Valor pronóstico de receptores hormonales (RRHH), expresión de HER-2, ciclinas D1 y D2, bcl-2 y ciclooxigenasa-2 (COX-2) en pacientes de 35 años o menores con cáncer de mama.
Sujetos y métodoEn una serie de 71 pacientes jóvenes, cuya evolución se conocía, analizamos por segunda vez las piezas tumorales mediante inmunohistoquímica y tissue arrays.
Evaluamos la influencia pronóstica de estos factores con el test de la chi al cuadrado y el método de Kaplan-Meier.
ResultadosEl 67% de las pacientes mostraban RRHH positivos y el 48,6% sobreexpresaba el HER-2. Fueron ciclinas D1 y D2 positivos el 59,1% y 59,7%, respectivamente. El bcl-2 en el 62,5% de los casos, y la COX-2 en el 63,4% de los tumores. La positividad de RRHH y de COX-2 se relacionó significativamente con un mayor riesgo de recidiva local (OR = 4,6, p=0,03 para RRHH y OR = 3,7, p=0,02 para COX-2).
ConclusionesLa sobreexpresión de RRHH y COX-2 desempeña un papel pronóstico en la progresión del cáncer de mama en mujeres muy jóvenes. La expresión de ciclinas D1 y D2, y bcl-2 no influyó en su evolución.
To investigate the value of hormone receptor (HR) status, HER-2, cyclins D1 and D2, bcl-2 and cyclooxygenase-2 (COX-2) in predicting the outcome of very young breast cancer patients (below 35 years).
Subjects and methodIn this study HR, HER-2, cyclins D1 and D2, bcl-2 and COX-2 were determined for a second time by immunohistochemistry and tissue arrays in a cohort of 71 patients aged less than 35 years with known outcome. The prognostic influence of these factors was evaluated by the chi-square test and Kaplan Meier method.
ResultsExpression of HR was detected in 67% of the patients, HER-2 in 48.6%, cyclins D1 and D2 in 59.1% and 59.7%, respectively, bcl-2 in 62.5% and COX-2 in 63.4% of breast tumors. HR and COX-2 overexpression were significantly correlated with a major risk of local relapse (OR: 4.6, P=.03 for HR and OR: 3.7, P=.02 for COX-2).
ConclusionsIncreased expression of HR and COX-2 may play a role in the progression of primary breast carcinoma in very young patients. Overexpression of cyclins D1 and D2 and bcl-2 had no prognostic value.
Alrededor del 2% de las pacientes con cáncer de mama tienen menos de 35 años en el momento del diagnóstico. Su pronóstico tiende a ser peor que el de pacientes de mayor edad, ya que se presenta con características biológicas diferentes de las pacientes premenopáusicas más mayores1,2.
En las mujeres jóvenes con cáncer de mama, así como en las de mayor edad, además de los factores pronósticos convencionales, como el tamaño tumoral, la invasión ganglionar axilar, el tipo y grado histológicos, la invasión vásculo-linfática, y factores predictivos, como los receptores hormonales (RRHH) y el oncogén HER2, se continúa investigando en nuevos biomarcadores que demuestren utilidad para el pronóstico y el desarrollo de tratamientos que mejoren la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes.
Las ciclinas son proteínas implicadas en la inducción y control de las mitosis. Se comportan como oncogenes y estimulan el crecimiento celular.
Sin embargo, la expresión de las ciclinas D1 y D2 está relacionada con la presencia de predictores conocidos como de buen pronóstico y puede resultar de interés para valorar la respuesta al tratamiento hormonal3,4.
El bcl-2 se encuentra en las mitocondrias, en la membrana nuclear y en el retículo endoplásmico. Actúa integrando estímulos pro y antiapoptóticos. Se asocia a la presencia de receptores estrogénicos y de progesterona, y se encuentra inversamente relacionado con el p53. Los tumores bcl-2 positivos tienen una evolución más favorable que aquellos bcl-2 negativos5–7.
La ciclooxigenasa-2 (COX-2) es una enzima que cataliza la transformación de ácido araquidónico a prostaglandina H2. En tejido normal, la COX-2 no se identifica, pero en células tumorales, particularmente en cáncer de mama, se incrementan los niveles de esta proteína.
