Demostrar la utilidad del taponamiento mecánico del útero con balón en el tratamiento de la hemorragia posparto.
Material y métodos5 gestantes a término, tratadas por hemorragia posparto precoz. El criterio para colocar el balón fue el sangrado persistente a pesar del tratamiento farmacológico.
ResultadosLa colocación del balón fue exitosa en el 100% de los casos. El descenso medio de hemoglobina fue de 3,2g/dl (rango [r]=1-5) y se requirió una media de 3 concentrados de hematíes por paciente (r=0-6). El volumen medio de suero por balón fue de 312ml (r=160-420) y el tiempo medio de tratamiento fue de 22h (r=: 12-30).
ConclusionesEl taponamiento uterino con balón constituye un método eficiente para el control de la hemorragia uterina posparto. Su aplicación no precisa entrenamiento y puede evitar la cirugía. Por su fácil manejo y coste asequible, es aplicable en cualquier medio hospitalario.
To demonstrate the usefulness of uterine balloon tamponade in postpartum hemorrhage.
Material and methodsFive term pregnancies with postpartum hemorrhage were studied. The criterion for balloon placement was persistent bleeding despite pharmacological treatment.
ResultsBalloon placement was successful in 100% of the patients. The mean decrease in hemoglobin was 3.2g/dl (range: 1-5) and an average of three units of packed red blood cells per patient were required (range: 0-6). The mean volume of saline solution per balloon was 312ml (range: 160-420) and the mean duration of treatment was 22hours (range: 12-30).
ConclusionsUterine balloon tamponade is an efficient method to control postpartum hemorrhage. Training is not required for the application of this technique, which can obviate the need for surgery. Because of its ease of use and reasonable cost, this method can be used in any hospital setting.
La hemorragia uterina posparto es una causa importante de morbimortalidad materna. La incidencia es del 5-16% de los partos y es causa del 23% de mortalidad materna1. Su manejo incluye masaje uterino, fármacos uterotónicos, métodos mecánicos y procedimientos invasivos, como embolización, ligadura de las arterias uterinas y/o arterias hipogástricas, plicaturas e histerectomía1–3. Desde la introducción de las sondas-balón para el taponamiento mecánico del útero, se han descrito diversas series, en general con un pequeño número de casos, y diferentes técnicas, pero sin un criterio estandarizado4–6.
Presentamos 5 casos de hemorragia posparto precoz ocurridos en nuestro servicio, en los que se colocó con éxito un taponamiento con balón.
Material y métodosEntre enero y diciembre de 2006 se trató en nuestro servicio a 13 pacientes afectadas de hemorragia posparto inmediato. En 5 pacientes se colocó un balón intrauterino como método de hemostasia mecánica. La edad de las pacientes osciló entre los 25 y los 42 años. Dos de las pacientes eran de origen marroquí, y las otras 3 españolas. Todas fueron gestantes a término, entre las 37 y las 40 semanas. Sólo en uno de los casos la paciente era multípara, mientras que en las demás se trató de un primer o segundo hijo. El tipo de parto fue vaginal en 2 casos, y mediante cesárea en los otros 3, en 2 casos por sospecha de desproporción pelvifetal y en otro por presentación podálica. El peso de los fetos al nacer estuvo comprendido entre los 2.335 y los 4.000g. Como antecedentes patológicos maternos destacó en 3 de los casos la obesidad, uno de ellos con hipertensión arterial leve. En otro caso la paciente tenía esclerosis múltiple, además de tratarse de una segunda cesárea, y en otro el criterio de ingreso fue preclampsia grave. Otra paciente estaba diagnosticada de insuficiencia renal crónica escasamente controlada y la última no tuvo antecedentes patológicos destacables. Tres de las pacientes presentaron una anemia con hemoglobina < 10g/dl al ingreso.
El alumbramiento fue dirigido con 5 U de oxitocina (Syntocinon®) en todos los casos. En el posparto precoz se administraron 40 U de oxitocina por vía intravenosa y 800-1.000μg de misoprostol (Cytotec®) por vía rectal a todas las pacientes. En 3 casos se administró 0,2mg de metilergometrina (Methergin®) intramuscular y a 2 pacientes se les practicó un legrado uterino sin obtener material.
