El cáncer de cérvix constituye una enfermedad muy frecuente y presenta una elevada mortalidad a nivel mundial a pesar de la instauración de diversas modalidades terapéuticas. Presentamos el caso de una paciente de 47 años con un cáncer de cérvix con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (estadio IVB de la FIGO), que recibió tratamiento multimodal con quimioterapia basada en carboplatino y cirugía. Presentó una respuesta completa al tratamiento y mantiene una supervivencia libre de enfermedad hasta el momento actual de 53 meses.
Cervical cancer is a very common disease with a high mortality rate worldwide, despite multiple types of treatment. We report the case of a 47-year-old woman with metastatic cervical cancer at the time of diagnosis (FIGO stage IVB) who was treated with carboplatin-based chemotherapy and surgery. The patient had a complete response to the treatment and currently has a disease-free survival of 53 months.
El cáncer de cérvix es la primera causa de muerte en mujeres a nivel mundial1. Su relación etiológica directa con el virus del papiloma humano ha hecho que se desarrollen medidas de cribado poblacionales muy eficaces e incluso vacunas preventivas, pero, a pesar de ello, constituye todavía un problema grave de salud cuyo pronóstico, si no es detectado y tratado en estadios precoces, resulta muy pobre.
Descripción del casoMujer de 47 años de edad, que presenta como antecedentes personales un síndrome depresivo en tratamiento y resección de pólipo endometrial (enero de 2010). Como antecedentes ginecológicos refiere un patrón menstrual regular aunque en forma de hipermenorreas, un parto mediante cesárea y última revisión con citología normal en mayo de 2010.
La paciente consulta en julio de 2010 por dolor en región pélvica, motivo por el cual se realiza resonancia magnética nuclear de cadera donde se observa de forma incidental una masa tumoral infiltrante en fosa isquiorrectal izquierda con extensión al tabique vaginal izquierdo y al elevador del ano.
A la exploración, se objetiva una induración dolorosa a nivel de tejido parauretral y de la pared vaginal izquierda y se observa una formación de 6cm en fosa ilíaca izquierda adyacente a ovario, mediante ecografía transvaginal.
Se completa el estudio con una analítica general y marcadores tumorales en la que existe elevación de CA 125 (80,8 U/ml), CEA (10,8 U/ml), GOT (142 U/L) y GPT (169 U/L); una colonoscopia cuyo único hallazgo es una compresión extrínseca de recto y una PET-TAC que informa de masa pélvica de 6cm (SUVmáx 22) centrada en istmo/cérvix que infiltra la pared vaginal izquierda, la musculatura obturatriz izquierda y ambos parametrios. Se describen también implantes tumorales subcentimétricos en pared lateral izquierda de pelvis menor (SUVmáx 10), alguna adenopatía en bifurcación de vasos ilíacos izquierdos (SUVmáx 2,7), incontables nódulos pulmonares y pleurales de diversos tamaños en todos los segmentos de ambos pulmones (SUVmáx 6), afectación por contigüidad de ambas ramas iliopubianas, rama isquiopubiana izquierda y afectación a distancia del coxis.
Se realizan biopsias de la masa cervical y de la pared vaginal izquierda con el resultado de carcinoma escamoso queratinizante de alto grado.
Se decide iniciar tratamiento con quimioterapia mediante un esquema de carboplatino y paclitaxel × 5 ciclos asociado a ácido zoledrónico.
Tras el cuarto ciclo de quimioterapia, se realiza una PET-TAC para valoración de la respuesta al tratamiento en la que se encuentra una respuesta tumoral parcial con persistencia únicamente de la masa pélvica y de la masa en pared vaginal izquierda.
Dada la respuesta favorable, se plantea la realización de cirugía de rescate en el contexto de un tratamiento paliativo. Para ello se realiza un abordaje mediante laparotomía media infra- y supraumbilical, donde se observan útero, anejos, parametrios y resto de órganos abdominales macroscópicamente normales. Se procede a la realización de una histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica y paraaórtica. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirma el diagnóstico de una lesión cervical de 0,7cm compatible con carcinoma epidermoide pobremente diferenciado que infiltra más del 50% de miometrio sin invasión de la serosa y descarta invasión linfovascular o perineural y afectación ganglionar.
Tras la cirugía, se completa el tratamiento con 2 ciclos más de carboplatino (no asociado a otros agentes quimioterápicos) y ácido zoledrónico como tratamiento de mantenimiento.
A los 4 meses de la cirugía, se realiza de nuevo una PET-TAC en la que informan de respuesta completa al tratamiento sin hallazgos de enfermedad tumoral local ni a distancia (figs. 1–4). El CA 125 inicia una progresión descendente hasta finalmente negativizarse a los 5 meses desde la intervención. Desde entonces se realizan controles periódicos mediante analítica con marcadores tumorales, citología vaginal y PET-TAC con unas tasas de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad de 53 meses hasta el momento actual.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer de cérvix es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres a nivel mundial. Se diagnostican unos 500.000 casos nuevos cada año y se producen 250.000 muertes al año por esta causa. El 80% de los casos surge en países en vías de desarrollo. Se trata de una enfermedad propia de mujeres sexualmente activas, con un periodo de latencia largo y en la que, gracias al desarrollo de métodos de cribado adecuados, se ha reducido la mortalidad de forma considerable en países desarrollados.
