INTRODUCCIÓN
Macrosomía es el término utilizado para describir a un niño recién nacido (RN) demasiado grande. Aún no se ha llegado a la conclusión sobre el peso límite para definir a un niño macrosómico. Algunos autores sugieren un peso mayor de 4.000 g, mientras que otros proponen un peso superior a 4.100 g o incluso a 4.500 g.
La macrosomía fetal puede asociarse a diferentes factores de riesgo, recogidos en los antecedentes de la paciente antes del embarazo y durante éste. Entre ellos, tenemos la masa corporal previa al embarazo, la diabetes materna, la multiparidad, el embarazo prolongado y los antecedentes de hijos macrosómicos anteriores, entre otros. Es realmente difícil predecir la macrosomía fetal, ya que los métodos disponibles para su diagnóstico son sobremanera imprecisos. La valoración clínica y ecográfica del peso fetal está expuesta a presentar grandes errores de estimación. Teniendo en cuenta que los fetos de excesivo tamaño aumentan la morbimortalidad maternofetal, que muchos autores plantean una mortalidad perinatal de alrededor del 7,2 % y que el parto es la vía que constituye el punto fundamental en el pronóstico de ésta, decidimos realizar un estudio en nuestro medio de los RN macrosómicos. Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal del comportamiento de la macrosomía fetal en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2002.
SUJETOS Y MÉTODOS
Se analizaron un total de 2.037 pacientes cuyos RN pesaron 4.000 o más g. Se comparó un grupo control de RN a término de peso menor de 4.000 g. Los datos se tomaron de las historias clínicas maternas y de los RN; y se seleccionaron las variables edad materna, paridad, edad gestacional, inicio del parto, vía del parto, sexo del RN, peso fetal, puntuación de la prueba de Apgar a los 5 min de vida, pH arterial fetal al nacimiento, ingreso en neonatos, mortalidad a partir de 500 g y complicaciones recogidas en el momento del parto. Se utilizó la prueba de la χ2 cuadrado para la comparación de ambos grupos. Finalmente, se confeccionaron tablas y figuras para facilitar el análisis, la discusión y la presentación de los resultados. Los objetivos fueron: determinar la incidencia de macrosomía fetal en nuestro medio; identificar los antecedentes maternos más frecuentes; valorar la vía del parto más frecuente, así como evaluar las complicaciones del parto, y los resultados perinatales del RN macrosómico.
RESULTADOS
De los resultados de las macrosomías se recogieron los datos de casos de fetos macrosómicos: 2.037 de 38.257 partos recogidos durante ese período, con una incidencia de macrosomía fetal del 5,32% del total de partos.
En cuanto a la edad registrada, en el 79,8% fue entre 14 y 34 años: en 11 (0,5%) casos, menores de 17 años, en 1.627 (79,7%), entre 17 y 34 años, y en 402 (19,7%), mayores de 34 años. El 54% (1.099 casos) de las madres de fetos macrosómicos eran multíparas y el 46% (938 casos) eran primíparas. La edad gestacional recogida fue: 1.520 casos (74,6%) a término; 228 casos (11,2%), gestación cronológicamente prolongada, y no constó la edad gestacional en 282 (13,8%) historias. Sólo se registraron 7 (0,3%) casos de partos prematuros (fig. 1).
Figura 1.Edad gestacional en el momento del parto en fetos macrosómicos.
El inicio del parto fue espontáneo en 1.359 (66,7) casos, inducido en 614 (30,1%) y no constó en 64 (3,1%) casos. La vía de finalización del parto en la mayoría de los casos de fetos macrosómicos fue mediante un parto eutócico; de 1.305 (64,1%) casos, el parto terminó mediante cesárea en 351 (17,2%) de ellos, mediante fórceps en 332 (16,3%) y 7 (0,3%) casos fueron partos de nalgas. No se registró ningún caso de gran extracción, espátulas o ventosa obstétrica (fig. 2).
Figura 2. Vía del parto en fetos macrosómicos.
