INTRODUCCIÓN
Actualmente el carcinoma de endometrio es la neoplasia más frecuente del aparato genital femenino y el cuarto cáncer en frecuencia de las mujeres1.
La mayor parte de los carcinomas de endometrio se diagnostican en estadio I (73%), y el diagnóstico se establece cuando ya hay invasión del cérvix (estadio II) en el 12%1.
En la valoración de la invasión cervical del carcinoma de endometrio se utilizan principalmente 2 técnicas: la histeroscopia y la resonancia magnética (RM) con una sensibilidad, una especificidad, un valor predictivo positivo (VPP) y un valor predictivo negativo (VPN) diferentes según los distintos autores2-6.
La invasión miometrial profunda, la extensión al cérvix y las metástasis linfáticas son 3 factores de mal pronóstico que influyen en el tratamiento de estos tumores7-10.
Cuando hay invasión miometrial profunda o extensión al cérvix debe realizarse siempre una histerectomía total con doble anexectomía y una linfadenectomía pélvica y paraaórtica8,11. Incluso cuando la lesión se extiende hasta el cuello uterino hay autores que realizan una histerectomía radical12.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se evaluó a 124 mujeres con adenocarcinoma (ACA) de endometrio, con un rango de edad de 36 a 86 años y una edad media de 63,95 años. Seis (4,83%) mujeres tenían menos de 50 años y 2 (1,61) menos de 40 (1,61%).
Se obtuvo una muestra de 124 carcinomas de endometrio diagnosticados en nuestro servicio entre los años 2000 y 2004, de los cuales 111 eran ACA endometrioides, 4 ACA serosopapilares, 3 carcinomas epidermoides, 2 adenoescamosos, 2 ACA de células claras, uno anaplásico y uno mixto.
Los estadios según la FIGO fueron:
Estadio Ia/G1: 8 casos; estadio Ia/G2: 0 casos; estadio Ia/G3: 2 casos.
Estadio Ib/G1: 25 casos; estadio Ib/G2: 30 casos; estadio Ib/G3: 2 casos.
Estadio Ic/G1: 4 casos; estadio Ic/G2: 22 casos; estadio Ic/G3: 8 casos.
Estadio IIa /G1: 2 casos; estadio IIa/G2: 3 casos; estadio IIa/G3: 2 casos.
Estadio IIb/G1: 1 caso; estadio IIb/G2: 4 casos; estadio IIb/G3: 2 casos.
Estadio IIIa/G1: 0 casos; estadio IIIa/G2: 2 casos; estadio IIIa/G3: 3 casos.
Estadio IIIb/G1: 0 casos; estadio IIIb/G2: 0 casos; estadio IIIc/G3: 0 casos.
Estadio IIIc/G1: 0 casos; estadio IIIc/G2: 3 casos; estadio IIIc/G3: 1 caso.
Estadio IV: 0 casos.
En la estadificación preoperatoria se utilizó la RM pélvica dinámica con contraste intravenoso (gadolinio) para valorar la posible invasión del cérvix.
El mismo radiólogo interpretó las RM pélvicas. Se utilizó un equipo Siemens Symphony 1,5 Tesla, con bobina de superficie phase-array, e imanes de alto campo (1,5 Tesla) y bobinas multicanal (phase-array) que nos permiten obtener imágenes con una mayor resolución, lo que mejora la sensibilidad y la correcta estadificación de estos tumores.
Los estudios de RM incluyen la realización de series en los planos axial, sagital y coronal potenciadas en T2, que son las más sensibles para la detección del tumor. La invasión del estroma cervical aparece como una lesión hiperintensa, a diferencia de la marcada hiposeñal del cérvix normal. La preservación del anillo hipointenso del estroma cervical excluye la invasión del parametrio; el VPN de este signo fue del 100%. La interrupción de este anillo induce infiltración del parametrio, aunque el VPP no es tan alto. También se utilizaron series potenciadas en T1, así como estudios dinámicos con contraste intravenoso (gadolinio).
En el análisis anatomopatológico (cortes en parafina), se procuró el estudio histológico de todo el tumor o, en su defecto, un muestreo extenso.
