Evaluar la incidencia, la evolución y el riesgo de recurrencia en casos de inversión uterina puerperal en nuestro centro.
Material y métodosEstudio retrospectivo. Veintidós casos de inversión uterina puerperal entre enero del 1993 y diciembre del 2013. Se analizan los diferentes riesgos.
ResultadosPacientes: edad media: 28 años (18-41); 19 nulíparas (86%); 4 pacientes presentaban cirugía uterina anterior (18%). Trabajo de parto: 6 finalizaron la gestación mediante cesárea (27%), y 16 (73%) vía vaginal. Peso medio de los recién nacidos: 3.111 g (2.130-3.950); 8 casos de retención de placenta (36,4%) y 3 atonías uterinas (13,6%). Tipo inversión: 100% aguda. Complicaciones y manejo: hemorragia severa en 7 pacientes; 20 casos (91%) se resolvieron mediante maniobra de Johnson; 2 histerectomías (9%). No hubo muertes ni recurrencias.
ConclusionesLa nuliparidad y la retención de placenta fueron factores de riesgo importantes en nuestro estudio. La precocidad en el diagnóstico y el tratamiento es de vital importancia. La cirugía debe ser la última opción.
To assess the incidence, outcomes, and risk of recurrence of puerperal uterine inversion in our hospital.
Material and methodsA retrospective study was carried out in 22 cases of puerperal uterine inversion from January 1993 to December 2013 in our hospital. We analyzed different risk factors.
ResultsThe mean age of the patients was 28 years (18-41). Nineteen (86%) were nulliparous. Four (18%) had undergone previous uterine surgery. Delivery was through cesarean section in 6 patients (27%) and through the vaginal route in 16 (73%). The mean birthweight was 3111 grams (2130-3950). Retained placenta occurred in 8 patients (36.4%) and uterine atony in 3 (13.6%). Uterine inversion was acute in all patients. Complications and management consisted of severe hemorrhage in 7 patients, 20 cases (91%) were resolved by the Johnson procedure, and 22 hysterectomies (9%) were performed. There were no deaths and no recurrences.
ConclusionsIn our study, important risk factors were nulliparity and placenta accreta. Early diagnosis and treatment are of the utmost importance. Surgery should be the last option.
La inversión uterina posparto se define como el paso del fondo uterino a través de la cavidad endometrial (hasta cérvix o a través de él), apreciándose una gran masa carnosa a través del mismo, durante el tercer estadio del parto1.
Se trata de una complicación infrecuente que debe ser considerada como una urgencia obstétrica2, cuya identificación y tratamiento precoces son de vital importancia, pudiendo desencadenar un shock hipovolémico y/o neurógeno e incluso la muerte hasta en el 15% de las pacientes3.
Los signos más frecuentes son la hemorragia, el dolor en el hipogastrio, la ausencia de fondo uterino a la exploración y la presencia de una masa lisa protruyendo a través del cérvix. Puede tener lugar también un shock hipovolémico debido a la hemorragia aguda, y/o shock neurógeno por aumento del tono vagal4, si bien se han descrito casos totalmente asintomáticos5. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son la infección, las complicaciones urinarias, trombosis5,6.
El riesgo de recurrencia en embarazos posteriores no está bien definido, si bien, mientras algunos autores afirman que no parece estar incrementado7, otros hablan de la presencia de inversión uterina previa como factor de riesgo para la recurrencia8.
El objetivo de nuestro estudio es valorar nuestra incidencia, así como su morbilidad y riesgo de recurrencia en los casos de inversión uterina puerperal acontecidos en nuestro centro.
Material y métodosEstudio retrospectivo, revisando los casos diagnosticados de inversión uterina ocurridos en nuestro centro entre enero de 1993 y diciembre del 2013. Hemos encontrado 22 casos de 105.499 partos y cesáreas habidos en ese periodo (incidencia del 0,03%).
Atendiendo al grado de inversión, clasificamos los casos en 1.er grado cuando se trató de inversión uterina incompleta; 2.° grado si fue completa; 3.° grado ante prolapso uterino, y 4.° grado ante inversión total uterina y vaginal9. Atendiendo al momento tras el parto en que sucedió la complicación, clasificamos en inversión aguda, si transcurrieron menos de 24 h posparto; subaguda, si el evento ocurrió de 24 h posparto a 4 semanas, y crónica, si tuvo lugar tras más de 4 semanas posparto10,11.