Los RN macrosómicos fueron en su mayoría varones (1.331 [67,3%] casos) y nacieron 666 (32,7%) mujeres. En los resultados perinatales, se evaluaron la puntuación en la prueba de Apgar a los 5 min, el pH arterial, el ingreso en neonatología y los porcentajes de mortalidad. La puntuación en la prueba de Apgar osciló entre 7 y 10 en 2.021 (99,2%) casos, fue < 7 en sólo 9 (0,4%) de los neonatos macrosómicos y no constó en 7 (0,3%) de las historias revisadas. El pH arterial fue > 7 en 1.845 (90,6%) de los neonatos macrosómicos, < 7 en sólo 29 (1,4%) casos y no constó en 163 historias. En cuanto al ingreso, sólo 94 (4,6%) casos pasaron a neonatología y 1.937 (95,1%) pasaron a nidos. Las tasas de mortalidad a partir de 500 g registradas fueron: anteparto: 2,5%; intraparto: 0%; neonatal precoz: 1,5%; neonatal tardía: 0,5%; perinatal: 3,9%, y perinatal ampliada: 4,4% (fig. 3).
Figura 3. Porcentaje de tipos de traumatismo del canal del parto en fetos macrosómicos.
En los casos de macrosomía fetal se recogen las siguientes complicaciones durante el parto: distocia de hombros en 42 (2,06%) casos; traumatismos del canal del parto en 1.509 (74,07%) de 2.037 de los partos de fetos macrosómicos (episiotomía mediolateral en el 31,8% de los partos, episiotomía central en el 24,8%, desgarro de cérvix en el 0,3%, desgarro de grado I en el 12,8%, desgarro de grado II en el 7,9%, desgarro de grado III en el 2,01%, y desgarro de grado IV en el 0,29%); en varios partos se presentaron diferentes traumatismos a la vez. No hubo traumatismo en 528 casos (fig. 4). Entre las complicaciones hemorrágicas, presentaron atonía uterina 60 (2,9%) casos, retención de restos 9 (0,44%) y coagulación intravascular diseminada (CID) 1 (0,05%) caso. Se presentó afección durante la gestación en el 25,97% de los casos y 1.508 (74,3%) de los 2.037 neonatos macrosómicos no mostraron afección. Entre las afecciones, la diabetes gestacional (DG) fue la más frecuente (118 [5,7%] casos), seguida por los estados hipertensivos del embarazo (EHE) en 55 (2,7%), la amenaza de aborto (AA) en 106 (5,2%) e hidramnios en 51 (2,5%).
Figura 4. Mortalidad en fetos macrosómicos. EPCN: enfermedad pulmonar crónica neonatal.
Se estudió a un grupo de 28.261 neonatos normosómicos (grupo control), recogidos durante el mismo período, compuesto por fetos con un peso < 4.000 g al nacer y no pretérmino (desde la semana 37 semana de gestación; n = 28.261/38.257). En cuanto a la edad materna, prácticamente no hubo diferencias: 252 (0,9%) eran menores de 17 años, 23.242 (82,2%) tenían entre 17 y 34 años, y 4.764 (16,9%) eran mayores de 34 años. Hubo diferencias sensibles en cuanto a la paridad, pero no predominó ningún grupo, a diferencia del grupo de casos. Hubo 16.305 (57,7%) primíparas y 11.956 (42,3%) multíparas (11956). La mayoría de los partos fueron a término (37-41,6 semanas), 26.609 (94,2%) en el grupo control. El número de gestaciones cronológicamente prolongadas fue menor en el grupo control (1.652 [5,8%] partos). Se eliminaron los prematuros. Asimismo, se recogieron un menor número de inducciones en el grupo control, que presentó: inicio espontáneo en el 70,8% (20.023 casos), parto inducido en el 26,1% (7.381 casos) y no constó en el 3,03% (857 historias). También se recogieron diferencias en la vía del parto: hubo una tasa mayor de cesáreas en los fetos macrosómicos: parto eutócico en 20.742 (73,4%) casos; cesárea en 2.682 (9,5%) casos; con fórceps en 4.370 (15,5%); parto de nalgas en 425 (1,5%); gran extracción 2 (0%) recién nacidos, y espátulas/ventosa en ningún caso.
En cuanto a los RN, en el grupo control no se evidenció diferencia respecto al sexo: 14.233 (50,4%) fueron varones y 14.026 (49,6%), mujeres, a diferencia del grupo de los casos, donde había un predominio de varones. Los resultados perinatales fueron similares en ambos grupos, y no se apreciaron diferencias en la prueba de Apgar, en el pH al nacimiento, en el número de RN ingresados o en las cifras de mortalidad. El grupo de neonatos normosómicos presentó los siguientes datos: puntuación en la prueba de Apgar a los 5 min entre 7-10: 28.032 (99,2%) neonatos; < 7: 128 (0,3%) recién nacidos y no constó en 111 (0,4%) historias; pH arterial < 7 en 356 (1,3%), ≥ 7 en 24.857 (87,9%) y no constó en 3.048 (10,8%) casos. Ingresaron en la unidad neonatal 904 (3,2%) niños, 27.272 (96,5%) pasaron a nidos y no constó en 85 (0,3%) casos. La mortalidad (a partir de 500 g) fue: anteparto 62 (2,2%) casos, intraparto 7 (0,2%), neonatal precoz 12 (0,4%), neonatal tardía 9 (0,3%), perinatal 81 (2,9%) y perinatal ampliada 90 (3,2%) casos.