Estudio retrospectivo
Utilizando el estudio anatomopatológico como patrón y la RM como prueba, se analizaron la sensibilidad, la sensibilidad corregida (Sc), la especificidad, el VPP, el VPN y el VPN corregido (VPNc) de esta técnica para estudiar su valor en la estadificación prequirúrgica del carcinoma de endometrio.
Hablamos de Sc y VPNc cuando sólo valoramos la invasión del estroma cervical, que es cuando realmente existe un peor pronóstico por que el cérvix está invadido.
El tratamiento realizado fue una histerectomía abdominal total (HAT) más doble anexectomía (DA) más citología (C) (lavados peritoneales) más linfadenectomía pélvica y paraaórtica por vía laparotómica, excepto en los estadios Ia/G1 y G2, en que no se realizó linfadenectomía.
RESULTADOS
Se realizaron 124 RM pélvicas en otros tantos casos de carcinomas de endometrio para estudiar el valor de esta técnica en la evaluación de la eventual invasión cervical de estos tumores.
Los resultados del análisis anatomopatológico (tabla 1) mostraron: sin invasión cervical 110 casos; con invasión cervical 14 casos, de éstos 7 eran invasiones glandulares (IIa) y otros 7 sin invasión del estroma. La RM pélvica demostró en 111 casos invasión cervical y 13 casos sin invasión.
DISCUSIÓN
La invasión del cérvix afecta al 12% de los carcinomas de endometrio en el momento del diagnóstico1. En nuestro estudio fue del 11,29%.
La afectación del estroma cervical y de los ganglios linfáticos es bien conocida como factor de mal pronóstico y muy relacionado con la invasión miometrial profunda y el alto grado tumoral7,13. El diagnóstico de invasión endocervical por medio de legrado endocervical es poco fiable, ya que tiene una tasa de falsos positivos del 25% y de falsos negativos del 10%14.
Desde 1988, las técnicas de imagen han mejorado mucho. La tomografía computarizada (TC), la ecografía intravaginal y, sobre todo, la RM son las 3 técnicas utilizadas en la actualidad. Una evaluación prequirúrgica mediante estas técnicas puede mejorar los resultados de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. El conocimiento antes del tratamiento de la eventual afectación del miometrio o del cérvix afectará a la realización y extensión de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica8,11. La presencia de invasión cervical puede alterar el tipo de histerectomía que se realice; para algunos autores se debe realizar una histerectomía radical12.
Cuando hay afectación parametrial, un pobre resultado nos decantaría por la radioterapia como tratamiento primario, en vez de la cirugía10,15.
La falta de datos sobre la invasión cervical detectada mediante TC o ultrasonografía puede entenderse por la dificultad para su diagnóstico con estas técnicas de imagen. Actualmente, se utilizan 2 procedimientos: la histeroscopia y la RM. La histeroscopia tiene una sensibilidad que oscila, según los autores, entre el 33 y el 68%, una especificidad del 68-98%, un VPP del 32-95% y un VPN del 91-94%. La RM tiene una sensibilidad entre el 66 y el 100%, una especificidad entre el 92 y el 100%, un VPP entre el 50 y el 75% y un VPN entre el 94 y el 95%2-6.
La mayoría de los autores no diferencia entre invasión cervical superficial e invasión del estroma, que es el verdadero factor de mal pronóstico. Minderhoud-Bassie et al16 distinguen entre estos 2 tipos de invasión y expresan que la sensibilidad se incrementa del 56 al 100% si se considera la invasión cervical sólo cuando hay invasión del estroma16.
En nuestro estudio, cuando hicimos esta corrección la sensibilidad subió del 71,42 al 90,90% (Sc). El VPP fue del 76,92%, el VPN del 96,49% y el VPNc del 99,09%. Comparando estos resultados con la histeroscopia en nuestro servicio, el VPN era del 93% y el VPP del 80%. Así, el VPP fue ligeramente superior con la histeroscopia y el VPN con la RM. En nuestro servicio usamos los 2 procedimientos para la valoración preoperatoria de la invasión cervical.
Correspondencia:
Dr. J. de la Rosa Fernández.
Portal de Castilla, 55 2.o I. 01007 Vitoria. Álava. España.
Correo electrónico: jhrosafer@hotmail.com
Fecha de recepción: 14/9/06.
Aceptado para su publicación: 5/7/07.