El abdomen agudo debido a torsión anexial en la adolescencia es una entidad poco frecuente. La variación en la presentación clínica es una de las principales razones por las que el diagnóstico es frecuentemente equivocado en un primer momento. Cuando no podemos excluir la torsión anexial, deberíamos realizar una laparoscopia diagnóstica.
Presentamos un caso de torsión ovárica y tubárica en una mujer de 15 años con dolor abdominal agudo en cuadrante inferior izquierdo, que fue tratado mediante cirugía laparoscópica.
Acute abdomen due to adnexal torsion in adolescence is rare. One of the main reasons this diagnosis is frequently missed at first presentation is the diverse clinical presentation. When ovarian torsion cannot be excluded, diagnostic laparoscopy should be performed.
We present a rare case of ovarian and fallopian torsion in a 15-year-old girl who presented with acute lower left abdominal pain and was treated by laparoscopic surgery.
La torsión anexial es una causa infrecuente pero seria de dolor abdominal agudo y morbilidad. Esta entidad consiste en una rotación total o parcial del anejo alrededor de su eje vascular, que induce un bloqueo venoso y linfático desencadenando gangrena y necrosis hemorrágica1.
La mayoría de los casos en mujeres jóvenes y adolescentes son secundarios a patología anexial, y habitualmente, las masas ováricas que producen torsión son benignas2. Por otro lado, el desarrollo de hidrosálpinx en una paciente adolescente sin relaciones sexuales es muy poco frecuente3.
Con los avances producidos en los procedimientos de cirugía laparoscópica, se han descrito muchas ventajas de esta técnica sobre la cirugía laparotómica convencional. Este tipo de cirugía aporta beneficios como reducción de la estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, y una pronta recuperación de las actividades de la vida diaria2.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 15 años de edad, sexualmente inactiva, y sin enfermedades previas de interés que acude a nuestro servicio de urgencias presentando un cuadro de 24h de evolución de dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo de comienzo brusco acompañado de náuseas y 5 episodios de vómitos. La menarquia había ocurrido a los 13 años y sus periodos eran regulares; la última menstruación había comenzado 15 días antes.
A la exploración clínica, presentaba buen estado general, estando apirética y normotensa. En la palpación abdominal, se objetivaba una masa unilateral dolorosa en cuadrante inferior izquierdo sin signos de irritación peritoneal. No se realizó exploración vaginal debido al introito virginal.
La ecografía transrectal mostró una gran masa quística de 10cm de diámetro máximo con ecoestructura homogénea y con una zona anecoica de 4,8cm que parecía depender del anejo izquierdo. El ovario derecho era ecográficamente normal en cuanto a forma y tamaño, con una medida de 29×28mm.
La analítica no reveló anemia, pero sí la presencia de 16.200 leucocitos, con un 83% de neutrófilos. Los marcadores tumorales estaban dentro de rangos normales.
A la mañana siguiente, la paciente refiere aumento del dolor abdominal y a la exploración física el abdomen era doloroso a la palpación, con signos de irritación peritoneal. Debido a ello se realizó una laparoscopia urgente, habiendo transcurrido aproximadamente 42h desde el inicio de la sintomatología: el útero y el anejo derecho eran normales, y el anejo izquierdo estaba torsionado, con tres vueltas alrededor de su propio eje (fig. 1), presentando un quiste hemorrágico de ovario, y un gran hidrosálpinx, con rotura tubárica (fig. 2).
Tras detorsionar el anejo, debido a los cambios isquémicos en el tejido ovárico que impresionaban irreversibles y a la rotura tubárica, se llevó a cabo una salpingo-ooforectomía izquierda.
La anatomía patológica fue informada como cistoadenoma seroso de ovario e hidrosálpinx.
La evolución postoperatoria de la paciente fue favorable, siendo dada de alta al segundo día.
DiscusiónLa torsión del ovario o de la trompa de Falopio es un problema ginecológico grave y poco frecuente. La frecuencia de torsión anexial en pacientes sometidas a cirugía urgente por dolor abdominal agudo es de un 2,5-7,4%, dependiendo de las series4,5. La mayoría de los casos son secundarios a patología anexial y las masas anexiales que suelen torsionarse son habitualmente benignas2, siendo la más frecuente el teratoma quístico maduro y ocupando el cistoadenoma seroso el cuarto lugar en frecuencia5.