La sobreexpresión de la COX-2 es un marcador de mal pronóstico en cáncer de mama. Se asocia a tumores grandes, de alto grado histológico, con RRHH negativos, amplificación del HER-2, sobreexpresión del p53 y elevada tasa de proliferación del Ki-678.
Sujetos y métodoRealizamos un análisis retrospectivo de tipo descriptivo sobre 71 mujeres de 35 años o menores, diagnosticadas de cáncer de mama y tratadas en la Unidad de Patología Mamaria del Servicio de Obstetricia y Ginecología y de los servicios de Oncología Médica y Radioterápica del Hospital Doce de Octubre de Madrid, desde la apertura del centro, en 1980, hasta el año 2004.
El seguimiento mínimo fue de 5 años en todas las pacientes.
Nos planteamos el estudio de la influencia en la aparición de recidivas locorregionales y a distancia de los RRHH, HER-2, p53, ciclinas D1 y D2, bcl-2 y COX-2.
En una primera evaluación no pudimos obtener resultados concluyentes derivados de la presencia o no de RRHH y de la sobreexpresión de HER2, porque en el momento del análisis inicial, tras la cirugía, de las piezas histológicas de un número importante de casos no se disponía de la tecnología necesaria para aplicar las técnicas de inmunohistoquímica actuales.
Nos planteamos entonces completar el estudio mediante una segunda valoración de las piezas anatomopatológicas tumorales, algunas bastante antiguas, recuperándolas de nuevo y realizando un estudio inmunohistoquímico con las técnicas actuales, asociando al de los RRHH y HER2, el estudio mediante tissue arrays de otros biomarcadores, como ciclinas D1 y C2, bcl-2 y COX-2.
Técnica de inmunohistoquímica y tissue arraysLas piezas anatomopatológicas, fijadas inicialmente en formol, se prepararon para realizar una segunda valoración: inmunohistoquímica (IHQ) y tissue arrays.
Para ello, se realizaron secciones de 4μm de grosor el día previo a la IHQ. Se desparafinaban en xileno, deshidrataban en alcohol de elevada graduación y finalmente se colocaban en una solución «Tris-buffered» salina.
Las secciones eran sometidas a tratamientos enzimáticos, después calentadas y aclaradas en agua desionizada. A continuación, dichas secciones se incubaban en solución acuosa con peróxido de hidrógeno al 3% durante 5 min, y aclaradas nuevamente con Tris buffered salino para disminuir la actividad peroxidada endógena.
Después se incubaban con los anticuerpos monoclonales adecuados. La detección primaria de anticuerpos se hizo usando el kit de detección Dako biotina-streptovidin peroxidada.
La intensidad de la tinción nuclear IHQ en células individuales se midió en una escala de 0 (no tinción) a +4 (intensidad fuerte), y se estimó el porcentaje de células con tinción nuclear de cada intensidad.
Un especialista en anatomía patológica evaluó todas las muestras con IHQ de forma ciega, sin conocer los datos clinicopatológicos.
La técnica utilizada se basó en las más utilizadas en la bibliografía consultada9.
El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS versión 15.0. Se aplicó el test de la chi al cuadrado y calculamos la odds ratio de las variables analizadas para recidiva local y metástasis a distancia.
En el análisis de supervivencia se elaboró una curva de Kaplan Meier y se aplicaron las técnicas de Mantel-Cox y Breslow.
Objetivos del estudio- 1.
Determinar la influencia sobre el riesgo de recidiva y metástasis en mujeres de 35 años o menores con cáncer de mama de:
- –
El estado de los RRHH de estrógeno y progesterona; sobreexpresión de HER 2 y expresión del p53.
- –
La expresión de los biomarcadores: ciclinas D1 y D2, bcl-2 y COX-2 sobre el riesgo de recidiva y metástasis en mujeres de 35 años o menores con cáncer de mama.
- –
- 2.
Realizar un estudio de supervivencia.
En la tabla 1 presentamos los hallazgos obtenidos tras el segundo análisis de las piezas tumorales mediante IHQ y tissue arrays.
