. típ. | N | Comparación | ||
| Pérdidas | 4,45 | 0,80 | 22 | p = 0,03 | |
| No pérdidas | 4,88 | 1,23 | 172 | ||
| Desv. típ.: Desviación típica. | |||||
Respecto al tamaño (tabla 2), la diferencia también es estadísticamente significativa, lo que sugiere que las pacientes que han abandonado el estudio tenían unos quistes de menor tamaño medio (45 mm de media) que las que han permanecido (63 mm).
| Tabla 2 Tamaño del quiste. Comparación Pérdidas/No pérdidas | |||||
| Media (mm) | Desv. típ. | N | Comparación | ||
| Pérdidas | 45,00 | 8,73 | 22 | p = 0,0000008 | |
| No pérdidas | 63,15 | 31,55 | 172 | ||
| Desv. típ.: Desviación típica. | |||||
A lo largo de los seis meses de seguimiento se ha producido resolución espontánea en 41 quistes dentro de las 172 pacientes, lo que representa un 23,83% de desapariciones. El tiempo medio que tardan en resolverse los quistes en estos 41 casos es de 3,81 meses, con una desviación típica de 1,91. El intervalo de confianza a un nivel de confianza del 95% es de 3,26 a 4,46 meses.
Para intentar determinar si existe alguna característica epidemiológica o clínica que pudiera indicarnos qué pacientes tienen más posibilidades de resolución espontánea de sus quistes ováricos, hemos realizado un estudio comparativo en una serie de variables entre las 41 mujeres en las que la desaparición del quiste se ha producido y las 131 en las que no ha ocurrido. Resumido, se expone este estudio en las tablas 3, 4 y 5, que contemplan las variables cuantitativas, cualitativas y las extraídas de la sintomatología, respectivamente.
| Tabla 3 Variables cuantitativas con posible valor pronóstico. Comparación entre los grupos Desaparición/Permanencia del quiste | |||||||
| Variable | Desaparición (n = 41) | Persistencia (n = 131) | p | ||||
| Media | Desv. típ. | Media | Desv. típ. | ||||
| Edad | 36,8 | 5,3 | 34,9 | 12,2 | 0,47 | ||
| Gestaciones previas | 1,6 | 1,7 | 1,4 | 1,7 | 0,70 | ||
| Edad menarquía | 12,2 | 1,0 | 12,6 | 1,2 | 0,05 | ||
| Edad menopausia | 50,6 | 1,9 | 49,6 | 2,6 | 0,49 | ||
| Edad comienzo rel. sex. | 20,8 | 3,6 | 20,9 | 3,0 | 0,89 | ||
| Tiempo toma de ACO | 47,5 | 28,8 | 27,1 | 17,6 | 0,06 | ||
| Período libre de ACO | 26,7 | 42,4 | 18,5 | 29,4 | 0,62 | ||
| Puntuación ecográfica | 4,7 | 1,0 | 4,9 | 1,3 | 0,31 | ||
| Tamaño (mm)* | 50,2 | 14,2 | 67,0 | 34,0 | 8 x 10-6 | ||
| Desv. típ: Desviación típica; Edad comienzo rel. sex.: Edad de comienzo de las relaciones sexuales; ACO: Anticonceptivos orales; Puntuación ecográfica: Según los criterios de Sassone y cols. (11); *: Estadísticamente significativo. | |||||||
| Tabla 4 Variables cuantitativas con posible valor pronóstico. Comparación entre los grupos Desaparición/Permanencia del quiste | |||||||
| Variable | Desaparición | Persistencia | p | ||||
| n = 41 | % | n = 131 | % | ||||
| Estado menopáusico | 5 | 12,1 | 13 | 9,9 | 0,89 | ||
| Alteraciones del ciclo | 4 | 9,7 | 7 | 5,3 | 0,46 | ||
| Activas sexualmente | 23 | 56,0 | 77 | 58,7 | 0,80 | ||
| Han tomado ACO | 4 | 9,7 | 25 | 19,0 | 0,10 | ||