La causa de la torsión tubárica es desconocida y puede ocurrir tanto en trompas sanas como en aquellas afectadas por una dolencia. Los factores predisponentes pueden clasificarse en intrínsecos y extrínsecos. Entre los factores intrínsecos se encuentran alteraciones congénitas de la trompa, como una excesiva longitud, o un recorrido tortuoso, y alteraciones adquiridas, como el hidrosálpinx, hematosálpinx, neoplasias o peristalsis anormal. Entre los factores extrínsecos se encuentran las alteraciones de órganos vecinos (neoplasias, adherencias), traumatismos de órganos pélvicos o embarazo6,7. En el caso que presentamos, es posible que el cistoadenoma del ovario fuera el origen de la torsión anexial provocando un hidrosálpinx secundario, ya que el desarrollo de esta entidad es habitualmente secundario a obstrucción distal de la trompa por infección o cirugía sobre la misma (ligadura tubárica)8, mecanismos que no podrían explicar este caso al tratarse de una paciente sexualmente inactiva.
Con frecuencia la torsión anexial ocurre en mujeres en edad reproductiva, lo cual hace que el diagnóstico precoz de esta urgencia ginecológica sea de gran importancia en aras de aumentar las posibilidades de prevenir un daño anexial irreparable, salvando el anejo torsionado y maximizando los éxitos de la conservación del ovario9; sin embargo, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico ocurren en ocasiones debido a que los hallazgos clínicos pueden ser inespecíficos1.
La presentación clásica incluye dolor abdominal agudo en hemiabdomen inferior, que puede irradiarse hacia la ingle o hacia la zona hepática1,10; el dolor suele tener una evolución corta, desde unas horas a menos de 2 días4, y a menudo se acompaña de náuseas y vómitos. Sin embargo, los hallazgos clínicos de la torsión pueden ser inespecíficos, y los signos y síntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades2,11. El diagnóstico diferencial debe incluir gestación ectópica, quiste de ovario, masa pélvica, enfermedad inflamatoria pélvica, apendicitis y complicaciones gastrointestinales2,12,13.
Los hallazgos ecográficos de la torsión anexial son variables dependiendo del grado de compromiso vascular pero en la mayoría de las ocasiones está presente una imagen anexial patológica3,14, como en el caso que describimos. Pequeñas estructuras quísticas alrededor de la periferia del ovario sugieren la torsión de un ovario normal15. El Doppler color 2D y 3D puede contribuir al diagnóstico precoz de una torsión anexial, permitiendo diferenciar entre una torsión completa o parcial10. Sin embargo, los hallazgos del Doppler son variables en función de la cronicidad y extensión de la torsión, y su valor es limitado debido a incapacidad de cuantificar la vascularización total del tejido, por tanto un Doppler normal no excluye el diagnóstico de torsión anexial4,14,15.
Con los avances en cirugía laparoscópica, esta técnica se considera de elección sobre la laparotomía para el tratamiento de masas anexiales en mujeres jóvenes2. La laparoscopia se asocia a una menor estancia hospitalaria (en nuestro caso dos días) y una mejor recuperación postoperatoria1. Sólo en caso de que se sospeche una enfermedad maligna del ovario estaría indicada la realización de una laparotomía de estadificación4.
En el pasado, el tratamiento estándar para la torsión anexial consistía en la salpingo-ooforectomía ipsolateral, basándose en el riesgo de malignidad, y de la posibilidad de liberación de un trombo formado durante la torsión hacia la circulación sistémica9, pero algunos autores han demostrado que la detorsión del anejo preserva la función ovárica y no incrementa el riesgo de embolismo pulmonar, en comparación con la escisión sin detorsión1,16. En cuanto a la malignidad, asociada con torsión anexial en la adolescencia es muy infrecuente y ante la sospecha de la misma estaría indicada la realización de una biopsia intraoperatoria antes de determinar el procedimiento que se debe realizar9.
Parece que lo recomendable es en primer lugar realizar la detorsión del anejo, aunque, en el momento actual, todavía no existe un consenso sobre que hallazgos intraoperatorios determinarían la realización de una anexectomía9. Algunos autores recomiendan únicamente el tratamiento radical si el anejo no presenta signos de recuperación de su coloración normal tras la detorsión4 o tras 10min de espera17; sin embargo, otros consideran que no es necesario prolongar el tiempo de intervención para observar la reperfusión del ovario, ya que la función de éste se encuentra preservada en un 88% de los casos1,4. El caso que presentamos fue tratado con salpingo-ooforectomía debido a los cambios persistentes de decoloración e hipoxia mantenidos tras 15min de la detorsión ovárica, y a la distensión de la trompa con signos de rotura y hemato-hidrosálpinx. Debemos individualizar en función de la edad, los hallazgos ecográficos y los hallazgos quirúrgicos.
En conclusión, la torsión anexial debe tenerse en cuenta en toda mujer con dolor agudo en el hemiabdomen inferior, ya que un retraso en el diagnóstico y tratamiento puede dar lugar a la pérdida del anejo5. Constituye una urgencia quirúrgica y la técnica de elección es la laparoscopia; sólo ante la sospecha de malignidad está indicada la realización de una laparotomía.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.