Resultados tras un segundo análisis mediante inmunohistoquímica y tissue arrays
| Positivo % (n) | Negativo % (n) | |
| RRHH | 67,5 (48) | 32,5 (23) |
| HER2 | 48,6 (34) | 51,4 (37) |
| p 53 | 59,1 (42) | 40,9 (29) |
| Ciclina D1 | 59,7 (42) | 40,3 (29) |
| Ciclina D2 | 47,8 (34) | 52,2 (37) |
| bcl-2 | 62,5 (44) | 37,5 (27) |
| COX-2 | 63,4 (45) | 36,6 (26) |
En la tabla 2 aparece reflejada la influencia sobre la aparición de recidiva y metástasis tumorales de las variables analizadas.
Influencia sobre la aparición de recidivas locorregionales y metástasis a distancia de los factores estudiados
| Recidiva (OR) | Significación | Metástasis (OR) | ||
| RRHHPos/negativo | 4,6IC del 95%, 1,12-18,7 | p=0,03 | 1,5IC del 95%, 0,4-6,3 | ns |
| Cerb2Pos/negativo | 0,84IC del 95%, 0,13-5,2 | ns | 2,3IC del 95%, 0,2-27,6 | ns |
| P53Pos/negativo | 3,7IC del 95%, 0,6-23,9 | ns | No valorable | ns |
| Ciclina D1Pos/negativo | 0,84IC del 95%, 0,31-0,23 | ns | 1,05IC del 95%, 0,36-3,02 | ns |
| Ciclina D2Pos/negativo | 1,34IC del 95%, 0,52-3,48 | ns | 1 | ns |
| bcl-2Pos/negativo | 0,94IC del 95%, 0,50-1,73 | ns | 0,84IC del 95%, 0,21-3,24 | ns |
| COX-2Pos/negativo | 3,7IC del 95%, 1,03-13,30 | p=0,02 | 2,26IC del 95%, 0,56-9,06 | ns |
Desarrollaremos, a continuación, aquellos resultados estadísticamente significativos.
Influencia del estado de los receptores hormonales- 1.
Sobre la aparición de recidiva. La positividad en los RRHH determinó un mayor riesgo de recidiva local respecto de los tumores que no los expresaban, como se desprende de la figura 1. La diferencia fue estadísticamente significativa (OR=4,6, IC del 95%, 1,12-18,7) (p=0,03).
- 2.
En el desarrollo de metástasis. El estado de los RRHH no influyó significativamente en la aparición de metástasis a distancia (OR=1,5; IC del 95%, 0,4-6,3) (tabla 2).
- 1.
Sobre la presencia de recidivas locorregionales. Los tumores COX-2 positivos tuvieron un mayor riesgo de recidiva local que los COX-2 negativos (OR = 3,7; IC del 95%, 1,03-13,30) (fig. 2).
- 2.
Metástasis a distancia. La aparición de metástasis fue más frecuente en tumores COX-2 positivos, si bien no estadísticamente significativa (OR = 2,26; IC del 95%, 0,56-9,06) (tabla 2).
Como comentarios adicionales a los resultados no significativos, presentados en la tabla 2, debemos señalar que:
- –
La positividad de p53 y HER2 no mostró influencia significativa sobre la evolución de las pacientes.
- –
La expresión de ciclina D1 y D2 y bcl-2 no tuvo repercusión en el desarrollo posterior de recidivas locorregionales y metástasis a distancia.
Únicamente la expresión de la COX-2 tuvo repercusión en la supervivencia a 5 años en nuestra casuística de pacientes con cáncer de mama con edad de 35 años o menor.
Los 45 casos COX-2 positivos tuvieron una supervivencia acumulada menor que los casos de COX-2 negativos, según se desprende de la observación de la curva de Kaplan-Meier (fig. 3).
Las pruebas de Mantel-Cox (log rank) y Breslow no mostraron resultados estadísticamente significativos.
La mediana de supervivencia en los tumores COX-2 positivos fue de 9,1 años (rango: 4,1-14,1), inferior que en los COX-2 negativos: 15,4 años (rango:13-17).
La media de seguimiento para los tiempos completos fue de 5,53 años (rango: 0,4-15,4) y para los censurados de 9,5 años (rango: 1,25-21,4).
DiscusiónEl cáncer de mama es una enfermedad con evolución clínica y pronóstico variables.
En pacientes jóvenes, la edad, independientemente del tipo de tratamiento y las características tumorales, es, por sí sola, un factor de riesgo para recidiva local y metástasis a distancia, si bien algunos estudios retrospectivos contradicen estas afirmaciones10.
