Valorar los resultados perinatales en embarazadas con episodios de amenaza de parto prematuro y colonización concomitante por Ureaplasma urealyticum detectada mediante cultivos endocervicales.
Material y métodosEntre enero del 2002 y diciembre del 2003 se incluyeron un total de 72 mujeres con uno o más episodios de amenaza de parto prematuro entre las 24 y 36,6 semanas de gestación, en cuyo ingreso se realizó un cultivo endocervical para micoplasmas genitales. Criterios de exclusión: embarazos múltiples, rotura prematura de membranas previa a la amenaza de parto prematuro. Se compararon los resultados perinatales entre las pacientes con y sin colonización concomitante por U. urealyticum.
ResultadosAl comparar el grupo de mujeres con cultivo endocervical positivo a U. urealyticum (30 pacientes) y el grupo con cultivo negativo (42 pacientes) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la edad materna, la nuliparidad, la longitud cervical o el test de Bishop. La edad gestacional en el momento del parto fue muy similar en ambos grupos, así como los resultados perinatales. No se observó ningún caso de corioamnionitis ni sepsis neonatal.
DiscusiónEn mujeres con episodios de amenaza de parto prematuro, la positividad del cultivo endocervical para U. urealyticum al ingreso no se asocia a mayor riesgo de parto pretérmino ni aumenta la morbilidad perinatal.
To assess the perinatal results in pregnant women with threatened preterm labor and detection of Ureaplasma urealyticum by endocervical culture.
Material and methodsSeventy-two pregnant women with at least one episode of preterm labor between 24 and 36.6 weeks of pregnancy from January 2002 to December 2003 were included in our study. An endocervical culture for genital mycoplasmas was performed at admission. Exclusion criteria consisted of multiple pregnancy and premature rupture of membranes prior to the episode of threatened preterm labor. Perinatal results were compared in women with positive and negative cultures to U. urealyticum.
ResultsThere were 30 women with a U. urealyticum-positive culture and 42 women with a U. urealyticum-negative culture. There were no statistically significant differences in maternal age, nulliparity rate, cervical length or Bishop's score. Gestational age at delivery and perinatal results were highly similar in the two groups. There were no cases of chorioamnionitis or neonatal sepsis.
DiscussionIn women admitted to hospital for threatened preterm labor, detection of U. urealyticum in endocervical culture at admission is not related to an increased risk of preterm birth or with increased perinatal morbidity.
El parto pretérmino ocurre en el 5-10% de los nacimientos y es la principal causa de morbimortalidad perinatal. La prematuridad explica hasta el 60% de las muertes neonatales (excluyendo los recién nacidos con malformaciones congénitas), y las secuelas de la prematuridad, tales como la displasia broncopulmonar o los déficits neurológicos, hacen del estudio de sus causas y su manejo uno de los principales objetivos de la obstetricia en la actualidad1.
Aunque se han descrito múltiples factores asociados al parto pretérmino, la etiología es desconocida en la mayoría de los casos. Hay evidencias que sugieren que la infección juega un rol importante en la patogénesis del parto prematuro. Se postula que hasta un 50% de partos pretérmino inferiores a 30 semanas, de forma directa o indirecta, son de causa infecciosa2,3.
El acceso de los patógenos hacia la cavidad amniótica y el feto se realiza a través de diferentes vías: ascendente, hematógena, retrógrada desde las trompas de Falopio o introducción accidental mediante procedimientos invasivos. De todas ellas, la vía ascendente desde la vagina o el cérvix parece ser la más frecuente1,4,5. Por lo tanto, el cribado de la flora genitourinaria de las mujeres con amenaza de parto pretérmino es una aproximación (aunque pobre) de la microflora del tracto genital superior6.
La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico basado en la alteración de la microflora genital, en la que Gardnerella vaginalis, anaerobios tales como Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus y Mobilincus, y Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum predominan en las secreciones vaginales. Este complejo polimicrobiano, comparado con la flora genital normal dominada por Lactobacillus, parece asociada con un incremento del riesgo de parto pretérmino, rotura prematura de membranas y otras complicaciones perinatales7.