El criterio utilizado para la colocación del balón fue el sangrado persistente de origen uterino a pesar de la realización de masaje uterino y la administración de fármacos uterotónicos. En ningún caso la decisión de colocar el balón se basó únicamente en parámetros analíticos. Las pérdidas hemáticas se evaluaron mediante el descenso de hemoglobina y la cantidad de concentrados de hematíes requeridos. El balón utilizado, que fue del tipo SOS Bakri®, se rellenó con suero fisiológico, y se conectó una bolsa colectora para el control de las pérdidas hemáticas. Previo sondaje vesical, se colocó el balón por vía vaginal en todos los casos. Tres de las pacientes requirieron ingreso entre 24 y 48h en una unidad de cuidados intensivos (tabla 1).
Comparación entre las 5 pacientes
| Paciente | Edad (años) | Paridad/semanas gestación | Peso (kg)/IMC (kg/m2) | Antecedentes patológicos | Tiempo trabajo de parto (h) | Tipo parto | Etiología hemorragia |
| 1 | 42 | 6026/37 s | 89/36 | Obesidad, escaso control gestacional, IRC, anemia | 4,30 | Eutócico. No anestesia | Atonía |
| 2 | 33 | 1001/40 s | 88/29 | Sin interés | 5 | Eutócico | Atonía |
| 3 | 42 | 0000/38 s | 104/39 | Obesidad, extabaquismo, HTA leve | 0 | Cesárea electiva, podálica | Atonía |
| 4 | 25 | 0020/38 s | 112/49 | Obesidad, anemia, preeclampsia grave | 5 | Cesárea por DPF | Atonía |
| 5 | 35 | 1001/39 s | 69/27 | Esclerosis múltiple, anemia. Cesárea anterior | 7,30 | Cesárea por DPF | Atonía |
| N.° paciente | Manejo posparto | Descenso hemoglobina (g/dl) | Tiempo balón (h) | Suero fisiológico balón (ml) | N.° concentrado de hematíes | Ingreso UCI | Complicaciones |
| 1 | Oxitocina, misoprostol | 9,4 → 7 (2,4) | 23 | 420 | 4 | No | No |
| 2 | Oxitocina, misoprostol, methergin | 11,3 → 8,4 (2,9) | 12 | 160 | 0 | No | No |
| 3 | Oxitocina, misoprostol, metergin, legrado | 12,7 → 8 (4,7) | 24 | 200 | 2 | Sí | No |
| 4 | Oxitocina, misoprostol | 9,6 → 8,6 (1) | 30 | 360 | 4 | Sí | Dolor por sobre distensión uterina |
| 5 | Oxitocina, misoprostol, metergin, legrado | 9,7 → 4,7 (5) | 20 | 420 | 6 | Sí | No |
DPF: desproporción pelvifetal; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; IRC: insuficiencia renal crónica.
De los 13 casos de hemorragia posparto precoz ocurridos en nuestro servicio durante este período, fue necesaria la colocación de un balón intrauterino en 5 (38%). La causa más probable de la hemorragia fue la atonía uterina. El tiempo medio de trabajo de parto fue de 5h 30min (r=4,30-7,30h).
La colocación el balón fue exitosa en el 100% de los casos. El balón se rellenó con un volumen medio de 312ml (r=160-420) y el tiempo medio de tratamiento fue de 22h (r=12-30h).
No se obtuvieron datos directos sobre cantidad de pérdidas hemáticas; sin embargo, el descenso medio de hemoglobina fue de 3,2g/dl (r=1-5), y se administró una media de 3 concentrados de hematíes (r=0-6). Todas las pacientes requirieron ferroterapia por vía oral al alta.
No se observaron complicaciones derivadas de la técnica, salvo en una paciente que refirió dolor abdominal intenso por sobredistensión uterina, que mejoró al reducir el volumen del balón un 20%.
DiscusiónSe considera hemorragia posparto inmediato el sangrado vaginal de más de 500ml tras un parto vaginal o superior a 1000ml tras una cesárea, o la hemorragia que puede causar inestabilidad hemodinámica2. Es una complicación obstétrica frecuente y es una importante causa de morbimortalidad materna. Su incidencia es del 5% en nuestro medio, aunque puede alcanzar el 60% en el tercer mundo7. La causa más frecuente es la atonía uterina (80%)1. Otras causas incluyen el acretismo placentario, laceraciones del canal del parto, placenta previa, o la rotura uterina1-2. Existen factores de riesgo que predisponen a hemorragia posparto: nuliparidad, obesidad, gestación múltiple, trabajo de parto prolongado, hemorragia en gestación previa, etc. Las consecuencias más graves incluyen el shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada (CID), fallo hepático y renal, y síndrome de distrés respiratorio del adulto1–2.