| Cirugía abdom. previa | 8 | 19,5 | 23 | 17,5 | 0,76 | ||
| Con ovario único | 5 | 12,1 | 5 | 3,8 | 0,11 | ||
| Antec. personales cáncer | 1 | 2,4 | 0 | 0,0 | 0,31 | ||
| Antec. familiares cáncer | 0 | 0,0 | 3 | 2,2 | 0,07 | ||
| Quiste bilateral | 2 | 4,8 | 13 | 9,9 | 0,23 | ||
| Proc. gine. concomitante* | 1 | 2,4 | 14 | 10,6 | 0,02 | ||
| ACO: Anticonceptivos orales; Cirugía abdom. previa: Cirugía abdominal previa; Antec. personales cáncer: Antecedentes personales de cáncer; Antec. familiares cáncer: Antecedentes familiares de cáncer; Proc. gine. concomitante: Otro proceso ginecológico concomitante; *: Estadísticamente significativo. | |||||||
| Tabla 5 Sintomatología. Comparación entre los grupos Persistencia/Desaparición del quiste | ||||||
| Síntoma | Desaparición | Persistencia | p | |||
| n = 23 | % | n = 88 | % | |||
| Dolor | 7 | 30,4 | 60 | 68,1 | 0,78 | |
| Metrorragia* | 11 | 47,8 | 17 | 19,3 | 0,01 | |
| Amenorrea | 2 | 8,6 | 7 | 7,9 | 0,90 | |
| Dispareunia | 2 | 8,6 | 3 | 3,4 | 0,39 | |
| Dismenorrea* | 0 | 0,0 | 4 | 4,5 | 0,04 | |
| Aum. vol. abd.* | 1 | 4,3 | 14 | 15,9 | 0,04 | |
| Hirsutismo | 0 | 0,0 | 3 | 3,4 | 0,07 | |
| Acné | 0 | 0,0 | 3 | 3,4 | 0,07 | |
| Otra | 2 | 8,6 | 1 | 1,1 | 0,20 | |
| *: Estadísticamente significativo; Aum. vol. abd.: Aumento del volumen abdominal. | ||||||
Dentro de las variables cuantitativas (tabla 3), sólo hemos encontrado significación estadística al comparar el tamaño de los quistes se han resuelto espontáneamente con el de los que han persistido (p = 0,000008). La media del tamaño de los primeros es de 50,21 mm, en tanto que para los que persisten es de 67,09 mm. El tamaño de los quistes que se han resuelto se encuentra en un rango entre 37 y 109 mm. Para un intervalo de confianza del 95% los tamaños se hallan entre 45,63 y 54,80.
Es interesante conocer si la desaparición del quiste se produce de forma progresiva u ocurre bruscamente. Para ello hemos analizado su tamaño a lo largo de los distintos controles. En la tabla 6 exponemos los tamaños medios para cada control y el número de casos que van quedando, que también disminuye con el tiempo conforme van desapareciendo. Se comprueba en dicha tabla que el tamaño va disminuyendo paulatinamente en los quistes que se resuelven. Por el contrario, se aprecia poca variación en las medidas del grupo en el que persiste el quiste (Fig. 2). En este grupo se va reduciendo también el número de pacientes porque se va reduciendo quirúrgicamente al presentar síntomas o signos ecográficos que así lo aconsejan.
| Tabla 6 Evolución del tamaño de los quistes de ovario | |||||||
| Tiempo | Desaparición | Persistencia | |||||
| Tamaño | n | dt | Tamaño | n | dt | ||
| Inicio | 50,2 | 41 | 14,4 | 67,09 | 131 | 34,0 | |
| 1 mes | 47,9 | 40 | 17,0 | 67,1 | 130 | 34,5 | |
| 3 meses | 38,4 | 17 | 13,0 | 65,9 | 102 | 32,1 | |
| 6 meses | 0 | 0 | 0 | 63,5 | 73 | 30,9 | |
| dt: Desviación típica; Tamaño: Expresado en mm. | |||||||
Figura 2. Evolución del tamaño de los quistes. Comparación persistencia/desaparición.
