INTRODUCCION
El carcinoma de endometrio es la neoplasia del tracto genital femenino más frecuente en los países occidentales desarrollados. Globalmente, es el cuarto cáncer más frecuente en la población femenina. Debido a que los síntomas de la enfermedad son tempranos, aproximadamente el 75% de las mujeres con cáncer de endometrio se diagnostica en estadio I. Esto contribuye a que el pronóstico global de la enfermedad sea favorable.
Las metástasis óseas y cutáneas son muy poco frecuentes en este tipo de tumores, y suelen ser un reflejo de enfermedad diseminada a otros órganos, por lo que se asocian a muy mal pronóstico.
CASO CLÍNICO
Paciente de 56 años de edad, sin antecedentes personales de interés y antecedentes ginecológicos de menarquia a los 12 años, fórmula menstrual normal, menopausia a los 50 años y 2 partos eutócicos. Sin terapia hormonal sustitutiva previa. Ingresa en nuestro servicio procedente de urgencias por metrorragia posmenopáusica de 6 meses de evolución, que ha aumentado en intensidad en los últimos días.
Exploración clínica: genitales externos atróficos, vagina amplia. Cérvix normal, a través del cual se objetiva sangrado activo de cavidad. Útero en ante, irregular, aumentado de tamaño como una gestación de 8 semanas. Los anejos no se exploran.
Como exploración complementaria se practicó:
-- Ecografía ginecológica: útero en ante de 88 × 47 × 56 mm. Endometrio heterogéneo con imágenes hiperrefringentes en su interior, de 2 cm de espesor máximo. Anejos normales.
-- Exploración bajo anestesia y legrado uterino diagnóstico-terapéutico. Durante el acto quirúrgico se produce una metrorragia incoercible por probable perforación uterina, que obliga a realizar una laparotomía de urgencia e histerectomía total con doble anexectomía.
Informe anatomopatológico: adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado con invasión de la serosa del útero y el anejo izquierdo.
Ante este diagnóstico se realiza un estudio de extensión, detectándose múltiples metástasis pulmonares. El tumor descrito se estadifica como pT3a G2, Nx M1. Estadio IVB de la clasificación FIGO. Presentado el caso en sesión clínica, se desestima relaparotomía y radioterapia. La paciente recibió tratamiento quimioterápico con esquema taxol y 4-epiadriamicina en 6 ciclos, y posteriormente tratamiento con acetato de megestrol 160 mg.
Durante el seguimiento en consulta (a los 3 años del diagnóstico), la paciente refiere dolor occipital y aparición de una masa en esa zona. A la exploración se evidenció una tumoración de 6 × 6 × 4 cm en el occipital derecho de consistencia blanda. Se solicitó una tomografía computarizada (TC) craneal, en la que se puso de manifiesto una lesión lítica, expansiva, que afectaba a la región interna y externa parietooccipital derecha, con aumento de partes blandas compatible con metástasis ósea. Intracranealmente, no había imágenes que sugirieran metástasis parenquimatosas encefálicas. En la gammagrafía ósea se detectó un intenso aumento del radiotrazador en el parietal derecho, que resultó compatible con una afección infiltrativa ósea en esa zona, sin lesiones en otras. Las metástasis pulmonares no experimentaron modificaciones respecto a los estudios previos.
Consultado el servicio de oncología radioterápica, se inició tratamiento con irradiación externa con intención paliativa sobre la metástasis ósea de calota craneal.
Transcurridos 9 meses desde la administración de la radioterapia sobre la calota, la paciente acude a consulta manifestando una gran tumoración cervicosupraclavicular izquierda de unos 12 cm, dura y adherida a planos profundos, con dolor irradiado a la cabeza y el hombro izquierdo, así como un linfedema de la extremidad superior izquierda. Asimismo, se detectó un aumento de la tumoración de calota que medía 14 cm de diámetro máximo, adherida a planos profundos (figs. 1-3). Se realiza TC cervicotorácica, visualizándose una metástasis en la clavícula izquierda intensamente vascularizada que produce una desestructuración del tercio anterior y proximal de dicha clavícula. Gammagrafía ósea: depósito patológico en la clavícula izquierda y de L5. La paciente recibe tratamiento radioterápico paliativo en la región laterocervical, la calota y en L5.
Figura 1. Metástasis en cuero cabelludo y región occipital.
Figura 2. Tumoración cervicosupraclavicular izquierda.
Figura 3. Tumoración cervicosupraclavicular izquierda y de calota.
Ante la progresión del tamaño de la lesión occipital, pese a la radioterapia recibida, se plantea la posibilidad de extirpar dicha lesión. Se repite la TC craneal, en la que se visualiza una extensa imagen lítica que afecta al occipital derecho, y se acompaña de gran masa de partes blandas de 12 × 10 × 9 cm, que invade los espacios cutáneos y epidural (fig. 4).