Los micoplasmas genitales incluyen, entre otros, U. urealyticum y M. hominis, aunque en la literatura se ha descrito un predominio del primero, con prevalencias claramente superiores tanto entre mujeres gestantes como en no gestantes. Además, los cultivos positivos a M. hominis suelen estar coinfectados por U. urealyticum8,9.
Los micoplasmas genitales son aislados en más del 60% de las pacientes con vaginosis bacteriana10. Se ha demostrado recientemente que los microorganismos implicados en la vaginosis bacteriana son similares a los que causan infección, y se postula una posible asociación. La literatura anglosajona describe que hasta el 20% de las gestantes de bajo riesgo presentan vaginosis bacteriana, la mayoría de forma asintomática11. Por lo tanto, las guías actuales recomiendan el tratamiento de la vaginosis solo en gestantes de alto riesgo de parto pretérmino12. Sin embargo, no se dispone de datos concluyentes respecto a la eficacia del tratamiento de los micoplasmas genitales aislados en el tercer trimestre de gestación en pacientes con episodios de amenaza de parto pretérmino. Puesto que los micoplasmas genitales no se aíslan en medios de cultivo habituales, es relevante evaluar la efectividad de realizar cultivos específicos al ingreso de las pacientes con amenaza de parto pretérmino.
El objetivo de nuestro estudio es determinar los resultados perinatales de las pacientes con amenaza de parto pretérmino y bolsa íntegra, con cultivos positivos para micoplasmas genitales, comparándolos con los resultados de las pacientes sin dichos gérmenes aislados en cultivo endocervical. Esto debería ser útil para poder valorar la necesidad de incluir cultivos específicos para micoplasmas en el protocolo de amenaza de parto pretérmino en el momento del ingreso hospitalario.
Material y métodosSe incluyeron en el estudio las mujeres ingresadas por amenaza de parto prematuro entre enero de 2002 y diciembre de 2003, con edad gestacional al ingreso entre 24 y 36,6 semanas. Los criterios de ingreso fueron la presencia de dinámica uterina en el registro cardiotocográfico (≥ 3 contracciones/10min) y las modificaciones cervicales objetivadas por tacto vaginal (Bishop > 3). En el momento del estudio, la longitud cervical valorada ecográficamente no era utilizada como criterio de ingreso de forma extendida.
De acuerdo con el protocolo aprobado en nuestro centro, se instauró tratamiento tocolítico hasta la remisión de la sintomatología, y se administraron dos dosis de betametasona (12mg por vía intramuscular) durante 2 días para la maduración pulmonar fetal.
Se excluyeron las mujeres con gestaciones múltiples, así como aquellas con rotura prematura de membranas previa al episodio de amenaza de parto prematuro.
En el momento del ingreso se tomó una muestra endocervical que se conservó en medio de transporte UMMT hasta su posterior análisis en el laboratorio. Se realizó el cultivo de la muestra para detectar micoplasmas urogenitales con el kit de diagnóstico basado en pruebas bioquímicas Mycofast® Evolution 2 (Internacional Microbio). Este kit permite discriminar si se trata de la especie U. urealyticum o de M. hominis, así como una aproximación semicuantitativa del número de unidades cambiantes de color de ambas especies.
Los resultados del cultivo endocervical para micoplasma no se utilizaron para el manejo del cuadro clínico.
Para el análisis estadístico de los datos se realizaron las pruebas de la t de Student para las variables continuas y la χ2 para las variables cualitativas. Para realizar dichos análisis se utilizó el programa SPSS v10.0.1.
ResultadosSe incluyeron 72 mujeres que cumplían los criterios marcados para el estudio: 42 de ellas (58%) presentaron cultivo endocervical para micoplasmas urogenitales negativo, y 30 (42%) presentaron cultivo positivo a U. urealyticum.