Se han ensayado diferentes métodos para el control de la hemorragia1–3. El masaje uterino permite comprobar la contractilidad uterina y favorece su vaciado. El taponamiento vaginal y/o uterino con gasas no se recomienda porque su inserción a ciegas puede ser traumática, requiere un cierto tiempo y constituye un foco infeccioso potencial. Las gasas deben estar a tensión para producir una buena hemostasia y el sangrado posterior es difícil de cuantificar6. El alumbramiento dirigido con oxitocina se asocia a menores tasas de hemorragia posparto y menor necesidad transfusión2. También se utilizan la metilergometrina o las prostaglandinas (misoprostol o carboprost). Está en estudio el uso de factor VII recombinante para el control de la hemorragia complicada con CID8. El legrado uterino está indicado cuando se sospecha la presencia de restos placentarios. La embolización arterial selectiva es una técnica que ha demostrado ser muy efectiva3,8, pero no está disponible en muchos centros, requiere la estabilización previa de la paciente para su traslado a un centro de tercer nivel4 y no está exenta de complicaciones graves, como la necrosis de vejiga o recto, la afectación del nervio ciático o el resangrado tardío2. Otros procedimientos son la ligadura de las arterias uterinas y/o hipogástricas, la plicatura de B-Lynch y la histerectomía que sólo está indicada en casos de rotura uterina extensa, placenta acreta, o cuando las otras técnicas han fracasado3.
El taponamiento mecánico con balón constituye el método de elección. La aplicación y la retirada de este son fáciles, atraumáticas, no precisan entrenamiento previo, no requieren anestesia, permiten controlar la pérdida hemática4–5 y pueden evitar la cirugía y preservar la fertilidad. Por su fácil manejo y su coste asequible, es aplicable en cualquier medio hospitalario. No existen criterios objetivos que permitan determinar el momento adecuado para la colocación del balón, pero llegado el caso, este debe colocarse antes de realizar técnicas invasivas4. La mayoría de los criterios para la colocación son clínicos. La anemización aguda de la paciente, la necesidad de transfusión y/o la estancia en una unidad de cuidados intensivos deben sugerir una colocación más temprana. Según nuestra experiencia, se podría colocar cuando la hemorragia persiste a pesar de la perfusión continua de 40 U de oxitocina y 800μg de misoprostol rectal.
El balón utilizado en nuestro servicio es del tipo SOS Bakri®5,9. Se trata de un catéter de silicona de doble vía. Una vía permite llenar el balón con un máximo de 800ml de suero fisiológico. La segunda se utiliza para el drenaje hemático intracavitario. Se recomienda rellenarlo con 250-500ml para conseguir una buena hemostasia5. No existe consenso sobre el tiempo que debe permanecer el taponamiento en el útero, pero se recomienda mantenerlo un máximo de 24h, pudiendo retirarlo de forma temprana si se ha obtenido una buena hemostasia, o bien se requiere un tratamiento más agresivo9. En nuestros casos, el balón fue colocado por vía vaginal a todas las pacientes; no obstante, algunos autores5,9 recomiendan su colocación a través de la histerotomía, en caso que sea necesario usarlo durante la intervención. En este caso se pasa la parte distal a través del orificio cervical hasta la vagina y se rellena con suero una vez suturada la incisión. El sondaje vesical se debe mantener mientras el balón está colocado.
Con el mismo fin se han utilizado diferentes tipos de sondas-balón4,10, Sengstaken-Blakemore1,4,6,10, Foley7 y Rusch. No está claro cuál es la más adecuada10, aunque la sonda Foley sería la menos indicada por su limitado volumen.
No existe consenso sobre la necesidad de administrar profilaxis antibiótica y si la colocación del balón estaría contraindicada en caso de sospecha de infección4. En nuestro centro la profilaxis antibiótica se limita a una dosis de 2g de cefazolina por la manipulación uterina, mientras que otros autores2,4,6 recomiendan la administración de profilaxis antibiótica durante el tiempo que se mantiene el balón intraútero.
ConclusionesEl taponamiento uterino con balón es un método eficiente para el control de la hemorragia uterina posparto. Por ser fácil de usar, mínimamente invasivo y de coste asequible, está especialmente indicado en medios hospitalarios que carecen de técnicas de embolización selectiva. La colocación temprano este disminuye la morbilidad de la paciente asociada a la hemorragia.
Serán necesarios estudios prospectivos adicionales para determinar las indicaciones, momento de colocación, tiempo de permanencia, necesidad de profilaxis antibiótica idónea; en definitiva, el lugar que debe ocupar el balón en el tratamiento de la hemorragia uterina posparto inmediato.