Valoramos además las características clínicas de las pacientes y del trabajo de parto, con el fin de clarificar la incidencia, los factores de riesgo más frecuentes y el manejo más apropiado de esta patología, así como la recurrencia en gestaciones posteriores.
ResultadosCaracterísticas de las pacientesLa edad media de nuestras pacientes fue de 28 años (rango de edad 18-41 años); 19 de ellas fueron nulíparas (86%), mientras que 3 fueron multíparas (14%). Cuatro de las pacientes (18%) presentaban algún tipo de cirugía uterina (3 de ellas cesárea anterior; una paciente miomectomía previa) y una de las pacientes presentaba el diagnóstico previo de útero arcuato.
Características del inicio y del trabajo de partoSeis de las pacientes (27%) fueron sometidas a cesárea (5 fueron electivas y una por inducción fallida), mientras que 16 pacientes (73%) tuvieron un parto vaginal (8 espontáneos y 8 instrumentados, de los cuales hubo 5 ventosas obstétricas, 2 espátulas, un fórceps). Cinco de las pacientes (29,4%) alcanzaron periodo activo de parto de manera espontánea, mientras que 12 requirieron inducción (70,6%), precisando una de ellas maduración cervical previa con prostaglandinas vaginales.
Dieciséis de las 17 pacientes de intento de parto vaginal alcanzaron periodo activo de parto (PAP), siendo la media de horas que permanecieron en PAP de 4,8 h (1-15). Seis de las pacientes permanecieron más de 5 h en periodo activo de parto (37,5%).
La media de peso de los recién nacidos fue 3.111 g (2.130-3.950), no habiendo ningún caso de macrosomía fetal.
Características de la inversión uterinaEn el 100% de los casos la inversión fue aguda, presentando 11 de las pacientes un grado 2, y 11 de las pacientes un grado 3. En todos nuestros casos, el diagnóstico fue mediante exploración física y presentación clínica.
En 8 pacientes (36%) hubo una retención de placenta posparto, de los cuales 2 casos fueron un acretismo placentario (9%). No se describió ningún caso de cordón corto. Hubo 3 casos de atonía uterina (13%). En 14 casos (63,6%) la inversión no fue justificada por causa alguna.
Complicaciones y manejoTodas las pacientes presentaron hemorragia aguda; en 7 de las mismas (31,8%) hubo anemia severa y necesidad de transfusión (6 partos vaginales y una cesárea). No hubo ningún caso de shock hipovolémico y/o neurógeno, ni muerte materna.
La maniobra de Johnson fue efectiva en 20 casos (91%), precisando en 8 pacientes (40%) relajantes uterinos para poder realizar la maniobra. En 2 casos (9,1%) no se consiguió la reducción, por lo que precisaron histerectomía de urgencia por no conseguir un control óptimo de la hemorragia. Uno de los casos de histerectomía fue tras un parto espontáneo y otro caso fue tras cesárea programada por cesárea anterior y gestación a término11.
RecurrenciaCuatro de nuestras pacientes (20%) han vuelto a gestar hasta la fecha, no habiendo casos de recurrencia en nuestra serie. El curso del embarazo fue normal en todas ellas, finalizando la gestación a término mediante parto espontáneo y sin complicaciones. La media de peso de los recién nacidos fue de 2.995 g (2.340-3.640).
DiscusiónEn nuestro centro, la incidencia global de inversión uterina puerperal resultó 1/3.330, lo cual corrobora lo publicado en la literatura; si bien algunos trabajos hablan de incidencias ampliamente discordantes12,13, otros afirman que la incidencia de inversión uterina puerperal se encontraría entre 1/1.200 y 1/57.000 recién nacidos vivos7,14,15, mientras que otros autores hablarían de una incidencia de 1/20.000 en Europa y 1/2.000 en Estados Unidos12,13.
En cuanto a la patogenia, es idiopática en muchas ocasiones6. Los factores de riesgo descritos en los diferentes trabajos se presentan en la tabla 18,15-19.