Al comparar el grupo de mujeres con cultivo de Ureaplasma positivo y el grupo de mujeres con cultivo negativo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la edad materna ni a la nuliparidad. Tampoco hubo diferencias en la longitud cervical al ingreso ni en el test de Bishop. La edad gestacional en el momento del parto y los datos perinatales también fueron similares en ambos grupos. El porcentaje de recién nacidos ingresados en la UCI neonatal, hijos de mujeres con cultivo Ureaplasma negativo, fue del 60%, siendo del 40% en hijos de mujeres con cultivo positivo; dichas diferencias no fueron estadísticamente significativas. No se observó ningún caso de corioamnionitis ni sepsis neonatal, pero sí dos casos de distrés respiratorio del recién nacido: uno en una madre portadora de U. urealyticum y otro en una madre no portadora (tabla 1).
Datos de filiación e ingreso por amenaza de parto prematuro de mujeres con cultivo endocervical a Ureaplasma urealyticum (Uu) positivo y negativo
| Uu positivo (n=30) | Uu negativo (n=42) | p | |
| Edad materna X (DE) | 28,1 (6,8) | 30,5 (6,2) | NS |
| Nuliparidad, n (%) | 16 (53%) | 20 (48%) | NS |
| Edad gestacional al ingreso (semanas), X (DE) | 29,5 (6,9) | 31,6 (3,6) | NS |
| Longitud cervical al ingreso (mm), X (DE) | 29,7 (10,7) | 27,2 (10,8) | NS |
| Bishop al ingreso, X (DE) | 3,4 (2,1) | 3,7 (1,4) | NS |
| Lapso de días entre ingreso y parto, X (DE) | 42,8 (27,2) | 35,9 (22,1) | NS |
| Edad gestacional del parto (semanas), X (DE) | 36,6 (3,1) | 36,5 (3,5) | NS |
| Pacientes de edad gestacional al parto < 37 semanas, n (%) | 13 (43%) | 20 (47%) | NS |
| Tratamiento con macrólidos, n (%) | 6 (20%) | 1 (2%) | 0,013 |
| Peso del recién nacido (g), X (DE) | 2819 (738) | 2733 (728) | NS |
| Recién nacidos ingresados, n (%) | 12 (40%) | 25 (60%) | NS |
| Días de ingreso del recién nacido, X (DE) | 6,3 (9,3) | 5,6 (6,7) | NS |
X: media; DE: desviación estándar.
En el protocolo del hospital no se contemplaba el tratamiento antibiótico a las mujeres con cultivo de micoplasma positivo. A pesar de esto, 6 mujeres fueron tratadas con macrólidos por su obstetra de referencia al objetivar el cultivo endocervical positivo para Ureaplasma en la visita de control. Comparando a estas mujeres, no se han detectado diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables estudiadas entre las 6 pacientes Ureaplasma positivo tratadas y las 24 pacientes con Ureaplasma no tratadas. Sin embargo, cabe destacar que la edad gestacional del parto media fue 39,0 para las pacientes tratadas y de 36,4 para las no tratadas. Y en consecuencia, también fue mayor el peso medio del recién nacido: 3.237g en tratadas y 2.740g en no tratadas (tabla 2).
Comparación entre mujeres con cultivos endocervicales positivos a Ureaplasma urealyticum tratadas con macrólidos y no tratadas
| Tratadas (n=6) | No tratadas (n=24) | p | |
| Edad materna, X (DE) | 32,3 (8,3) | 27,6 (6,7) | NS |
| Nuliparidad, n (%) | 3 (50%) | 13 (54%) | NS |
| Edad gestacional al ingreso (semanas), X (DE) | 30,4 (3,7) | 30,7 (3,6) | NS |
| Longitud cervical al ingreso (mm), X (DE) | 33,5 (5,0) | 26,65 (10,8) | NS |
| Bishop al ingreso, X (DE) | 2,0 (1,4) | 4,1 (2,1) | NS |
| Lapso de días entre ingreso y parto, X (DE) | 59,7 (22,0) | 40,2 (28,5) | NS |
| Edad gestacional del parto (semanas), X (DE) | 39,0 (1,9) | 36,4 (3,4) | NS |
| Peso del recién nacido (g), X (DE) | 3.237 (449) | 2.741 (797) | NS |
| Recién nacidos ingresados, n (%) | 3 (50%) | 9 (38%) | NS |
| Días de ingreso del recién nacido, X (DE) | 3,6 (3,4) | 6,2 (10,4) | NS |
X: media; DE: desviación estándar.