El pronóstico de la enfermedad está directamente relacionado con el estadio al diagnóstico según la clasificación de la FIGO. Así, para estadios precoces como el IA1, la tasa de supervivencia a uno, 2 y 3 años es de 99,8, 99,5 y 97,5% respectivamente; mientras que en el caso de estadios IVB la tasa de supervivencia se reduce a 42,2, 22,7 y 9,3% respectivamente2. Otros factores que también se han relacionado con el pronóstico y la supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica a distancia son la escala ECOG o «Performance Status», la edad de la paciente, el tipo histológico y la afectación metastásica de órganos principales1. Además se deben tener en consideración el tamaño tumoral, la infiltración profunda del estroma cervical, la invasión del espacio linfovascular, la afectación parametrial y ganglionar y la presencia de márgenes quirúrgicos positivos tras la cirugía3, pues conllevan un mayor riesgo de recurrencia tras el tratamiento.
Los órganos en los que suele metastatizar el cáncer de cérvix de mayor a menor frecuencia son ganglios pélvicos o paraaórticos, pulmón, hígado, peritoneo, glándulas suprarrenales, intestino y piel4.
Las pacientes que presentan enfermedad metastásica al diagnóstico no son subsidiarias de tratamientos locorregionales tales como la radioterapia o la cirugía, por lo que el tratamiento de inicio ha de ser la quimioterapia. Se han realizado múltiples ensayos evaluando cuáles son los agentes más efectivos en el tratamiento de esta enfermedad. El más ampliamente estudiado es el cisplatino, pero también se han estudiado otros como el paclitaxel, carboplatino, topotecán, etopósido, vinorelbina e ifosfamida, tanto en monoterapia como combinados entre ellos o con otros agentes. Los resultados más favorables se han obtenido realizando tratamiento de primera línea con una combinación de platino con otro quimioterápico5–11.
La supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad descritas para el estadio IVB del cáncer de cérvix son variables según las distintas series y estudios publicados, pero en general son poco esperanzadoras. De esta forma, Nishio publicó un análisis sobre el pronóstico clinicopatológico de 36 pacientes con estadio IVB, en el que la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global fueron de 3,8 y 11,1 meses, respectivamente; los mejores resultados los obtuvo en aquellas pacientes que recibieron tratamiento inicial con quimioterapia (placlitaxel/carboplatino y carboplatino/irinotecán) con una supervivencia libre de enfermedad de hasta 68 meses.
Por otro lado, en el año 2012 se presentaron en el congreso de la American Society of Clinical Oncology los resultados del ensayo JCOC0505, en el que se comparaba la supervivencia global en pacientes tratadas con paclitaxel/carboplatino y con paclitaxel/cisplatino. Los resultados entre ambas líneas de tratamiento fueron similares, con una supervivencia global al primer año de un 67,6-72,4%, a 2 años de un 31,5-38,8%, y a 3 años de 67,6-72,4%. Otros grupos, como el de Hwang, han estudiado la supervivencia tras tratamiento con quimiorradioterapia con cisplatino o radioterapia sola, obteniendo una supervivencia global de 26,2 meses. En otro ensayo en fase III dirigido por Monk, se comparaban 4 líneas de tratamiento quimioterápico: paclitaxel/cisplatino, vinorelbina/cisplatino, gemcitabina/cisplatino y topotecán/cisplatino, con una mediana de supervivencia global de 12,87; 9,99; 10,28 y 10,25 meses, respectivamente.
En el caso que presentamos, la paciente mostró al diagnóstico metástasis a distancia tanto en hueso como en pulmón (estadio IVB de FIGO) por lo que no era subsidiaria de tratamiento locorregional y se inició quimioterapia con un régimen de carboplatino y paclitaxel. Presentó una respuesta parcial muy favorable que permitió limitar la enfermedad a útero y vagina, e hizo posible su resección quirúrgica, lo que dejó a la paciente libre de enfermedad. A pesar del pronóstico desfavorable en estadios avanzados, nuestra paciente presenta una supervivencia libre de enfermedad y una supervivencia global de 53 meses en la actualidad.
Por tanto, el tratamiento más aceptado en pacientes con estadios avanzados de cáncer de cérvix sería la quimioterapia basada en platino. Aunque la supervivencia descrita es variable, generalmente son supervivencias cortas; sin embargo, existen pacientes especialmente sensibles al platino que, tras recibir tratamiento con él, responden de forma extremadamente favorable y presentan supervivencias mayores de lo esperado. Así mismo, estas pacientes podrían beneficiarse de recibir tratamientos multimodales y secuenciales (sistémicos y locorregionales) para reducir y limitar la enfermedad, con la posibilidad de alcanzar intervalos libres de enfermedad mayores. En resumen, la historia de esta paciente demuestra que incluso en circunstancias muy adversas algunas pacientes pueden obtener resultados muy por encima de la media cuando su tumor muestra una gran sensibilidad a la quimioterapia.
El estudio del perfil genético del tumor y de la quimiorresistencia in vitro quizá nos permita en un futuro próximo predecir qué pacientes serán mejores candidatas para un abordaje multidisciplinar más agresivo incluso en enfermedad metastásica.
ConclusiónExisten pacientes con cáncer de cérvix especialmente sensibles al platino que, tras recibir tratamiento con él, responden de forma extremadamente favorable y presentan supervivencias mayores de lo esperado.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.