Los leiomiomas son los tumores pélvicos más frecuentes en la mujer. Habitualmente se localizan en el útero siendo inusual encontrarlos en otras localizaciones como la vagina. Se presenta el caso de una paciente de 42 años que acude a consulta por una tumoración de 2 años de evolución en zona vulvovaginal izquierda sin otra sintomatología. Al examen se palpa una tumoración en el labio mayor izquierdo que se extiende hacia fosa isquiorectal de unos 4 cm y que impronta hacia el recto pero sin infiltrarlo. La RMN de pelvis muestra una tumoración de naturaleza sólida-quística vulvar y/o vaginal probablemente de naturaleza neoplásica que no involucra suelo pélvico y que llega hasta periné. Se realiza la extirpación del tumor por vía vaginal sin complicaciones. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de leiomioma benigno. Se hace una revisión sobre el tema.
Uterine leiomyomas are the most common pelvic tumors in women. These neoplasms are usually found in the uterus and their development in other locations, such as the vagina, is unusual. We report the case of a 42-year-old woman who presented with a 2-year history of a tumor in the left vulvovaginal area with no other symptomatology. On examination, a tumor of approximately 4 cm could be palpated inside the left labia majora. The tumor extended to the ischiorectal fossa with an impression in the rectum but without infiltration. Pelvic magnetic resonance imaging showed a solid-cystic vulvar and/or vaginal tumor of likely neoplastic origin which did not involve the pelvic diaphragm and which reached the perineal area. Tumoral enucleation was performed through the vaginal route, with no complications. Pathological study confirmed a benign leiomyoma. A review of the topic is provided.
Los leiomiomas vaginales son tumoraciones poco frecuentes en comparación con los de origen uterino. Algunas revisiones, como las realizadas por Ruggieri et al1 y Smitha et al2, permiten estimar en unos 300 los casos publicados en la literatura médica. Estas tumoraciones de origen benigno pueden aparecer en el ligamento ancho, ligamento útero-ovárico, ligamento útero-sacro, vagina y vulva3, pudiendo llegar a alcanzar grandes tamaños. Habitualmente, son asintomáticas y su diagnóstico suele establecerse a partir de hallazgos accidentales en el examen ginecológico, aunque en ocasiones es la propia paciente quien las detecta4. Los síntomas más frecuentes son por compresión del tracto urinario o dispareunia.
Caso clínicoPaciente de 42 años de edad, que acude a consulta por tumoración en zona vulvovaginal izquierda de 2 años de evolución. No refiere sintomatología urinaria ni trastornos menstruales. Sin antecedentes de interés, salvo tres gestaciones, dos cesáreas y un aborto. La última citología fue tomada 3 meses antes de la consulta y muestra cambios inflamatorios y metaplasia escamosa.
Al examen ginecológico se observan genitales externos de apariencia normal. A la palpación encontramos una tumoración de unos 4 cm que abarca el labio mayor izquierdo y la zona isquiorrectal del mismo lado, no fija a planos profundos, bien encapsulada e indurada. Dicha tumoración era palpable al tacto rectal y no daba la impresión de compromiso de la mucosa rectal.
Se intenta punción con aguja intramuscular obteniéndose escaso material serosanguinolento que se remite para estudio a anatomía patológica.
Se solicita una RM, que muestra una imagen adyacente a la región vulvovaginal izquierda, de apariencia sólida, bien definida que involucraba el músculo y el tendón del obturador interno, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que medía 3,73×4,87 cm en la secuencia sagital y 7,10×3,65 cm en la secuencia coronal (figs. 1 y 2). La imagen involucraba la región vaginal, los labios menor y mayor izquierdos y se extendía hasta el suelo del periné. Dicha imagen poseía áreas de degeneración quística y compromiso vaginal contralateral. No había evidencia de compromiso del suelo pélvico, ni se identificaron imágenes líticas o erosivas del plano óseo. La vejiga urinaria no mostró anomalías (fig. 3).
Se diagnostica como tumoración vaginal de probable etiología benigna y se propone su extirpación quirúrgica. Se realiza la extirpación del tumor por vía vaginal mediante una incisión longitudinal en la cara lateral izquierda cerca del introito. Se disecó la cápsula y se concluyó la extracción tumoral por enucleación (fig. 4). Se realizó el cierre primario con afrontación por planos del defecto utilizando sutura reabsorbible. No hubo complicaciones durante la cirugía y la evolución postoperatoria fue favorable siendo dada de alta al segundo día de la intervención.
