INTRODUCCIÓN
Las recidivas locales o las metástasis a distancia del adenocarcinoma de endometrio se producen en la mayoría de los casos (75-90%) en los primeros 2 años postratamiento. La mitad se desarrolla en la vagina o la pelvis y la otra mitad a distancia, y los lugares más frecuentes son: abdomen, ganglios paraaórticos, pulmón, hígado y huesos. Las metástasis pulmonares pueden ser únicas o múltiples, uni o bilaterales.
El diagnóstico a veces es por sospecha clínica (tos, hemoptisis) y en otras ocasiones se descubren en los controles de seguimiento por radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC).
Si es única o unilateral, el tratamiento puede ser quirúrgico (neumectomía, lobectomía) y si son bilaterales se tratan mediante hormono o quimioterapia.
CASO CLÍNICO
Paciente de 81 años. Antecedentes familiares sin interés. Antecedentes personales: apendicectomizada, diabetes tipo 2 en tratamiento con euglucon 5 mg/12 h. Antecedentes obstetricoginecológicos: 3 partos eutócicos, 1 aborto, FUR a los 50 años.
Acude en 1995 a la consulta de ginecología por metrorragia posmenopáusica desde hace 7 años. En la exploración ginecológica destaca un útero aumentado de tamaño como gestación de 12 semanas y ambos parametrios indurados. Se realiza un legrado fraccionado, y el informe de anatomía patológica es: adenocarcinoma endometrioide de endometrio bien diferenciado en las muestras endometrial y endocervical. Resonancia magnética pélvica: lesión endometrial sugestiva de adenocarcinoma que infiltra más del 50% del miometrio y la estroma endocervical. TC abdominal normal. Con el diagnóstico de adenocarcinoma endometrioide de endometrio, estadio prequirúrgico IIb/G1, se propone un tratamiento con radioterapia prequirúrgica, 40 Gy, más histerectomía abdominal total y doble anexectomía, más braquiterapia posquirúrgica, 500 cGy x 3. El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirma el estadio IIb/G1. Los controles son normales hasta el año 1998, en el que en la TC abdominal aparecen imágenes de 2,5 y 1 cm en la base del pulmón derecho sugestivas de metástasis. La TC torácica confirma estas 2 imágenes y visualiza otras 3, una de 1 cm y las otras 2 milimétricas en la língula. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la imagen de mayor tamaño confirma la sospecha, al ser informada de metástasis de adenocarcinoma de endometrio bien diferenciado. La RM pélvica fue normal. Se prescribe tratamiento hormonal (acetato de medroxiprogesterona 100 mg/12 h de forma indefinida). La TC torácica de control a los 3 meses fue informada como normal. La paciente sigue en remisión completa hasta la fecha.
Figura 1.Imagen de tomografía computarizada, proyección axial con contraste intravenoso. Nódulo de contornos bien definidos en lóbulo inferior derecho.
Figura 2.Imagen de tomografía computarizada, proyección axial con contraste intravenoso (corte realizado en el mismo plano que la fig. 1). La imagen ha desaparecido después de 3 meses de tratamiento con MAP.
Figura 3.Citología (punción-aspiración con aguja fina del nódulo pulmonar derecho): agrupaciones celulares compatibles con adenocarcinoma.
DISCUSIÓN
La mayoría (75-90%) de las recidivas de los adenocarcinomas de endometrio se producen en los 2 primeros años postratamiento1. El 50% se desarrollan en vagina o en pelvis y la otra mitad como metástasis a distancia (abdomen, ganglios paraaórticos, pulmón, hígado, hueso, etc.)2. La aparición de las metástasis extrapélvicas es más frecuente en las pacientes irradiadas2.
Las metástasis pulmonares se producen por diseminación hematógena, y ésta es más frecuente cuando hay invasión miometrial profunda3. Además, estas metástasis tienen mayor incidencia en mujeres ancianas con tumores bien o moderadamente diferenciados, mientras que la diseminación hematógena al hígado y otros lugares como las glándulas suprarrenales, mama, cerebro, hueso y riñón, se presenta en mujeres más jóvenes (< 65 años) y tumores indiferenciados3.