Refiriéndonos a las variables cualitativas (tabla 4) encontramos significación estadística únicamente al analizar otros procesos ginecológicos concomitantes con el quiste. En el grupo de resolución espontánea hemos encontrado solamente un caso de proceso concomitante, una gestación. En el grupo de persistencia del quiste hemos contabilizado 14 casos: nueve miomas, un útero miohipertrófico, un útero bicorne, una hiperplasia endometrial simple, un aborto diferido y un síndrome de ovario polimicroquístico. La comparación nos da como resultado una p = 0,02.
Dentro de estas variables cualitativas hay que hacer algunas aclaraciones. La toma de anticonceptivos orales (ACO) se refiere a mujeres que los han utilizado en algún período pasado, ya que ninguna los usaba en el momento del diagnóstico del quiste. Respecto a los antecedentes personales de cáncer, éste no era genital en la única paciente que lo había padecido. Por último, los antecedentes familiares de cáncer se refieren a familiares próximos (padres, hermanos e hijos).
Hemos comparado nueve variables cualitativas más, estudiadas aparte dentro de la sintomatología (tabla 5). De las pacientes en que se resuelve el quiste, 18 no referían sintomatología alguna (43,90%). En las que persiste, 44 son también asintomáticas (33,58%). Su comparación estadística no es significativa (p = 0,24).
Si analizamos síntoma a síntoma ambos grupos, como es lógico sólo en las pacientes sintomáticas (23 en el grupo de desaparición y 88 en el de persistencia), únicamente existe significación estadística en la comparación en tres de ellos: las metrorragias son más frecuentes en las pacientes que se resuelve espontáneamente el quiste, mientras que la dismenorrea de volumen abdominal se dan en mayor medida en las que persiste (tabla 5 y figura 3). La comparación del número total de pacientes sintomáticas entre los dos grupos no resulta significativa (p = 0,11).
Figura 3.Variables estadísticamente significativas. Comparación entre los grupos desaparición y persistencia del quiste.
La tabla 7 muestra un resumen de las variables estadísticamente significativas al comparar el grupo de pacientes en el que desaparece el quiste y el de las que persiste.
| Tabla 7 Variables estadísticamente significativas tras comparar el grupo de desaparición con el de persistencia del quiste | ||||
| Variable | Desaparición | Persistencia | p | |
| Metrorragia | 47,8% | 19,3% | 0,01 | |
| Dismenorrea | 0% | 4,5% | 0,04 | |
| Aum. vol. abd. | 4,3% | 15,9% | 0,04 | |
| Otro proceso gine. | 2,4% | 10,6% | 0,02 | |
| Tamaño (media) | 50,2 mm | 67,0 mm | 0,000008 | |
| Aum. vol. abd.: Aumento del volumen abdominal; Otro proceso gine.: Otro proceso ginecológico. | ||||
Por otro lado es interesante comprobar la anatomía patológica de los quistes que han persistido. Antes de completarse los seis meses de conducta expectante fijados, ha habido que indicar la intervención quirúrgica en nueve pacientes por un aumento del tamaño en un 15%, por aumento de la puntuación ecográfica en dos puntos o que se hallan alcanzado los nueve puntos. En ningún caso se trataba de un quiste maligno (siete quistes simples y dos endometriomas).
Se han sometido a punción del quiste con control ecográfico 62 pacientes. En ninguno de estos casos la citología del líquido aspirado era sospechosa de malignidad (negativa en 49 casos y acelular en 13). Se produce la recurrencia del quiste de ovario en 34 de las 62 punciones (54,8%). Se indica la intervención quirúrgica en todas las recurrencias, pero 11 de estas pacientes optan por seguir con un control periódico del quiste. Por lo tanto, se intervienen 23 de las 62 pacientes a las que se realiza punción del quiste.
