Presentamos el caso de una mujer de 32 años que acude a urgencias por distensión abdominal a los dos meses de la realización de anexectomía derecha por endometriosis pélvica vía laparoscópica. En la ecografía se visualiza abundante líquido ascítico, que tras punción aspiración con aguja fina es informado como sugerente de orina. El TAC abdominopélvico informa de fístula en uréter pélvico derecho con fuga de contraste y ascitis masiva secundaria.
La fístula ureteroperitoneal con ascitis secundaria es una complicación infrecuente de la cirugía laparoscópica ginecológica, sin embargo cuando sucede tiene serias implicaciones en términos de morbilidad. El manejo depende del momento del diagnóstico; la etiología, longitud y localización de la lesión; y el estado clínico de la paciente.
We present the case of a 32-year-old woman who presented to the emergency service complaining of abdominal distension 2 months after laparoscopically-assisted right oophorectomy for pelvic endometriosis. Ultrasound examination revealed abundant ascitic fluid. Fine-needle aspiration biopsy suggested the fluid to be urine. Computed tomography scan of the abdomen and pelvis showed a retroperitoneal fistula with contrast leak and secondary massive ascites.
Ureteroperitoneal fistula with secondary ascites is a rare complication in gynecological laparoscopic practice but can cause serious morbidity. Management depends on the timing of diagnosis, etiology, the length and location of the injury, and the patient's clinical status.
El incremento en la realización de cirugía laparoscópica ha llevado a una reducción en las complicaciones mayores, sin embargo las lesiones del tracto urinario se han mantenido en torno a un 1%(0,2-1,5%)1–3.
Menos de la mitad de este tipo de complicaciones son identificadas en el momento de la intervención, lo que conlleva una alta morbilidad debido a la necesidad de segundas intervenciones, formación de fístulas, pérdida potencial de la función renal, y deterioro de la calidad de vida de la mujer2,4.
Ante la presencia de ascitis en pacientes con antecedentes de cirugía laparoscópica abdominal debemos sospechar la posibilidad de una lesión ureteral4,5.
Caso clínicoMujer de 32 años de edad, que acude a Urgencias de nuestro Servicio por distensión abdominal. No presenta antecedentes médicos de interés, y como antecedente quirúrgico destaca la realización anexectomía derecha por vía laparoscópica hace dos meses debido a gran quiste endometriósico (118×120mm).
A la exploración con espéculo, se evidencian genitales externos y vagina normales, con ausencia de restos hemáticos y cérvix de nulípara bien epitelizado con imposibilidad de delimitar útero y anejos mediante tacto bimanual debido a la gran distensión abdominal. En la palpación abdominal se objetiva abdomen distendido, a tensión.
Se realiza ecografía vía vaginal que se completa con sonda abdominal visualizándose útero en anteflexión, regular de 65×44mm y anejo izquierdo de 34mm ecográficamente normal junto con ascitis masiva, por lo que se decide ingreso de la paciente para estudio.
Ante la sospecha de fistula ureteral o urinaria se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) de líquido ascítico demostrando un nivel de creatinina de 1,1mg/ dl sugestivo de orina; y TAC abdomino pélvico con imágenes obtenidas entre 5 y 20 minutos después de la inyección de contraste, evidenciándose ascitis masiva tabicada (fig. 1), y fistula pélvica ureteral (fig. 2) asociada a dilatación proximal fistular de uréter derecho (fig. 3) e hidronefrosis homolateral.
Con el diagnóstico de fístula ureteral derecha se traslada a la paciente al Servicio de Urología.
Tras intentar cateterismo ureteral sin éxito se decide intervención quirúrgica abierta: ureterocistoneostomía tubulada de Boari- Cassati cursando el postoperatorio sin incidencias.
Actualmente y tras revisión al mes del alta hospitalaria la paciente se encuentra asintomática.