Figura 4.Imagen lítica que afecta al occipital derecho y se acompaña de gran masa de partes blandas, redondeada, que invade los espacios cutáneos, así como el área epidural.
Arteriografía cerebral: metástasis occipital con aporte arterial a través de arteria occipital derecha, temporal superficial y ramas musculares de la arteria vertebral.
La paciente fue intervenida en el servicio de neurocirugía, donde se realizó una resección de la metástasis de calota. El defecto óseo fue sustituido por una malla de titanio y metacrilato (fig. 5).
Figura 5.Defecto óseo sustituido por malla de titanio y metacrilato.
Diagnóstico anatomopatológico: en el hueso y las partes blandas, metástasis de adenocarcinoma endometrioide con focos de metaplasia escamosa, compatibles con un origen endometrial.
En el momento actual, la paciente se encuentra con muy mal estado general y progresión torácica y abdominal de la enfermedad, con presencia de múltiples metástasis óseas.
DISCUSION
El adenocarcinoma de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente. Su diseminación habitual es por vía linfática. Las metástasis hematógenas se suelen apreciar en pacientes con recurrencias abdominopélvicas y/o metástasis en otros órganos (pulmón e hígado)1.
El 75% de las mujeres con cáncer de endometrio se diagnostica en estadio I y el adenocarcinoma endometrioide es el tipo histológico más frecuente. En nuestro caso, la paciente presentó un adenocarcinoma endometrioide metastásico, hallazgo muy poco frecuente.
La incidencia de metástasis óseas en el cáncer de endometrio es muy baja (del 2-6%). Los tumores de endometrio pueden diseminarse a las vértebras y a los huesos pélvicos a través del plexo de Batson (plexo venoso sistémico vertebral), pero la diseminación al resto de huesos (costillas, extremidades, cráneo, etc.) se produce por vía hematógena2,3. La paciente presenta metástasis en L5, pero también en otras localizaciones óseas extremadamente raras: parietooccipital y clavícula.
En el estudio de Abdul-Karim et al4, las metástasis óseas se observaron en los carcinomas de alto grado, pero no en los de bajo grado. La supervivencia media de las pacientes diagnosticadas de una metástasis ósea fue de 10 meses.
La aparición de metástasis cutáneas en pacientes diagnosticadas de adenocarcinoma de endometrio es un hecho extremadamente infrecuente; sin embargo, la presencia de una tumoración en el cuero cabelludo en estas pacientes nos obliga a descartar una metástasis. En caso de confirmarse, siempre sugiere una diseminación hematógena5. Las metástasis en el cuero cabelludo suelen presentarse como una tumoración móvil y dolorosa. Nuestra paciente consultó por una tumoración dolorosa, móvil y de consistencia blanda en el occipital.
En la revisión de la bibliografía realizada solamente hemos encontrado 8 casos con metástasis en el cuero cabelludo por un carcinoma de endometrio (tabla 1). Hay otro caso, publicado por Cates en 19376, del que desconocemos más detalles.
En todos los casos revisados, las pacientes fallecieron en los primeros 6 meses tras el diagnóstico de la metástasis cutánea, excepto el caso 3, en el que no se conoce el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Nuestra paciente, actualmente, se encuentra viva, con enfermedad en progresión y muy mal estado general; sin embargo, llama la atención los meses transcurridos desde el diagnóstico de la metástasis cutánea (14 meses). Este tiempo es superior al de los otros casos revisados, que no es superior a los 6 meses. Las pacientes con metástasis óseas y cutáneas por carcinoma de endometrio suelen tener una supervivencia corta, independientemente del estadio, grado tumoral o tratamiento recibido10.
Una tumoración en el cuero cabelludo en una paciente con antecedente personal de carcinoma de endometrio debe ser considerada metastásica mientras no se demuestre lo contrario.
Las metástasis óseas y cutáneas se producen por vía hematógena y suelen ser el reflejo de enfermedad diseminada a distancia, por lo que estas pacientes deben ser estudiadas de manera muy cuidadosa en busca de metástasis en otras localizaciones8,10. No obstante, hay casos de metástasis óseas únicas11.
Las pacientes con metástasis óseas únicas tienen un pronóstico mucho mejor que las que presentan metástasis en el cuero cabelludo y el hueso. Los distintos tratamientos utilizados para las metástasis óseas son: radioterapia, quimioterapia con esquemas que incluyen taxol y carboplatino, o antraciclinas y cisplatino, y hormonoterapia. En nuestro caso, la paciente ha recibido quimioterapia con esquema taxol y epiadriamicina, radioterapia paliativa lumbar, cervical y de la calota, hormonoterapia con acetato de megestrol, y también una resección quirúrgica de la metástasis craneal.
Correspondencia:
Dra. M. Crespo Criado.
Marqués de Berlanga, 18, 7.° A. 09006 Burgos. España.
Correo electrónico: rcr78080@gsk.com
Fecha de recepción: 5/10/05.
Aceptado para su publicación: 17/1/06.