La vía de examen inicialmente idónea para el estudio ecográfico del útero es la vía vaginal. En mujeres vírgenes o en las que no es posible el examen vaginal, la vía rectal es una alternativa válida.
En determinados casos, como son los úteros hipertróficos o miomatosos, la vía abdominal se hace indispensable para poder realizar correctamente la exploración.
Cierta cantidad de orina en la vejiga es recomendable para el examen vía vaginal/rectal, y resulta indispensable para el examen por vía abdominal.
BiometríaLa biometría ultrasonográfica del útero debe incluir medición del cérvix y del cuerpo uterino.
Inicialmente es importante determinar la posición uterina (anteversión, retroversión o indiferente). Esto se determina mejor en el plano sagital (también denominado longitudinal). La orientación del fondo uterino respecto a la vejiga nos determina sin margen de error la posición uterina. El fondo sobre la vejiga nos indica un útero en anteversión, mientras que si el fondo uterino se aleja de la vejiga nos encontramos con un útero en retroversión.
En ese mismo plano podremos medir el diámetro longitudinal del útero, que debe incluir cérvix y cuerpo uterino. Hay que recordar que el útero, en ocasiones, no presenta una localización exactamente centro-pélvica, sino que el fondo uterino puede encontrarse desplazado lateralmente e incluso puede tener cierto grado de rotación sobre su eje longitudinal, por lo que es importante rotar y desplazar suavemente la sonda vaginal o abdominal para poder localizar correctamente el plano medio sagital.
Una vez medido el diámetro longitudinal se procede a medir el diámetro antero-posterior, que va de serosa anterior a serosa posterior y perpendicular al diámetro longitudinal.
Realizado esto, debemos girar el transductor ultrasonográfico unos 90° para poder medir el plano transverso o axial. Es importante tener en cuenta, que en ocasiones debemos desplazar el transductor en sentido craneal desplazando el transductor del útero hacia vejiga en úteros en anteversión, o hacia el recto en úteros en retroversión, para poder medir este diámetro en su máxima dimensión, posicionando los «caliper» de serosa a serosa.
Realizada la biometría uterina ha de procederse al examen propiamente de útero en busca de posibles lesiones.
¿Qué observar y cómo hacerlo?Es necesario recordar que el útero es una estructura tridimensional y que, por lo tanto, hay que realizar un barrido de derecha a izquierda y viceversa en el plano longitudinal, y de cérvix a fondo en el plano transverso para poder examinar todo el útero.
Lo primero a evaluar es el contorno uterino, para determinar si es regular o no.
Seguidamente debe observarse el miometrio analizando si hay o no ecogenicidad, asimetría de las paredes anterior y posterior o de las laterales, y la interfase mio-endometrial.
En cuanto a la ecogenicidad, esta debe ser homogénea. Es importante localizar áreas de ecogenicidad diferente, hallazgo sugestivo de adenomiosis difusa. En ocasiones se observan áreas quísticas en el espesor miometrial. Es importante determinar la relación de dichas áreas quísticas con el endometrio y/o la serosa uterina. Áreas quísticas subendometriales son características de la adenomiosis. Áreas quísticas subserosas, especialmente si son elongadas, son características de dilataciones del plexo venoso del territorio de los vasos arcuatos. Áreas quísticas en el tercio medio del espesor endometrial pueden estar en relación con ademiomas, degeneración mixoide de miomas o malformaciones arteriovenosas (en este caso el Doppler color puede ser de ayuda para el diagnóstico diferencial).
Es igualmente importante observar la presencia de nódulos miometriales.
Los miomas, característicamente, se identifican como lesiones nodulares hipoecogénicas respecto al miometrio circundante de forma redondeada u ovalada.
Hay que señalar que los miomas pueden sufrir fenómenos degenerativos, por lo que su ecogenicidad puede cambiar. Así pueden aparecer como lesiones hiperecogénicas con sombra acústica intensa (calcificación), lesiones hiperecogénicas homogéneas sin sombra acústica, o incluso refuerzo posterior (degeneración grasa) o con áreas anecoicas irregulares en su interior (degeneración mixoide).
Hay que medir diámetros mayores, y el perpendicular a este para determinar el tamaño del mioma, así como determinar su localización (subseroso, submucoso, intramural, intraligamentario, pediculado, etc...). En el caso de los miomas intraligamentarios y pediculados, localizar la conexión vascular con el útero (bridge sign) es muy útil para poder precisar con exactitud su origen uterino.
Los adenomiomas, forma nodular de la adenomiosis, son lesiones cuyo contorno es más difícil de definir que suelen localizarse en el espesor miometrial.
La exploración de la interfase mio-endometrial resulta importante especialmente ante la sospecha o conocimiento de adenomiosis o un cáncer de endometrio, debiendo determinarse su integridad en toda su extensión, tanto en el plano longitudinal como en el plano transverso.
El examen del endometrio resulta importante (ver protocolo correspondiente) en la sospecha de patología a este nivel. El examen de la relación del endometrio con el miometrio a nivel del fondo uterino en el plano transverso es importante para sospechar la existencia de una malformación congénita de útero.
En estos casos, el corte coronal proporcionado por la ecografía tridimensional resulta especialmente útil.
Los sarcomas uterinos son muy difíciles de diagnosticar mediante ecografía, y hasta la fecha ningún parámetro ultrasonográfico ha demostrado un buen rendimiento diagnóstico.
Finalmente, el uso del Doppler aporta poco, en general, el mapa color miometrial puede ser de ayuda en casos de adenomiosis, malformación arteriovenosa o en el análisis de los septos uterinos. La utilidad del Doppler para diferenciar el mioma del sarcoma se discute y no se considera un parámetro útil hoy día.
Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.