Durante el periodo que denominamos perimenopausia en una mujer, con frecuencia se presentan alteraciones menstruales que consideramos dentro de la normalidad, no realizando estudios complementarios en la mayoría de las ocasiones y pautando tratamientos sintomáticos, si los precisa, hasta llegar el cese de la función ovárica.
Presentamos un caso donde este tratamiento pautado tal vez intervino en el retraso diagnóstico del problema principal, el cáncer de mama lobulillar bilateral que, como primer síntoma, metastatizó en el endometrio provocando una metrorragia de difícil control.
During perimenopause, menstrual alterations are often considered within the normal range, and complementary studies are not usually performed. Symptomatic treatment is provided, if required, until cessation of ovarian function.
We present the case of a woman in whom symptomatic treatment may have contributed to the delay in diagnosis of the main problem, bilateral lobular cancer, which presented as endometrial metastases, provoking difficult-to-control metrorrhagia.
Algo tan habitual en la práctica diaria de nuestras consultas como lo es la metrorragia disfuncional, sobre todo en mujeres durante la perimenopausia, no debe de relajarnos a la hora de su diagnóstico diferencial, para indicar el tratamiento adecuado a su origen. En la mayoría de estas pacientes, sabemos que la aparición de ciclos anovulatorios, con el disbalance en el control hormonal que provocan, son el origen de estos sangrados irregulares y, con frecuencia, abundantes. Pero esto no siempre es así y a veces son metrorragias debidas a otras alteraciones en el endometrio.
Presentamos un caso donde, además de estas circunstancias, presentaba otros datos, como alteración de la función hepática, miomas uterinos, diabetes, retirada de DIU con medroxiprogesterona reciente, que nos hacían tener más claro el origen de la metrorragia y, aún así, las células en anillo de sello infiltrando el endometrio nos sorprendieron en el diagnóstico final y la posterior evolución de la paciente, con un carcinoma de mama en estadio avanzado, de difícil tratamiento.
Caso clínicoMujer de 52 años, que ingresa desde urgencias por una alteración hemodinámica importante, secundaria a la metrorragia de cantidad moderada-severa, que presentaba desde hacía unos 7 días, con hemoglobina de 6,9 g/dl, tras habérsele caído el tercer DIU con medroxiprogesterona (Mirena®), con el que había sido tratada en otro centro sanitario, según refería la paciente, desde hacía unos 3 años, por alteraciones menstruales perimenopáusicas que ya le habían provocado anemia con anterioridad.
Entre sus antecedentes de interés destacaban 2 embarazos y partos eutócicos, reglas regulares y muy abundantes, sobre todo en los últimos 3 años, diabetes mellitus de tipo ii, con retinopatía diabética incipiente e insuficiencia renal crónica moderada, intervenida de apendicitis, fisura anal y ligadura tubárica bilateral. Se encontraba pendiente de la realización de una derivación porto-cava para el tratamiento de la hipertensión portal secundaria a la hepatopatía crónica no enólica, que había empeorado en los últimos meses, provocándole ascitis y alteración importante de la función hepática.
En la exploración al ingreso, presentaba una coloración pálida-ictérica, hábito asténico y abdomen globuloso, con constantes mantenidas. Especuloscopia con abundantes restos sanguíneos en vagina, cérvix de multípara y sangrado activo moderado de cavidad. En la ecografía vaginal, útero en anteversión de 77×48×46, con endometrio lineal y mioma intramural de cara posterior de 22mm, ambos ovarios de tamaño y ecoestructura normales, sin formaciones quísticas funcionales. Abundante líquido libre.
Ante la persistencia del sangrado, se decide realizar un legrado diagnóstico-terapéutico de urgencia, tratamiento adyuvante con ácido tranexámico como antihemorrágico y transfusión de 2 concentrados de hematíes. La metrorragia disminuye, pero no desaparece durante su ingreso, mejorando el nivel de hemoglobina tras la transfusión.
Se recibe el resultado de la anatomía patológica del legrado, informándose como infiltración de carcinoma con células en anillo de sello, con el siguiente estudio histoquímico: citoqueratina 7 +, citoqueratina 20 –, cdx2 –, RE +, RP +, BRST2 + focal, milk protein +, e-capherina –.