De las complicaciones del parto destaca la distocia de hombros (40 casos en el grupo control, prácticamente el mismo número que en el de casos, aunque con un porcentaje sensiblemente menor: 0,1%). En los traumatismos del canal del parto no se apreciaron diferencias en la tasa de aparición en ambos grupos: 21.707 (76,8%) de los 28.261 casos del grupo control, cifra similar al grupo de los casos. No hubo diferencias en los porcentajes de episiotomías mediolateral y central, el 31,9 y el 25,8%, respectivamente. El porcentaje en los desgarros de mayor grado en el grupo de los casos fue superior: cérvix, el 0,15%; desgarro de grado I, 15,06%; desgarro de grado II, e 1,01%; desgarro de grado III, el 1,17%, y desgarro de grado IV, el 1,17%. Hubo 10 casos de rotura uterina y 2 casos de dehiscencia de cicatriz de cesárea anterior, y en varios partos se presentaron diferentes traumatismos a la vez. En el 1,52% (430 casos) de controles se demostró atonía uterina frente al 1,52% de los RN macrosómicos; 113 (0,4%) casos presentaron retención de restos y 7 (0,02%), CID. Respecto a la afección gestacional no se objetivaron diferencias: 21.641 (23,2%) casos no la presentaron; 1.211 (4,2%) tenían DG; 630 (2,2%), EHE; 1.353 (4,7%), AA, y 587 (2,07%), crecimiento intrauterino retardado (CIR).
DISCUSIÓN
La definición de feto macrosómico está basada en el peso del éste. Algunos autores lo consideran cuando el peso fetal es > 4.500 g1 y otros sólo si son > 4.000 g2,3. Según describen Rosati et al4, la macrosomía fetal continúa siendo una causa de morbimortalidad perinatal y materna, y aumenta el número de traumatismos del parto, el distrés fetal y la tasa de cesáreas. Rosati et al5 y Oral et al6 describen un aumento de la incidencia de lesiones durante el parto y de la morbimortalidad neonatal. La incidencia de la macrosomía fetal no está del todo clara y depende de las series consultadas. Autores como Rodríguez et al7 la cifran en un 5,6%, mientras que otros lo hacen en un 9,3%8. Hay autores que describen una tendencia al aumento de la macrosomía fetal, que llega incluso al 20%9.
Como complicaciones se describen: aumento en la incidencia de gestación cronológicamente prolongada, parto instrumental, aumento de la tasa de cesáreas, aumento de la incidencia de distocia de hombros10-12; en el neonato se describen un aumento de la incidencia de fracturas de la clavícula y de parálisis braquial13. Si bien se ha relacionado a la macrosomía fetal con un aumento de la morbimortalidad fetal14, Modanlou et al15 no han descrito más ingresos en neonatología, ni mas distrés respiratorio en los fetos macrosómicos, y el aumento de la morbimortalidad se produjo sólo a expensas de los traumatismos obstétricos.
Existe una serie de factores de riesgo para la presencia de macrosomía fetal: tercera década de la vida, peso pregestacional elevado, talla alta, multiparidad, gestación cronológicamente prolongada, sexo fetal varón, hijo macrosómico previo, gestantes no fumadoras e intolerancia hidrocarbonada16.
Su diagnóstico es difícil y la estimación clínica y ecográfica del peso fetal puede conducir a error17,18: Autores como Zamorski y Biggs19 plantean que sólo el 50% de los fetos clasificados como macrosómicos también lo fueron al nacer. Por tanto, en el caso de embarazadas con sospecha de macrosomía fetal, las decisiones basadas sólo en el peso estimado llevan a error20. Autores como Petrikovsky et al21 o Jazayeri et al22 recomiendan la medida del grosor del tejido fetal subcutáneo abdominal para una mejor precisión en el diagnóstico de macrosomía fetal. La estrecha relación existente entre macrosomía y diabetes materna se ha estudiado en detalle y es de sobra conocida. No obstante, Lepercg et al23 encontraron que el 80% de los RN macrosómicos son de madres no diabéticas. Algunos autores refieren una mayor sensibilidad en el diagnóstico ecográfico de macrosomía fetal, si se realiza en madres con glucemias de 120 mg/dl24.