Aunque la mayoría de pacientes que presentan un cuadro de amenaza de parto prematuro llegan a término, el porcentaje de prematuridad es cuatro veces mayor que el de la población general3. Para mejorar los resultados obstétricos de pacientes que presentan una amenaza de parto prematuro, es necesario conocer su etiología.
Desde hace más de siete décadas, las infecciones sistémicas maternas tales como la pielonefritis aguda, la bacteriuria asintomática y la neumonía se han reconocido asociadas al parto pretérmino, pero solo en los últimos 20 años se han relacionado las infecciones del tracto genital con la prematuridad13.
Diversos estudios han demostrado la asociación entre la vaginosis bacteriana y otras infecciones del tracto genitourinario inferior, con la amenaza de parto pretérmino14. Así pues, existe acuerdo en la literatura sobre la necesidad de cribado para la vaginosis bacteriana en pacientes de riesgo15, aunque no existen guías respecto al manejo de pacientes diagnosticadas de amenaza de parto prematuro e infección por micoplasma genital.
Los resultados de este estudio indican que las mujeres diagnosticadas de amenaza de parto pretérmino, y colonizadas por U. urealyticum (positivo en el cultivo endocervical al ingreso) presentan resultados similares que las gestantes con cultivos negativos para dicho germen. No obstante, las mujeres tratadas con macrólidos presentan una tendencia a mejores resultados perinatales que las no tratadas. En este estudio, solo 6 pacientes de las 30 con cultivo positivo fueron tratadas con macrólidos, y la comparación de estas 6 pacientes con las 24 restantes no muestra diferencias, pero el escaso tamaño muestral no permite concluir nada al respecto.
Existen estudios que demuestran que, a pesar de ser los microorganismos más frecuentemente aislados en los cultivos de líquido amniótico en pacientes con infección intraamniótica (53% U. urealyticum y 30% M hominis)3, su presencia en el tracto genital inferior no parece estar asociada con un subsiguiente aumento del parto pretérmino4,6,16-18. Los resultados del presente estudio estarían en concordancia con los citados, aunque también se han publicado dos estudios con resultados contradictorios19,20.
Hay controversia respecto a la eficacia de la antibioterapia frente a los microorganismos aislados en casos de gestantes con vaginosis bacteriana durante el primer y el segundo trimestres. Aunque algunos estudios encuentran diferencias estadísticamente significativas, en cuanto a la edad gestacional y los resultados perinatales, en las pacientes con microorganismos genitales comunes tratadas con antibióticos14,21, existen otros en los que no se confirman dichos resultados para micoplasmas. A pesar de ello, la antibioterapia podría ser útil frente a otros gérmenes aislados12.
En principio, los resultados de este estudio sugieren que debido a la ausencia de diferencias significativas, junto con el elevado coste de la técnica del cultivo de los micoplasmas genitales, la detección sistemática en caso de parto pretérmino es cuestionable. Sin embargo, la aparente tendencia a obtener mejores resultados en pacientes tratadas con macrólidos, y la presente controversia en la literatura respecto a este tema, apunta a que se deberían realizar estudios más exhaustivos sobre la detección de micoplasmas genitales y la eficacia del tratamiento de la colonización o infección endocervical en gestantes de tercer trimestre que presentan un amenaza de parto pretérmino, para poder descartar contundentemente el cribado y posterior tratamiento de micoplasmas en mujeres con amenaza de parto prematuro.