Ante estos datos se procede a realizar mamografía, informándose como proceso linfoproliferativo multifocal bilateral BIRADS 5 (figs. 1 y 2). La punción aspiración con aguja fina (PAAF) resultó carcinoma lobulillar infiltrante bilateral de mama, con una biopsia con aguja gruesa (BAG) que remedó la anatomía endometrial con RE ++ 50%, RP + 25%, P53 25%, MIB.1 + <5%. El estudio de extensión objetivó en una tomografía axial computarizada (TAC) (figs. 3 y 4), una carcinomatosis peritoneal con esplenomegalia. Radiografía de tórax y gammagrafía ósea, normal.
Con el diagnóstico de carcinoma lobulillar de mama en estadio iv, es derivada al servicio de oncología, iniciando tratamiento con anastrozole.
En controles posteriores, se evidencia en un TAC engrosamiento asimétrico de paredes del antro gástrico de probable origen neoformativo. Se realiza gastroscopia que informa de carcinoma con infiltración masiva. Mamografía con persistencia de tumoración mamaria. Marcadores tumorales CA 15,3 normal y CEA 12 ng/dl.
DiscusiónSe conocen como tumores secundarios del cuerpo uterino a aquellas neoplasias extrauterinas que lo infiltran1. La mayoría de estas metástasis están limitadas al miometrio y pueden aparecer como nódulos o infiltración difusa, tan solo aproximadamente un tercio afectan también al endometrio y pueden ser detectadas mediante biopsias endometriales de manera ocasional, o por los síntomas que esta infiltración provoca, como en el de la paciente que describimos en esta ocasión. Es infrecuente que se presente esta infiltración como primer signo de tumor extrauterino y para su diagnóstico son precisos los estudios de inmunohistoquímica2. Las neoplasias de órganos vecinos como cérvix, ovarios, trompas de Falopio, vejiga y recto lo infiltran de manera directa, en la mayoría de las ocasiones, aunque también pueden hacerlo por vía linfática o hemática. Son muy infrecuentes los casos de infiltración uterina a distancia de órganos como el estómago, colon, páncreas, vesícula biliar, pulmón, vejiga, tiroides, melanoma y mama, como el caso que nos ocupa.
El carcinoma de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer, afectando aproximadamente a una de cada 8 mujeres a lo largo de sus vidas. Dentro de estas, el carcinoma lobulillar infiltrante representa entre el 10 y el 20% del total de estas neoplasias; sin embargo, es el de mayor potencial metatastatizante3, especialmente en hueso, tracto gastrointestinal extrahepático y sistema ginecológico, siendo infrecuente el diagnóstico de estas sin tumor primario localizado, como si es el caso de nuestra paciente. La mayor incidencia metastatizante del carcinoma lobulillar mamario parece deberse a su escasa cohesión celular4, al sufrir sus células una mutación en sus dominios extracelulares que conlleva la inactivación de la proteína de adhesión celular e-capherina5. La metastatización en órganos de la pelvis sin diseminación hepatopulmonar, como ocurre en el caso que nos ocupa, se puede explicar anatómicamente gracias al plexo venoso vertebral descrito por Bastón en 19406, bypass a los sistemas pulmonar, portal y cavo, que se extiende, a lo largo del raquis, desde el cráneo hasta la pelvis menor y sus órganos. Son subsidiarias las venas intercostales, a las que drena la glándula mamaria.
En 1976 se caracterizó por primera vez el cáncer de mama de células en anillo de sello7, como un subtipo de carcinoma lobulillar, poco frecuente. Son numerosas las series que describen áreas de diferenciación celular en anillo de sello en cánceres de mama tanto ductales como lobulillares, pero estos no entrarían en la definición específica de cáncer de mama de células en anillo de sello8, aunque es probable que compartan parte de las características de este subtipo celular. Se ha descrito que se asocian a una historia natural del tumor más agresiva, con mayor tendencia a desarrollar metástasis gastrointestinales y ginecológicas. También es posible que estas células en anillo de sello solo se manifiesten en las metástasis y no en el tumor primario9, algo que puede ocasionar dudas diagnósticas, siendo preciso en estudio de receptores hormonales mediante la inmunohistoquímica para llegar al diagnóstico10.
El retraso diagnóstico del tumor primario puede atribuirse a la escasa reacción dermoplástica y la distorsión arquitectural del tejido mamario que genera esta estirpe.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.