La trombosis de vena ovárica es una complicación infrecuente y grave del puerperio. Suele presentarse como fiebre y dolor abdominal o pélvico en el puerperio, más frecuentemente en cesáreas. Existe un riesgo alto de tromboembolismo pulmonar y requiere un diagnóstico y tratamiento tempranos. Presentamos el caso de una paciente de 30 años, puérpera, con un cuadro de dolor pélvico y fiebre. Se realizó una tomografía computada y se detectó una trombosis de la vena ovárica derecha con extensión a la vena cava inferior. Se diagnosticó además endometritis, se trató con dalteparina y antibióticos. La trombosis de vena ovárica es un diagnóstico diferencial importante de fiebre en el puerperio.
Ovarian vein thrombosis is a rare and severe puerperal complication that usually manifests as fever and abdominal pain in the puerperal period and is more frequent in women who have undergone cesarean section. There is an associated high risk of pulmonary embolism and thus early diagnosis and treatment are required. We report the case of a 30-year-old woman with pelvic pain and fever in the puerperal period. Computed tomography scan revealed ovarian vein thrombosis extending to the inferior vena cava. Endometritis was also diagnosed. The patient received dalteparin and antibiotics. Ovarian vein thrombosis should be included in the differential diagnosis of fever in the postpartum period.
La trombosis de venas ováricas (TVO) es una complicación grave del puerperio, que suele manifestarse por fiebre, dolor abdominopelviano, especialmente en la fosa ilíaca derecha y leucocitosis1. Es rara (0,17% de los partos)1 y es más frecuente en cesáreas (1-2%) que en parto vaginal (0,02-0,18%)2. En general, ocurre entre 2 a 17 días posparto1. En un 70-90% de los casos afecta a la vena ovárica derecha debido a la dextrorrotación fisiológica del útero durante el embarazo, lo que se traduce en la compresión de dicho vaso1. Además, la vena ovárica derecha es más larga, posee válvulas más incompetentes y flujo anterógrado2. Puede extenderse a la vena cava inferior o a las venas renales3. La incidencia reportada de tromboembolismo pulmonar (TEP) en puérperas con TVO oscila entre el 13 y el 30% de los casos, 4% de los cuales tiene un resultado fatal3.
Caso clínicoPaciente de 30 años, multípara de 2, puérpera de 17 días, con parto vaginal eutócico (31/01/09) en Calama, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina y abdominoplastia en 2006.
Desde el séptimo día posparto refirió dolor intermitente en la fosa ilíaca derecha irradiado a la fosa lumbar derecha, más fiebre de hasta 39,3°C, con respuesta parcial a antiinflamatorios no esteroideos. Sin diagnóstico claro, acudió por sus propios medios a Santiago.
Consultó en un centro hospitalario privado; se le realizó una ecografía abdominal que mostró una masa hipoecogénica lateral derecha en la vena cava inferior (fig. 1). Se realizó también una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis, que mostró un útero de aspecto puerperal con restos hemáticos en su lumen (fig. 2) y una imagen sugerente de trombosis de la vena ovárica derecha. Por falta de disponibilidad de camas, se la trasladó al Hospital Clínico de la Universidad de Chile para confirmación diagnóstica y manejo.
Ingresó el 17 de febrero de 2009, hemodinámicamente estable, afebril, con leucocitosis leve y proteína C reactiva elevada. Se realizó una angio-TC que confirmó un trombo en las venas ovárica derecha (fig. 3) y cava inferior, y descartó TEP. Se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
A los 2 días de tratamiento, presentó metrorragia de moderada cuantía, asociada a hipotensión, por lo que se suspendió la HBPM. En la visión con espéculo se observó flujo vaginal de mal olor; al tacto vaginal presentaba un útero en anteversoflexión, aumentado de tamaño, compatible con estado puerperal, sin dolor a la movilización cervical ni a la palpación de anejos. La ecografía transvaginal mostró un endometrio heterogéneo de 20mm, con imágenes sugerentes de coágulos en su interior. Se inició manejo con aporte de volumen, antibióticos y retractores uterinos. Evolucionó favorablemente, sin nuevos episodios significativos de metrorragia ni sangrado de otros sitios, por lo que se reinició anticoagulación con HBPM. Al séptimo día de terapia anticoagulante se inició cambio a anticoagulación oral y fue dada de alta en buenas condiciones al décimo día de hospitalización.
DiscusiónEl diagnóstico temprano de TVO es clave para prevenir complicaciones. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con apendicitis aguda, ya que su presentación clínica es similar1. Otros diagnósticos diferenciales son torsión anexial, pielonefritis aguda, hematomas del ligamento ancho, absceso tuboovárico, etc.1,4. Una alternativa de estudio es la ecografía Doppler, que alcanza una sensibilidad y especificidad del 55% y el 68%, respectivamente1, mientras que la TC actualmente es un excelente método para el diagnóstico de TVO5, por lo que se considera el método definitivo6, ya que alcanza una sensibilidad mayor al 95%4.
La TVO no tiene inmediata indicación de cirugía1. Su manejo inicial incluye terapia anticoagulante y antibióticos1. Las técnicas percutáneas, quirúrgicas y el filtro de vena cava inferior se reservan para pacientes con TEP confirmado o mala respuesta al manejo médico1.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.