Factores de riesgo descritos en la literatura. Factores de riesgo y autores
| Edad joven | Tosal y Pastor, 2007 |
| Nuliparidad | Adesiyun, 200716 |
| Malformaciones uterinas | Sangwan et al., 200917 |
| Cirugía uterina previa | Tosal y Pastor, 20078 |
| Atonía uterina | Lipitz y Frenkel, 198818 |
| Relajantes uterinos | Adesiyun, 200716 |
| Parto precipitado | Witteveen et al., 201315 |
| Instrumentación | Witteveen et al., 201315 |
| Macrosomía | Witteveen et al., 201315 |
| Cordón corto | Shah-Hosseini y Evrad, 198919 |
| Retención de placenta | Shah-Hosseini y Evrad, 198919 |
| Placenta accreta | Adesiyun, 200716 |
| Implantación fúndica de la placenta | Shah-Hosseini y Evrad, 198919 |
| Tracción excesiva cordón | Lipitz y Frenkel, 198818 |
| Maniobra Credé exagerada | Lipitz y Frenkel, 198818 |
| IUP previa | Tosal y Pastor, 20078 |
Respecto a la edad joven, en nuestro estudio, el 27,3% fue menor o igual a 25 años, y el 72,7% mayor o igual a 30 años. Además, la mayoría de nuestros casos fueron nulíparas (86%), factor de riesgo ampliamente descrito en la literatura.
Respecto a las malformaciones mullerianas, solo tuvimos una paciente con útero arcuato, hecho poco relevante.
Cuatro de nuestras pacientes presentaron antecedente de cirugía uterina, pudiendo favorecer dicha cirugía la presencia de tejido miometrial cicatricial y acontráctil, aumentando el riesgo de atonía.
La incidencia de inversión uterina tras parto por cesárea no se conoce exactamente, afirmando algunos autores que su incidencia es mucho menor que tras parto vaginal1,7. En nuestra serie, el 27,3% de las pacientes que tuvieron inversión uterina posparto presentaron el evento en el transcurso de una cesárea. En nuestros casos, es un acontecimiento que si bien es menos frecuente que tras parto vaginal, no es un evento anecdótico.
La mayoría de nuestras pacientes finalizaron el trabajo de parto antes de 5 h (72,7%), y 8 de ellas tuvieron un parto instrumentado. Otros autores, sin embargo, atribuirían un riesgo aumentado de inversión uterina al trabajo de parto prolongado20,21. En nuestra serie, si bien la media de horas en periodo activo de parto fue baja, el 54,6% de las pacientes fueron sometidas a inducción del parto, lo que podría constituir un factor de riesgo. Otros trabajos afirman que la combinación de un expulsivo rápido junto con una inducción y una dilatación prolongadas constituiría un factor de riesgo para esta patología2. No tuvimos entre nuestras pacientes ningún caso de macrosoma, embarazo gemelar o polihidramnios, factores descritos por algunos autores22.
No hubo ningún caso de cordón umbilical corto entre nuestras pacientes.
La retención de placenta fue prevalente en nuestros casos (36%9, habiendo entre ellos 2 casos de acretismo placentario [uno de los cuales tuvo lugar en una paciente con cesárea anterior]). Así mismo tuvimos 2 casos de atonía uterina. La asociación entre retención de placenta e inversión uterina no es del todo definida, aunque una tracción excesiva del cordón junto con maniobra de Credé exagerada podrían ser los responsables de dicha patología. No obstante, algunos autores afirman que una tracción controlada del cordón no aumentaría el riesgo de hemorragia posparto, rotura del cordón o inversión uterina, reduciendo además la duración del tercer estadio del parto y la necesidad de extracción manual de placenta23.
El tipo de inversión uterina puerperal más frecuente es la tipo 2, siendo el 83% de los casos durante las primeras 24 h posparto22. Todos nuestros casos presentaron una inversión uterina puerperal aguda, siendo igual en presentación los grados 2 y 3.