Las recurrencias locorregionales del carcinoma endometrial, sobre todo las que se producen en el fondo de saco vaginal, son candidatas a tratamiento quirúrgico, radioterápico o a la asociación de ambos procedimientos4. Las metástasis a distancia si son únicas pueden ser subsidiarias de exéresis quirúrgica, pero generalmente son múltiples y se tratan con hormono o quimioterapia4,5.
Así como no hay evidencia de que el tratamiento con gestágenos sea eficaz como coadyuvante de la cirugía y/o radioterapia en los estadios I y II del cáncer endometrial6-10, las pacientes con recurrencias no localizadas pueden ser candidatas a tratamiento con gestágenos (MAP: 50-100 mg/8-12 h, o acetato de megestrol: 80 mg/8-12 h). Este tratamiento debe mantenerse mientras la enfermedad permanezca estática o en remisión. La respuesta clínica máxima puede no ser aparente hasta 3 o más meses desde el inicio del tratamiento6,7,11,12.
El mecanismo de acción de los gestágenos es triple: a) acción antiestrogénica directa, bloqueando la síntesis de receptores de estradiol y aumentando la acción de la estradiol-deshidrogenasa endometrial, inhibiendo el efecto del estradiol sobre la célula13; b) acción antiestrogénica indirecta por bloqueo hipofisario, debido a la alta dosis de gestágenos se inhibe la producción de FSH y LH y esto ocasiona menor producción de estrógenos13, c) acción citostática, por disminución del índice mitótico como consecuencia de la inhibición de la síntesis de ácidos nucléicos14.
Las progestinas se han utilizado en el carcinoma recurrente de endometrio durante más de 20 años, objetivándose respuestas en un tercio de dichas pacientes4.
Es importante, a la hora de prescribir tratamiento con gestágenos, saber si el tumor tiene o no receptores específicos de estrógenos/progesterona. Se ha demostrado que hay mayor número de receptores de estrógenos y progesterona en los tumores bien diferenciados que en los poco diferenciados. Así, en los bien diferenciados son positivos en el 70%, en los moderadamente diferenciados en el 55% y en los indiferenciados en el 41%15,16.
Es de sobra conocida la relación entre la positividad de los receptores y la respuesta a este tratamiento. Así, cuando los receptores son positivos habrá respuesta en un 80% de las pacientes, mientras que cuando son negativos sólo habrá respuesta en un 5%4,16-18. Las mujeres con tumores bien diferenciados presentan respuestas superiores y de duración más larga que las que presentan tumores moderada o poco diferenciados4,19.
Si los receptores de estrógenos y progesterona son positivos, la posibilidad de que respondan al tratamiento con gestágenos es alta, aun en caso de lesiones poco diferenciadas, y se podrá prescribir este tratamiento. Sin embargo, si los receptores son negativos, la respuesta será pobre y es mejor comenzar con la administración de citostáticos. La respuesta será mayor si los receptores de progesterona son positivos, el 40% con ambos receptores positivos frente al 12% cuando los receptores de estrógenos son positivos y los de progesterona negativos4.
Si la repuesta a los gestágenos es escasa, se han propuesto otros fármacos como el tamoxifeno solo o combinado con el gestágeno, ya que teóricamente incrementa los receptores de progesterona, pero estos tratamientos no han mejorado los resultados de los gestágenos administrados de forma aislada20. Otra alternativa son los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) que reducirían los valores de estrógenos. Gallager et al21 obtuvieron respuesta en el 35% de las pacientes que previamente habían recibido tratamiento con gestágenos, con una respuesta media de 20 meses. Aunque es necesario realizar más estudios, parece que los análogos de la GnRH pueden tener un efecto inhibidor directo de las células tumorales endometriales21.
Si la enfermedad progresa, se deberá pasar al tratamiento con citostáticos4.
Huber et al22, en 1984, demostraron el efecto radiosensibilizante del MAP en el tratamiento del carcinoma de endometrio.
La utilización del anticuerpo monoclonal CA 125 parece ser útil en el control de la neoplasia endometrial avanzada o recurrente23.
La supervivencia de estas pacientes con metástasis pulmonares es menor cuando son bilaterales que cuando son unilaterales y se tratan mediante exéresis quirúrgica (7 frente a 50 meses). Las pacientes que desarrollan metástasis a 2 o más años del tratamiento inicial tienen una supervivencia mayor (31 frente a 10 meses)5.