El examen macroscópico mostró una tumoración de 7×4×3 cm de color blanco-grisáceo, multilobulada, de consistencia firme y superficie algo irregular (figs. 5 y 6). El estudio microscópico fue compatible con el diagnóstico de leiomioma (figs. 7 y 8).
Aunque en la mayoría de casos los miomas son de origen uterino, su presencia ha sido descrita en diferentes tejidos, entre ellos el vaginal.
Sabemos que tanto la mucosa como la submucosa vaginal están rodeadas por una capa muscular compuesta por fibras circulares y longitudinales a partir de las cuales pueden formarse los leiomiomas5; otros autores proponen que podrían originarse de restos embrionarios musculares de alguna arteria local5,6. El papel de los estrógenos y del factor de crecimiento epidérmico en su evolución y crecimiento ha sido estudiado y demostrado, así como su posible relación con anormalidades citogéneticas, siendo la eliminación parcial del cromosoma 7 la que se halla con mayor frecuencia7.
Los leiomiomas vaginales han sido descritos en pacientes de diferentes edades, siendo la edad media de presentación los 40 años, con un tamaño que varía desde los 3cm hasta los 15 cm, siendo la media 5cm. Pueden aparecer en cualquier capa vaginal pero son más frecuentes los de la submucosa8, encontrándose la mayoría en la pared anterior y solo un 10-20% en las paredes laterales. Generalmente, son de consistencia fibrosa y firme pero pueden presentar cambios degenerativos y llegar a ser de consistencia blanda o mixta9.
Su procedencia no sólo se limita al músculo vaginal; también puede ser de origen vesical, uretral, vascular, cervical, rectal o anal. Si son de origen uretral o vesical suelen ubicarse en la línea media de la pared vaginal anterior y pueden ser endovesicales, intramurales o extravesicales, siendo los primeros los más frecuentes. Estos miomas de origen urológico se diferencian de los vaginales por estar adheridos a la vejiga o a la uretra10.
Aunque los leiomiomas vaginales suelen aparecer de forma aislada, Brown et al. describieron en 1975 el caso de una paciente en el que además de un leiomioma vaginal presentaba otros en el labio, el esófago, el estómago y el útero11.
Por lo general, son asintomáticos y su hallazgo suele ser fortuito en los exámenes ginecoobstétricos rutinarios o en procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. Cuando presentan sintomatología, esta se relaciona frecuentemente con el tracto urinario e incluye: dificultad para orinar, disuria y poliaquiuria. El síntoma ginecológico más frecuente es la dispareunia; sin embargo, muchas pacientes solo describen una masa que protruye hacia la vagina12. Otras manifestaciones inusuales suelen ser la menometrorragia, la aparición de un divertículo uretral o un cistocele3.
Aunque la clínica y el examen ginecológico nos pueden guiar hacia el diagnóstico, a veces es necesario el apoyo de algún estudio de imagen6,8. Las características de la imagen obtenidas por ultrasonido, tomografía o por RM se asemejan a la de un mioma cervical5 y en caso de duda se recomienda realizar biopsia mediante punción por vía vaginal, ya que el diagnóstico de certeza se hace mediante examen histológico13. Dentro del diagnóstico diferencial están los quistes de Gartner, de Bartolino o de las glándulas de Skene; también debemos pensar en los divertículos uretrales, el uretrocele, el cistocele, el rectocele y los neurofibromas, entre otros6,8.
La degeneración sarcomatosa es poco frecuente, aunque más común en los leiomiomas localizados en la pared vaginal posterior14, por lo que una vez diagnosticado se aconseja su extirpación quirúrgica por vía vaginal o abdominal. La mayoría de los autores prefieren la exéresis mediante enucleación por vía vaginal, a menos que sea muy grande y esté localizado en el fondo del saco anterior, en cuyo caso se prefiere el abordaje abdominal6,10,13. Aunque la recurrencia de estos tumores es muy rara, algunos autores recomiendan su extirpación «en bloque» para evitar cualquier posibilidad9.
ConclusionesLos leiomiomas vaginales son tumores benignos muy raros, de crecimiento lento, generalmente únicos, más comunes en la pared anterior y casi siempre asintomáticos. Aunque no se conoce bien su etiología, parece que la exposición a estrógenos tiene un papel importante. Los síntomas están en relación con el tamaño y дф localización. La clínica y la exploración física suelen ser suficientes para el diagnóstico, aunque a veces es necesario el apoyo con pruebas de imagen como la ecografía o la RM. Una vez diagnosticados, se prefiere extirparlos para evitar cambios sarcomatosos. La enucleación vía vaginal parece ser la mejor opción.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.