Así pues, de los 131 quistes que persisten, 28 se solucionan con la punción, 11 prefieren seguir con controles periódicos y se operan los 92 restantes (contando con las nueve pacientes que se intervinieron antes de terminar el período expectante de seis meses. Son de estas 92 de las que tenemos anatomía patológica, que se expone en la tabla 8. Como se observa en ella, la mayoría de los quistes intervenidos son simples (62%), predominando los serosos benignos (32,6%). Es curioso que persistan más de seis meses, cuatro quistes foliculares (4,3%) y que tuvieran características ecográficas de quistes simples 22 endometriosis y nueve teratomas. En un caso no se encontró patología ginecológica, lo que supone un error diagnóstico o que el quiste se resolvió espontáneamente en el intervalo de tres días entre la última ecografía realizada y la intervención.
| Tabla 8 Anatomía patológica de los quistes que se han intervenido | |||||
| Anatomía patológica | n | % | |||
| Quiste seroso benigno | 30 | 32,6 | |||
| Quiste mucoso benigno | 11 | 11,9 | |||
| Quiste luteínico | 6 | 6,5 | Quistes simples | ||
| (n = 57; 61,,95%) | |||||
| Quiste folicular | 4 | 4,3 | |||
| Quiste de paraovario | 6 | 6,5 | |||
| Endometriosis | 22 | 23,9 | |||
| Teratoma | 9 | 9,7 | |||
| Ectópico antiguo | 2 | 2,1 | Otro proceso benigno | ||
| (n = 34; 36,95%) | |||||
| Hematosalpinx | 1 | 1,0 | |||
| Sin patología | 1 | 1,0 | |||
| Total | 92 | 100 | |||
DISCUSION
Al analizar las características de las pacientes que abandonaron el estudio, no se obtiene significación estadística más que en dos de aquéllas: presentan una puntuación ecográfica y un tamaño del quiste menores que el resto de las mujeres que han continuado. Interpretamos estos resultados en el sentido de que al ser los quistes menores y con menor complejidad ecográfica en las pacientes que abandonan, probablemente se les haya transmitido por el personal médico una escasa preocupación por ellos, que puede haber influido en que no sigan controlándose. Pero también es posible que hayan acudido a la medicina privada después del diagnóstico, lo que no es infrecuente en nuestro medio, y, por las características de los quistes, quizá se hallan resuelto en alta proporción.
El porcentaje de resolución espontánea del quiste (23,8%) es considerablemente menor que el encontrado por otros autores, de hecho es el más bajo que hemos hallado en la literatura. Tan sólo Pinotti y cols. (11), en una serie de 177 pacientes, encuentran un porcentaje de remisión aproximado al nuestro, del 28,5%, pero incluyendo solamente mujeres mayores de 60 años y con quistes menores de 8 cm. En pacientes más jóvenes, la tasa de remisión le aumenta al 60,3%. Un porcentaje similar a éste comunican Nezhat y cols. (14), que lo sitúan en el 66,7%. Zanetta (13) encuentra un 44,6% de remisiones espontáneas y Muram un 70%, aunque en quistes menores de 4,5 cm (23).
Quizá la explicación de esta baja tasa de remisión hallada por nosotros resida, en primer lugar, en el hecho de no haber fijado un tope máximo al tamaño del quiste, ya que en nuestra serie llega a tener alguno hasta 109 mm, mientras que la mayoría de los autores consultados ponen un límite al tamaño. Según nuestros resultados y los de otros autores (13), tienden a desaparecer en mayor proporción los quistes más pequeños, por lo que al excluir en la mayoría de los estudios los mayores de 5 a 8 cm., tendrían más remisiones.
En segundo lugar, no hemos incluido en el trabajo formaciones menores de 3,5 cm., ya que estaríamos tomando por quistes lo que sólo son folículos ovulatorios, factor que no tienen en cuenta, o ponen un límite más bajo, la mayoría de los investigadores.
Por último, el tercer factor que puede disminuir el porcentaje de remisiones es la alta tasa de pérdidas de seguimiento (11,3%), dentro de las que posiblemente había una alta tasa de remisiones de quistes, al ser éstos comparativamente más pequeños y con una menor complejidad ecográfica.
