La rotura uterina es la solución de continuidad de la pared uterina en el útero grávido. Se excluyen las perforaciones uterinas producidas en el curso de maniobras quirúrgicas como el legrado o la histeroscopia. Se pueden producir tanto sobre un útero sano, como con una cicatriz previa.
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Rotura completa: consiste en un desgarro hemorrágico de la pared uterina, de bordes anfractuosos y de dirección variable. La solución de continuidad incluye el peritoneo visceral, miometrio y membranas ovulares. Al comunicar la cavidad uterina con la abdominal el feto puede salir a esta última. Puede asociarse a roturas vesicales, que pueden llegar a interesar al trígono o al uréter terminal; o producir desgarros cervicales y vaginales cuando se prolonga en sentido caudal. Se acompaña con frecuencia de hemorragia materna y de graves complicaciones maternas y fetales.
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Rotura incompleta: casi siempre se trata de una rotura segmentaria, que conserva el peritoneo visceral. Las membranas ovulares pueden estar íntegras o rotas. No suele asociarse a hemorragia materna o complicaciones neonatales porque el feto permanece en la cavidad uterina.
Es preciso distinguirla de la dehiscencia uterina, que consiste en una disrupción asintomática de la incisión uterina previa, descubierta en el momento de la laparotomía o por examen digital después del parto vaginal.
FrecuenciaLa rotura uterina es una rara complicación intraparto, asociada con una severa morbimortalidad materna y fetal.
En países del tercer mundo, sobre todo en el África subsahariana, se produce la mayor incidencia. Aunque es difícil cuantificar el riesgo podría ser en algunas áreas superior al 3% de los partos, con rotura del útero sano entre el 40-80%1,2. Esta alta tasa está relacionada fundamentalmente con la multiparidad, los trabajos de parto prolongados y la falta de acceso a servicios sanitarios.
En países desarrollados supone el 0,02-0,08% de todos los partos3–6. La rotura uterina sin cicatriz previa es un evento raro: 1/5.700-1/20.000 embarazos. En la serie presentada por Zwart7 la tasa encontrada es de 5,9/10.000 embarazos; el 87% de ellas en un útero con cicatriz previa, siendo la incidencia de 5,1 y 0,8 cada 10.000 mujeres con o sin cicatriz uterina, respectivamente. La rotura uterina se asocia fundamentalmente al intento de parto vaginal con cesárea previa. El riesgo aumenta con el intento de parto vía vaginal hasta el 0,32-0,47%, siendo del 0,03% en mujeres a las que se programa una cesárea electiva8–11.
Factores de riesgo- 1.
Debilidad intrínseca de la pared (enfermedad de Ehlers-Danlos tipo iv)12 o arquitectura anormal del útero (útero bicorne, didelfo, etc.)13.
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Gran multiparidad.
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Intervalo intergenésico reducido (<18-24 meses).
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Edad materna avanzada.
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Obesidad (índice de masa corporal >40).
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Macrosomía (>4.000g).
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Placentación anormal (placenta ácreta, íncreta o pércreta).
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Histerorrafia en una sola capa.
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Cirugía uterina previa.
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Utilización de uterotónicos (oxitocina y prostaglandinas).
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Maniobras obstétricas traumáticas (parto instrumental, abortos del 2.° trimestre, versión y gran extracción, distocia de hombros, versión externa, etc.).
Ninguno de estos factores de riesgo es suficientemente fiable como para ser clínicamente útil en la predicción de la rotura uterina.
Por otro lado, un parto vaginal previo, ya sea antes o después del parto por cesárea previo, reduce significativamente la probabilidad de rotura uterina.
Formas clínicasForma típica de rotura completaLa rotura uterina puede ir precedida del cuadro clínico denominado amenaza de rotura, que se caracteriza por:
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Intensa actividad uterina (contracciones que se suceden cada uno o 2min).
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Dolor o molestias generalizadas en el abdomen o sobre la zona suprasinfisaria.
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La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad.
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Trazado anormal de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), fundamentalmente deceleraciones variables o tardías.
Los síntomas y signos capitales de la rotura completa son:
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Alteraciones de la FCF. La bradicardia fetal es la más común, aunque no existe un patrón patognomónico de alteración de la FCF en la rotura uterina14,15.
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Dolor abdominal. No siempre se presenta el típico dolor en «puñalada». El dolor puede no tener un carácter tan severo o una localización tan precisa que sugiera claramente la rotura uterina, y puede estar parcialmente enmascarado por la analgesia regional5,14.
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Ascenso de la presentación fetal y partes fetales fácilmente palpables por la expulsión del feto a la cavidad abdominal.
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Disminución evidente o cese de la dinámica uterina. Puede palparse un útero blando, incluso la presencia de cambio en la forma del mismo.
- •
Hemorragia vaginal, trastornos hemodinámicas maternos y shock. Una hemorragia persistente, a pesar del uso de uterotónicos, debe hacer pensar en una rotura en mujeres con historia previa de cicatriz uterina. Excepcionalmente se puede asociar un trastorno de la coagulación.
La hematuria debería hacer pensar en las lesiones vesicales o ureterales asociadas. Puede estar presente hasta en el 8% de los casos16.
Rotura incompleta de cicatriz uterinaLos síntomas dependerán del lugar y la extensión del defecto uterino. Suelen ser menos violentos que los producidos en la rotura completa. El área cicatricial tiene una reducida vascularización. Suele cursar de forma larvada y silenciosa durante el trabajo de parto. Con un dolor más o menos intenso en la cicatriz y escasa repercusión materna o fetal, por el mínimo sangrado abdominal.
