Sr. Director:
En el pasado número de enero de 2008, De la Fuente y De la Fuente1 publicaron los resultados de una encuesta sobre el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino (APP) en los hospitales españoles. En los 41 centros que respondieron al cuestionario, el fármaco más empleado como agente tocolítico de primera línea es el atosibán (73,7%), mientras que el nifedipino es empleado sólo en 2 (4,9%) hospitales. Los autores exponen que el nifedipino es un buen agente tocolítico, con menos efectos secundarios que ritodrina, barato y de fácil administración, que tiene el inconveniente de que se han descrito casos puntuales de efectos secundarios graves y de que la tocólisis no es una indicación aprobada en su ficha técnica. Este hecho puede explicar el escaso uso de este fármaco en los hospitales que participaron.
En nuestro hospital, el tocolítico de primera elección es el nifedipino. Su incorporación en el protocolo de tratamiento de APP, aprobado por la comisión de farmacia y terapéutica del centro, se realizó en el año 20032 y se actualizó en 20063, después de evaluar los diferentes fármacos disponibles y aplicar los criterios básicos para posicionar un fármaco en una guía o protocolo terapéutico: eficacia, seguridad, conveniencia y coste. En los 4 criterios mencionados, la valoración del nifedipino es positiva con respecto a otros tocolíticos. Desde el punto de vista de la eficacia, el nifedipino es el único tocolítico que ha demostrado efectos beneficiosos neonatales, presenta un buen perfil de seguridad, tiene la facilidad de su administración por vía oral y su coste es inferior a otras alternativas4-12.
Se han publicado 2 metaanálisis de gran interés en la Biblioteca Cochrane. En el primero de ellos13 se valoran casi 1.700 gestaciones obtenidas de 6 ensayos clínicos: dos que comparan el atosibán con placebo y cuatro que comparan el atosibán con otros tocolíticos. En esta revisión se concluye que el atosibán causó menos efectos adversos que los betamiméticos, pero no logró demostrar la superioridad sobre éstos o sobre el placebo en cuanto a la eficacia tocolítica, y tampoco en los resultados neonatales. El segundo metaanálisis4 concluye que se prefieren los bloqueadores de los canales de calcio a otros agentes, debido a que se asocian a menos efectos secundarios maternos que los betamiméticos y presentan un mejor resultado neonatal. Aunque las evidencias aportadas por estos estudios se han discutido14,15, otros expertos han puesto de manifiesto su alta calidad metodológica16. Las revisiones más recientes11,17,18, como por ejemplo la de UpToDate11, recomiendan el nifedipino como primera línea de tratamiento en cualquier edad gestacional y el atosibán sólo en segunda línea, en embarazos de 32 a 34 semanas. Otras revisiones recomiendan el uso de nifedipino o atosibán, sin decantarse por ninguno de los dos19-21, dada la ausencia de ensayos clínicos comparativos directos de calidad adecuada.
Hemos revisado las publicaciones sobre reacciones adversas al nifedipino empleado en APP y se han descrito casos de edema agudo de pulmón22-25, infarto agudo de miocardio26,27, hipoxia28, hipotensión29, fibrilación auricular30 y disnea17,25. Estudiados las características de las pacientes y el tratamiento recibido, en todos los casos se había obviado alguna de las precauciones de uso de nifedipino, que se describen en las publicaciones y que recoge nuestro protocolo de APP2,3: criterios estrictos de indicación de la tocólisis, administración por vía oral, no sublingual, respetar la dosis y la posología recomendadas, vigilancia de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, registro cardiotocográfico 1h después de la primera dosis de nifedipino y mantener o repetir, según la evolución de la dinámica uterina y siempre a las 24h. No se deben asociar otros fármacos vasoactivos, especialmente ritodrina o sulfato de magnesio, ni tampoco atosibán. No debe prescribirse en caso de cardiopatía (incluso estable), situaciones de alto gasto (hipertiroidismo), hipertensión arterial, presión arterial sistólica ≤ 90mmHg y en infección intrauterina. Debe usarse con precaución en embarazos múltiples (la mayoría de las complicaciones graves asociadas al uso de nifedipino se han producido en gestaciones múltiples), valorando la relación entre el beneficio fetal y el riesgo materno. En caso de falta de respuesta a un agente tocolítico, no se administrará un segundo tocolítico ni se asociarán entre ellos.
Siguiendo las precauciones mencionadas, el uso de nifedipino puede considerase seguro. En este sentido, nuestra experiencia31 nos muestra que en una serie de 56 gestantes tratadas con nifedipino por APP se observaron 3 casos de efectos adversos maternos (hipotensión leve) que no necesitaron ningún tratamiento. No se observó ninguna muerte materna ni fetal. Fallecieron 9 nacidos vivos, pero en ninguno de los casos se consideró al nifedipino relacionado con el desenlace.
El laboratorio fabricante del nifedipino no tiene intención de gestionar su autorización en APP debido a la falta de interés comercial1. En nuestro país, la regulación de los usos de medicamentos en indicaciones no incluidas en ficha técnica viene contemplada en la Ley 29/2006 de 26 de julio, de «Garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios»32, siguiendo los criterios de la Agencia Europea de Medicamentos33. De acuerdo con estas orientaciones, algunos servicios de salud autonómicos han publicado normativas34 y protocolos35 para el uso de medicamentos en indicaciones no formalmente aprobadas, cuando hay evidencias científicas suficientes para avalar su uso. La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria elaboró unas recomendaciones para su regulación36 y está prevista la publicación de un Real Decreto al respecto que, sin duda, ayudará a un uso más apropiado de una realidad reconocida en diferentes países37. Esta regulación pasa por la redacción de guías y protocolos clínicos38, elaborados según los criterios de evidencia científica y de eficiencia, y con el soporte de las comisiones de farmacia y terapéutica de los hospitales.