Con todo, creemos que nuestro porcentaje es más real que el comunicado por otros y que refleja con más fidelidad la proporción de auténticos quistes simples de ovario que se resuelven espontáneamente.
Hemos realizado un estudio comparativo de 28 variables clínicas y epidemiológicas entre el grupo de mujeres en las que se resuelve espontáneamente el quiste de ovario y el que persiste. Se pretendía averiguar qué características previas tienen los quistes que van a desaparecer, ya que existe poca información bibliográfica en este sentido. Tan sólo en cinco de estas variables la comparación ha resultado estadísticamente significativa (tabla 7).
Los quistes pequeños tienden a desaparecer espontáneamente en mayor proporción que los de mayor tamaño, obteniendo una significación estadística elevada (p = 0,000008). Otros autores (13) llegan a la misma conclusión, considerando al tamaño un factor pronóstico. Weinraub y cols. (24) comunican un mayor porcentaje de resoluciones de quistes, mediante punción, en los más pequeños. Es probable que estos quistes desaparecieran independientemente de la punción, si se mantuviera una conducta expectante el tiempo necesario. Confirmando esta sospecha, Zanetta y cols. (13) no encuentran mejores resultados
mediante la aspiración del quiste que con conducta expectante (46% y 44,6% de resoluciones, respectivamente).
Según nuestros resultados, los quistes menores de 55 mm tienen más posibilidades de resolverse espontáneamente. Otro factor pronóstico es comprobar que el quiste va disminuyendo de tamaño en sucesivos controles, ya que esta evolución es la que siguen las masas que se solucionan espontáneamente, en tanto que en las que persisten las diferencias al pasar el tiempo son mínimas (tabla 6 y Fig. 2).
Aunque habría sido muy interesante algunas características ecográficas que nos indicaran qué quistes van a resolverse, no hemos hallado diferencias en este sentido entre los grupos de resolución y persistencia, teniendo ambos la apariencia de quistes simples con las peculiaridades apuntadas en la figura 1. Dicho de otra forma, la puntuación ecográfica, aunque ligeramente superior en las pacientes que persiste el quiste, es muy similar en los dos grupos.
Conviene destacar que en toda la serie no se ha encontrado ningún caso de malignidad. Osmers y colaboradores (20), en 641 quistes simples de ovario, sólo hallan un 0,8% con baja malignidad. Estos datos sugieren que las características ecográficas de benignidad son muy seguras.
Las metrorragias, son más frecuentes en las pacientes que se resuelve espontáneamente el quiste (tabla 5 y Fig. 3). Como los quistes que desaparecen espontáneamente suelen ser funcionales, que están relacionados con anovulación y alteraciones del ciclo, interpretamos que no es raro que se den más metrorragias en estos quistes.
La dismenorrea se da en mayor proporción en los quistes que persisten, pero no creemos que este dato, aunque significativo estadísticamente, nos sea válido en la clínica, ya que las cuatro pacientes que presentaban dolor en la regla en el grupo de persistencia del quiste (ninguna en el grupo de resolución) se intervinieron posteriormente y se diagnosticó una endometriosis. Se trata más bien de un error diagnóstico por nuestra parte al confundir por ecografia esta patología con un quiste simple de ovario, ya que presentaban menor ecogenicidad interna de la que es típica en los endometriomas.
También el aumento de volumen abdominal lo perciben con mayor frecuencia las pacientes en las que persiste el quiste. Quizá el dato apuntado de que se resuelven en mayor proporción los quistes más pequeños justifique esta diferencia, ya que serían los mayores los que podrían producir un aumento de volumen abdominal. De todas formas, es un dato muy subjetivo y no creemos que la mayoría de los quistes que hemos manejado (el mayor de 109 mm) den lugar a la percepción por parte de la paciente de aumento de volumen del vientre.