DiscusiónLa ascitis postoperatoria tras cirugía laparoscópica es una complicación rara, derivada de la formación de una fístula ureteroperitoneal a consecuencia de lesión del uréter durante la intervención6. La verdadera incidencia del trauma ureteral es desconocida pero estudios retrospectivos sugieren unos porcentajes entre el 0,2 y 1% de la cirugía abdominal y pélvica, ocurriendo la mayoría durante cirugías ginecológicas7.Como en nuestro caso, menos de la mitad de estos traumas son reconocidos durante la operación y bastante a menudo la cirugía es descrita como no complicada8.
Los mayores factores de riesgo para lesión ureteral dentro de la cirugía laparoscópica ginecológica incluyen cirugías pélvicas previas, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, presencia de adherencias, útero aumentado de tamaño, distorsión de la anatomía pélvica y hemorragia intraoperatoria entre otros2,5,8.
Los problemas derivados de la cirugía laparoscópica pueden ocurrir desde el momento del inicio de la intervención hasta el periodo postoperatorio tardío. El reconocimiento precoz del problema y la inmediata aplicación de medidas puede disminuir la morbilidad asociada, sin embargo el diagnóstico de las lesiones ureterales es a menudo clínicamente difícil y se realiza de manera tardía debido a que los síntomas no son específicos4. Varios estudios han demostrado que aproximadamente dos tercios de estas lesiones no son reconocidas intraoperatoriamente2.
Cuando los síntomas se presentan precozmente consisten en fiebre, hematuria, dolor en flanco o peritonitis a partir del tercer día postoperatorio; sin embargo, cuando se presentan después de 3 semanas tras la intervención, como en nuestro caso, suelen manifestarse como dolor y distensión abdominal junto con malestar general a consecuencia de la extravasación crónica de orina que causa peritonitis difusa secundaria a ascitis urinaria.
En el 80% de los casos la localización de la lesión ocurre en el uréter distal; otras localizaciones menos frecuentes son a nivel del ligamento infundibulopélvico y del fórnix de la vagina1,2,8.
La causa de la lesión puede ser variable (sección, ligadura, avulsión, fulguración, y perforación) y difícil de determinar, ya que como hemos referido anteriormente los síntomas pueden presentarse tiempo después de la intervención. El caso que presentamos probablemente corresponda a una lesión térmica, ya que los dos tipos de lesión que conducen a un mayor retraso en la sintomatología y el diagnóstico son la lesión térmica y la ligadura accidental del uréter9.
En cuanto al diagnóstico, la ecografía abdominal y renal es un método no invasivo que presenta gran sensibilidad en el diagnóstico de ascitis y valoración renal, sin embargo no permite valorar la continuidad del uréter. El diagnóstico de confirmación se puede establecer mediante urografía o TAC con contraste. La urografía intravenosa muestra hidronefrosis y permite valorar la integridad del uréter. En el TAC el urinoma puede presentarse localizado, o como líquido libre intra o retroperitoneal. Se visualiza una opacificación ureteral distal que indica disrupción junto con extravasación de contraste, e hidronefrosis moderada a severa que se ha atribuido a fibrosis periureteral4,8. El análisis bioquímico del líquido ascítico mostrará unos niveles elevados de creatinina5.
El momento de llevar a cabo la reparación de la lesión depende fundamentalmente de la severidad y localización de la misma y del estado general de la paciente8. Cuando esta se reconoce durante la cirugía la reconstrucción inmediata o la reimplantación obtienen los mejores resultados. En caso de que el diagnóstico se retrase, algunos investigadores recomiendan esperar tres meses, mientras que otros aportan buenos resultados con la reparación inmediata10.
El modo más adecuado de prevenir este tipo de lesiones es comprender las posibles variaciones de la anatomía uretral normal en el contexto de la patología pélvica y utilizar una técnica quirúrgica cuidadosa, identificando el recorrido del uréter siempre que se trate de una cirugía complicada1,11. Es importante ser cautos en la electrocoagulación, ya que un elevado porcentaje de lesiones del uréter son debidas a la energía térmica. A este respecto se ha demostrado que las aplicaciones cortas reducen el riesgo de este tipo de lesiones8. Si se sospecha una lesión durante la intervención, se debe realizar una inspección detallada, que puede facilitarse mediante el empleo de azul de metileno.
El reconocimiento precoz permite un tratamiento inmediato que reduce significativamente la morbilidad asociada12.