La hemorragia posparto y la anemia severa fueron nuestras complicaciones más frecuentes, coincidiendo con distintos autores (tabla 2)1,15,19,24,25. En el 70% de los casos, puede resultar masiva, pudiendo aparecer shock hipovolémico26,27. En nuestra serie, casi un tercio de las pacientes presentó hemorragia y anemia severa. Se ha descrito una mortalidad de hasta el 15% de las pacientes que presentan una inversión uterina posparto3; no obstante, no hubo casos de shock ni muerte materna, posiblemente debido al diagnóstico y el manejo precoces.
La hemorragia es la complicación más frecuente en todos los casos. El manejo del tercer estadio del parto, así como la nuliparidad, son factores claramente relacionados con la inversión uterina
| Autor y año | N | Complicación más frecuente | Factor de riesgo más frecuente |
| Cumming y Taylor, 197824 | 9 | Hemorragia | Manejo 3.er estadio |
| Shah-Hosseini y Evrad, 198919 | 11 | Hemorragia | Nuliparidad |
| Baskett, 20027 | 40 | Hemorragia | Manejo 3.er estadio |
| González-Díaz et al., 200725 | 6 | Hemorragia | Nuliparidad e instrumentación |
| Witteveen et al., 201315 | 15 | Hemorragia | Trabajo parto prolongado |
| Upadhyaya y Chaudhary, 20131 | 4 | Hemorragia | Manejo 3.er estadio |
| Lozoya et al., 2014 | 22 | Hemorragia | Nuliparidad, retención placenta e instrumentación |
Los objetivos del manejo de la inversión uterina son una rápida reposición del útero a su correcta localización, el manejo de las complicaciones y evitar las recurrencias12. Cobra gran importancia el diagnóstico precoz, además de solicitar asistencia al resto del equipo.
La primera medida debe ser el cese de la administración de uterotónicos, disponiendo de vía canalizada, fluidoterapia y soluciones cristaloides con el fin de mantener la presión arterial, la transfusión sanguínea si fuera necesario y administrar los fármacos precisos.
La maniobra de Johnson será la primera maniobra activa que se debe seguir, consistiendo en introducir la mano en el interior de la vagina y colocar el útero longitudinalmente, intentando recolocarlo en su posición original de manera precoz28,29, consiguiendo resolver satisfactoriamente hasta el 36% de los casos8. En nuestra casuística, se consiguió la reducción con medidas iniciales en 12 de las pacientes (54,5%), precisando relajantes 8 pacientes (36,4%). En 2 pacientes fracasó la maniobra, precisando histerectomía (9,1%).
La reducción hidrostática del útero ha sido descrita de utilidad en la literatura30-32, si bien los datos de resultados obtenidos publicados a este respecto son limitados. En ninguna de nuestras pacientes se emplearon medidas hidrostáticas para su resolución.
En cuanto a medidas quirúrgicas, las aproximaciones vaginales consisten, principalmente, en la incisión del anillo de constricción vía anterior (técnica de Spinelli) o posterior (procedimiento de Cascarides), que nos permitan la reposición del útero a su lugar33. Las intervenciones abdominales son de segunda elección (más agresivas)5,11,12.
Tras la reposición uterina es frecuente la atonía. Se ha de iniciar la perfusión de uterotónicos con el fin de impedir la reinversión y disminuir la hemorragia34,35. En el caso de reinversión, el manejo será similar, aunque algunos autores describen de utilidad en este momento el cerclaje abdominal, un balón intrauterino o suturas compresivas36-38.
En lo que a recurrencia en siguientes embarazos se refiere, encontramos datos contradictorios en la literatura. Algunos autores, y en concordancia con lo que observamos en nuestras pacientes, refieren que aunque el riesgo de recurrencia no estaría bien definido, la presencia de un episodio de inversión uterina posparto probablemente no sería un factor de riesgo para futuras recurrencias7,22. Sin embargo, otros autores refieren que la presencia de inversión uterina previa podría actuar como factor de riesgo para su repetición en próximos embarazos8.
En conclusión, nos encontramos ante una patología que, si bien es infrecuente, es una urgencia obstétrica de extrema gravedad, comprendiendo gran tasa de morbilidad para las pacientes; es por ello que hemos de ser buenos conocedores esta patología y estar preparados para el diagnóstico y el manejo precoces de esta entidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.