Diagnóstico y conductaEl diagnóstico se realiza habitualmente por laparotomía al observar la disrupción de la pared uterina. Generalmente se decide la práctica de laparotomía ante la sospecha clínica, sobre todo si aparece en una mujer con historia de cirugía uterina previa.
En las pacientes hemodinámicamente inestables o que presentan signos de deterioro fetal debe realizarse una laparotomía urgente. La morbilidad neonatal es mayor si el tiempo transcurrido entre el establecimiento de una deceleración prolongada y el parto supera los 18min17,18. Sin embargo, la extracción fetal en menos de 18min no es predictiva de bienestar neonatal19.
La elección de anestesia regional o general se hará en función de la estabilidad de la paciente, pero está contraindicada la anestesia espinal si existen signos de sangrado severo, por el riesgo de coagulopatía y hematoma espinal14.
La elección de incisión abdominal de Pfannenstiel o media dependerá de la sospecha previa en el diagnóstico diferencial. La primera aporta una suficiente exposición del segmento uterino inferior, pero puede no ser adecuada en roturas que afecten al fundus o a la cara posterior uterina, o cuando se requiera una valoración completa de la cavidad abdominal20.
En situaciones estables con una sospecha diagnóstica se podría valorar el segmento uterino mediante ecografía abdominal21,22. Las roturas durante la gestación son menos del 5% del total y ocurren fundamentalmente en el tercer trimestre. En mujeres con sospecha clínica y situación estable puede recurrirse a la ecografía o resonancia magnética para intentar aclarar el diagnóstico, previo a la laparotomía1,23
Tras el nacimiento se puede plantear la posibilidad de reparar la rotura o realizar una histerectomía. La decisión final dependerá de varios factores: la extensión del defecto, el grado de hemorragia, el deseo gestacional de la paciente o la estabilidad hemodinámica de la misma. Para la realización de una cirugía conservadora se sugiere utilizar sutura reabsorbible, de la misma forma que se procede al cierre de la histerotomía. Es importante diagnosticar y reparar los defectos asociados.
Existen pocos casos de diagnóstico prenatal de rotura uterina con actitud conservadora24,25 o de la reparación uterina prenatalmente26, por tanto no se pueden extraer conclusiones de su manejo tanto por su rareza como por su complejidad.
No hay datos que sugieran que la dehiscencia de la cicatriz uterina requiera reparación para su adecuada cicatrización. Si la dehiscencia es de toda la histerorrafia y la mujer piensa embarazarse otra vez, es aconsejable repararla de inmediato.
Valoración del segmento uterino inferior tras cesáreaAlgunos autores27 han sugerido que el empleo de técnicas de imagen, fundamentalmente la ecografía, podría permitir la valoración de la cicatriz del segmento uterino inferior (SUI), con el objetivo de prevenir la rotura uterina en mujeres con cesárea anterior. Sin embargo, hasta la fecha, la medición ultrasónica del SUI al final del embarazo está lejos de ser una herramienta con capacidad predictiva o protectora de la rotura uterina28.
Embarazo después de la dehiscencia y rotura uterina- 1.
La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo ulterior.
- 2.
En caso de dehiscencia asintomática puede permitirse la prueba de parto en el siguiente embarazo.
- 3.
En caso de rotura se recomienda que el futuro parto sea mediante cesárea, una vez que la gestación llegue a término16,29–32.
La mayoría de los autores recomiendan la realización de una cesárea programada antes del inicio del trabajo de parto. No hay consenso acerca del momento óptimo para su realización. Sería recomendable realizarla a término para evitar la morbilidad neonatal, salvo que concurran factores de alto riesgo de rotura, en cuyo caso debería adelantarse. Las técnicas de imagen (ecografía, resonancia magnética) y la medición del espesor y la integridad de la cicatriz pueden ayudar en la toma de decisiones33.
¿Se puede prevenir la rotura uterina?Es indudable que una adecuada dirección médica del parto puede hacer disminuir los casos de rotura uterina. Entre las medidas más recomendables para intentar prevenir la rotura uterina están:
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Controlar adecuadamente el uso de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas, partos prolongados y fetos muertos si se asocia con prostaglandinas.
- 2.
Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores29,30.
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Acortar el tiempo de espera en fase activa de parto sin progresión (parto estacionado) y el expulsivo en mujeres con cesárea anterior34.
- 4.
Evitar las presiones fúndicas excesivas en la segunda fase del parto, dado que pueden causar daño y no resuelven las distocias5,34.
- 5.
Evitar partos y maniobras traumáticas, fundamentalmente en mujeres con cicatriz uterina previa.
- 6.
Indicar cesárea electiva en mujeres con cesárea previa longitudinal o en T invertida, con más de 2 cesáreas previas, con apertura de cavidad endometrial durante la cirugía uterina (excepto la cesárea) o con rotura uterina previa29,30.
- 7.
En mujeres con cesárea anterior con factores asociados como diabetes gestacional, macrosomía, necesidad de inducción o presentación podálica, no hay contraindicación para el parto vaginal, pero debe actuarse con prudencia.
- 8.
En otros factores como obesidad, histerorrafia en una capa, fiebre en el puerperio de la cesárea previa y edad materna, no existen datos que permitan sacar conclusiones definitivas.
Los protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.