Asimismo, se contabilizan un mayor número de otros diagnósticos ginecológicos concomitantes en las pacientes con persistencia del quiste de ovario [14 casos (10 ,68%) frente a un solo caso en las pacientes que desaparece el quiste (2,43%)]. La comparación también es significativa estadísticamente (p = 0,02). La única posible explicación que encontramos para justificar este resultado es la hipotética predisposición que pudieran tener las pacientes en las que persiste el quiste para padecer otros procesos orgánicos ginecológicos. Comprobamos por la anatomía patológica, que se ha realizado en gran parte de estas pacientes (tabla 8), que la mayoría de sus quistes no son funcionales (sólo 10 quistes funcionales, entre foliculares y luteínicos, 10,8%). Sin embargo, por definición, todos los que se resuelven espontáneamente deben de ser funcionales. Por lo tanto, casi el 90% de los quistes que persisten son orgánicos y podrían coincidir con otro proceso también orgánico. La relación entre ambos procesos sería muy complicada de establecer, si es que existe.
La comparación del resto de las variables analizadas entre los dos grupos de pacientes no ha arrojado significación estadística, pero interesa comentar alguna de ellas. Así, hemos comprobado que la toma previa de anticonceptivos orales no influye en la desaparición del quiste, aunque se acerca a la significación estadística (p = 0,06) el tiempo de toma de estos preparados. Por lo tanto, a pesar de que parece demostrado que los ACO, especialmente los monofásicos, hacen que se presenten en menor proporción quistes de ovario (25,26,27), no tienen relación con la desaparición espontánea de los mismos.
Creemos que el tiempo de conducta expectante debe de ser de al menos cuatro meses, ya que el tiempo medio en que desaparecen es de 3,87 meses y el límite superior para un intervalo de confianza del 95% se sitúa en 4,86 meses. En la revisión que hemos realizado al mes del diagnóstico no se ha encontrado reducción significativa del tamaño y apenas se ha resuelto algún quiste (tabla 6 y Fig.2), situaciones que sí se producen a los tres meses. Por lo tanto, no creemos necesaria la revisión al mes, encontrando en la de los tres meses que muchos quistes han desaparecido y, de los que persisten, han disminuido de tamaño sobre todo aquellos que tienden a desaparecer, por lo que esta revisión es de un claro interés. Los quistes que persisten se reevalúan a los seis meses del diagnóstico, comprobándose que el número de resoluciones es también considerable. Apenas hay autores que realicen una conducta expectante más allá de seis meses, pero siempre se duda si esperando más tiempo no se habría resuelto alguno más. Se puede oponer a esta tesis el argumento de que nunca se tiene una total seguridad respecto a la benignidad de una masa ovárica, aunque ya hemos comentado que existen criterios ecográficos muy fiables. Por otro lado, la paciente puede percibir una serie de molestias derivadas del quiste, de la que no es la menos importante la ansiedad a la que puede dar lugar la demora. Creemos que seis meses de espera es el tiempo más recomendable y ampliarlo tiene más inconvenientes que ventajas.
Por último, queremos comentar brevemente la tasa de recidivas que se ha producido en las punciones-aspiraciones ecoguiadas realizadas en nuestros casos, aunque esta técnica, en una serie más amplia, es objeto de otro estudio nuestro en preparación. El porcentaje de recurrencias que hemos observado (54,8%) se encuentra dentro de los valores más frecuentes publicados por otros autores y que varían del 40% (28) al 67% (29), siendo lo habitual porcentajes entorno al 50% (7,9,13).
CONCLUSIONES
En quistes ecográficamente benignos, mayores de 3,5 cm, el porcentaje de resoluciones espontáneas, después de seis meses de conducta expectante, es en nuestra serie de 23,8%.
Tienden a desaparecer con más frecuencia los quistes de menor tamaño, generalmente por debajo de 5,5 centimétros. Las pacientes con quistes que se resuelven espontáneamente suelen tener más metrorragias, refieren más raramente aumento de volumen abdominal y apenas coinciden con otros procesos ginecológicos.
Los quistes que desaparecen tienden a disminuir de tamaño con el tiempo, en tanto que los que persisten suelen mantener sus dimensiones.
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