Como en las mujeres de mayor edad, en pacientes de 35 años o menores con cáncer de mama se utilizan distintos biomarcadores como complemento a la estadificación clinicopatológica, para identificar a pacientes con alto riesgo de recaída. En este estudio, se analiza la influencia de la expresión de los RRHH, HER2, p53, ciclinas D1 y D2, la proteína bcl-2 y la COX-2 sobre el pronóstico y la aparición de recidivas y metástasis a distancia, para terminar con un estudio de supervivencia de las pacientes.
La presencia de RRHH en un 67,5% de nuestras pacientes se relacionó con un peor pronóstico, con mayor riesgo de recidiva local en los artículos revisados, encontramos datos similares11.
En la literatura se encuentran frecuencias elevadas de cerb2 en tumores de mujeres jóvenes. Su importancia pronóstica es controvertida. Un número importante de trabajos han publicado resultados en la línea del peor pronóstico de tumores cerb2 positivos, mientras que otros aportan datos contrarios12.
En estudios preclínicos, las proteínas bcl-2 inhiben la apoptosis in vitro y se asocian a quimiorresistencia. In vivo, la expresión de las proteínas bcl-2, al inhibir la apoptosis, tendría una influencia adversa en el pronóstico de los pacientes. Sorprendentemente, los análisis estadísticos revelaron que los pacientes bcl-2 positivos tenían una evolución más favorable y mayor supervivencia, comparado con tumores bcl-2 negativos.
Callagy et al.13 y Nelli et al.14 analizaron la expresión bcl-2 en tejido de cáncer de mama utilizando inmunohistoquímica y estudiaron su relación con otros marcadores pronósticos bien conocidos y validados, así como su papel en la supervivencia de las pacientes.
También investigaron la asociación entre la expresión de bcl-2 y la supervivencia de las pacientes.
La hipótesis inicial fue que la expresión débil o no expresión de bcl-2 podría indicar una mayor agresividad tumoral y, consecuentemente, un peor pronóstico.
Los autores analizaron a 57 mujeres con cáncer de mama tratadas con quimioterapia neoadyuvante, entre 1999 y 2003. Se observó que los tumores bcl-2 negativos mostraban una tendencia a tener una menor supervivencia total, pero no estadísticamente significativa. Con respecto a la supervivencia libre de enfermedad, no hubo asociación. En cualquier caso, debido al pequeño número de pacientes incluidos en el análisis estadístico, estos hallazgos deben ser interpretados con cautela.
Otros estudios han encontrado hallazgos contrarios, es decir, los tumores bcl-2 negativos mostraban un mejor pronóstico15-17.
En uno de los mayores estudios que evaluaban la significación pronóstica del bcl-2, Rolland et al., en un estudio de 819 pacientes, mostraban que el bcl-2 solo no tenían una significación pronóstica independiente. Sin embargo, tumores con p53 (+) y bcl-2 (–) se asociaban a un peor pronóstico18.
En nuestro trabajo, la proteína bcl-2 no mostró repercusión sobre la aparición de recidivas locorregionales y metástasis a distancia; si bien los tumores bcl-2 positivos mostraron un comportamiento más favorable (tabla 2).
En relación con el valor pronóstico de la ciclina D1, Renault-Llorca et al.19 estudian a 710 pacientes con cáncer operable, estadio ii-iii, tratadas con neoadyuvancia, entre 1982 y 2004. Valoran la influencia de este biomarcador sobre la respuesta al tratamiento sistémico. Tras el análisis, no encontraron una correlación significativa entre la expresión de la ciclina D1 y la respuesta a la quimioterapia, ni sobre la supervivencia de las pacientes. No ejercía pues, un factor pronóstico relevante.
Otros autores hablan de resultados similares20-22.
Por el contrario, encontramos bibliografía que adjudica un papel predictivo de buen pronóstico a la sobreexpresión23,24.
En la literatura revisada, la sobreexpresión de la COX-2 se correlaciona significativamente con corta supervivencia total y libre de enfermedad25-27.
La sobreexpresión de COX-2 en nuestro estudio, del mismo modo que en los trabajos revisados, se relaciona con un peor pronóstico. Así, las pacientes con sobreexpresión de la COX-2 tuvieron más riesgo de recidiva que las COX-2 negativas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.