Existen discrepancias entre los distintos autores en relación con la vía del parto. En general, no se recomienda una política de parto por cesárea electiva en casos de sospecha de macrosomía fetal25-28. Se debe intentar el parto vaginal, siempre que no haya contraindicaciones para ello29,30. En cambio, otros autores recomiendan la realización de una cesárea en caso de fetos extremadamente macrosómicos (peso > 5.000 o 5.500 g31-33). Linnet et al34 no son de esa opinión. En realidad, la terminación mediante cesárea electiva, en los casos de fetos macrosómicos, tiene un efecto insignificante sobre la incidencia de distocia de hombros y daño sobre el plexo braquial, y aumenta considerablemente la tasa de cesáreas y de morbilidad quirúrgica.
Si está suficientemente claro que no se debe inducir el parto por la existencia de macrosomía fetal, y se prefiere una evolución espontánea35, y la inducción médica del parto con estrictos criterios obstétricos puede llevar a un aumento innecesario en la tasa de cesáreas por fracaso de inducción, con sus complicaciones36,37, se debe esperar el inicio espontáneo del parto, o inducirlo si la gestación se prolonga más de 42 semanas35-37: a menor número de inducciones en fetos macrosómicos, menor número de cesáreas y mejor morbilidad38-42.
Sacks y Chen43, si bien asocian una mayor incidencia de distocia de hombros a los fetos macrosómicos, opinan que es un hecho impredecible y que no se puede prevenir su aparición. Blickstein et al44 cifran su incidencia en un 11% de todos los RN macrosómicos. Aparecen más distocias de hombros si el parto es instrumental y no eutócico45. En general, la distocia de hombros y el daño del plexo braquial causados por el tamaño fetal son eventos impredecibles y las cesáreas electivas basadas en la estimación del peso fetal no reducen, ni tampoco disminuyen otras consecuencias atribuibles a la macrosomía fetal46-48. La macrosomía fetal es causa conocida de distocia del parto, con prolongación del segundo estadio del parto y disminución del descenso de la presentación49. Se debe valorar la presentación fetal, la paridad, la edad materna y una serie de factores para decidir la conveniencia entre el parto vaginal o la cesárea, y estimar los riesgos fetales y maternos con un índice bajo de morbilidad en el parto vaginal, así como una mayor morbilidad como complicación de la cesárea, lo que obliga a la aceptación de la vía vaginal como primera opción50. Flamm y Goings51 son partidarios del mismo manejo en el caso de fetos macrosómicos en pacientes con cesárea previa anterior.
CONCLUSIONES
En las tablas 1, 2, 3 y 4 se recogen los datos finales. En éstos, se evidencian diferencias estadísticamente significativas, con una p < 0,001, en los siguientes datos: edad mayor de 34 años al momento del parto, multiparidad, gestación cronológicamente prolongada, sexo fetal varón, más posibilidades de inducción de parto, parto finalizado mediante cesárea, mayor tasa de ingresos de RN en la unidad de cuidados intensivos neonatales, mayor mortalidad perinatal ampliada. En las complicaciones del parto destacan, la distocia de hombros, los traumatismos del canal del parto y la atonía uterina se detectaron como estadísticamente significativos y de las afecciones que complican el embarazo, las tasas de diabetes gestacional. No se encontraron diferencias en la prueba de Apgar ni en el pH arterial fetal. De los factores de riesgo observados para la macrosomía fetal se recogen: multiparidad, añosidad, hiperdatia y sexo fetal varón, y de las complicaciones del parto, la mayor posibilidad de inducción médica del parto y, por ello, un mayor número de cesáreas por fallo de inducción, y una mayor tasa de cesáreas en los fetos macrosómicos. De las complicaciones intraparto, la impredecible distocia de hombros se presenta como la más frecuente, y también los traumatismos del canal del parto y la atonía uterina son más frecuentes en los partos de fetos macrosómicos; es más frecuente el ingreso de los fetos macrosómicos.
Fecha de recepción: 16/1/06.
Fecha de aceptación: 11/4/07.
Correspondencia:
Dr. M.A. Barber Marrero.
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