El hiperparatiroidismo primario durante el embarazo es raro, y puede presentarse desde síntomas inespecíficos hasta hipercalcemia. Se ha demostrado que la hiperémesis gravídica se incrementa en forma significativa en las embarazadas con hiperparatiroidismo primario. Se trata de una paciente de 21 años, con embarazo de 14 semanas, que asiste a urgencias con antecedentes de náuseas y vómitos desde hace 6 semanas. Fue inicialmente diagnosticada como hiperémesis gravídica. Sus síntomas continuaron hasta que se descubrió la hipercalcemia. La evaluación llevó al diagnóstico de hiperparatiroidismo primario causado por un adenoma paratiroideo de 9mm. La paciente fue tratada en forma conservadora con líquidos endovenosos y, posteriormente se realizó la resección del adenoma paratiroideo lo que llevó a la resolución completa de los síntomas.
Primary hyperparathyroidism during pregnancy is rare and its presentation ranges from non-specific symptoms to hypercalcaemia. Hyperemesis gravidarum has been shown to be significantly increased in pregnant women with primary hyperparathyroidism. A 21-year-old woman who was 14 weeks pregnant presented to the accident and emergency department with a 6-week history of nausea and vomiting. She was initially diagnosed with hyperemesis gravidarum. Her symptoms persisted until hypercalcaemia was discovered. Her workup led to a diagnosis of primary hyperparathyroidism caused by a 9-mm parathyroid adenoma. The patient was initially treated conservatively with intravenous fluids and subsequently by surgical resection of the parathyroid adenoma, leading to complete symptom resolution.
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es una entidad poco frecuente, y más común en mujeres. La mayoría de los casos son diagnosticados accidentalmente durante la evaluación rutinaria, siendo asintomática en el 50-80% de las pacientes no embarazadas1,2. La incidencia en embarazadas es incierta, ya que más del 80% están asintomáticas3. Durante el embarazo causa síntomas como molestias gastrointestinales1. Las náuseas-vómitos son síntomas comunes del embarazo. Su severidad y persistencia puede llevar a la aparición de hiperémesis gravídica (HG), la cual se caracteriza por pérdida de peso, cetonuria4. Se presenta un caso de HPP presentándose como HG.
Reporte del casoSe trata de una paciente de 21 años, primigesta, con embarazo de 14 semanas, quien consulta por presentar náuseas y vómitos de 6 semanas de evolución, acompañado de pérdida de peso (aproximadamente 9kg) y debilidad generalizada, por lo cual fue diagnosticada como HG. La paciente negaba antecedentes médicos de importancia.
Al examen físico, la paciente tenía presión arterial 110/60mmHg, frecuencia cardiaca 105lpm, frecuencia respiratoria 16rpm y 37,5°C de temperatura. El examen abdominal fue normal, evidenciándose útero grávido. Los exámenes de ingreso fueron: sodio, 134mmol/l, potasio 3,3mmol/l, calcio corregido 3,5mmol/l, fosfato 0,7mmol/l, magnesio 0,7mmol/l, creatinina 0,8mg/dl, albumina 4,9g/dl, aspartato aminotransferasa 79UI/l, alanino aminotransferasa 32UI/l y paratohormona 8,6pmol/l. TSH y T4 libre estaban dentro de los límites normales.
La paciente fue tratada con ácido fólico (5mg/día), metoclopramida (10mg/3 veces al día) y líquidos endovenosos. El ultrasonido cervical mostró nódulo hipoecogénico en la región posterior de la glándula tiroides, vascularizado al Doppler, sin calcificaciones patológicas, de 0,9mm de diámetro, tiroides normal, sin evidencias de lesiones focales, ni adenopatías. A pesar del tratamiento, la paciente continuó sintomática y con valores de calcio elevados (3,25mmol/l), por lo que se decidió realizar la cirugía una semana después del ingreso.
En la cirugía se logra extraer el adenoma paratiroideo, sin presentar incidentes durante la intervención. Posteriormente, la paciente evolucionó satisfactoriamente, con normalización de valores de calcio (2,6mmol/l) y paratohormona (<0,6pmol/l) al tercer día del postoperatorio. El ultrasonido obstétrico postoperatorio mostró actividad cardiaca positiva. La paciente fue dada de alta 4 días en buenas condiciones generales. Las concentraciones de calcio sérico a las 3 semanas del postoperatorio eran normales, sin ningún síntoma.
DiscusiónDurante el embarazo, las necesidades de calcio por el feto representan aproximadamente 30g de calcio para mineralizar el esqueleto y mantener los procesos fisiológicos normales. Cerca del 80% del calcio captado por el esqueleto fetal cruza la placenta durante el tercer trimestre y la mayoría se deriva de la absorción dietética intestinal de calcio5. La disminución del calcio sérico total se debe a disminución de la albumina sérica y a la hemodilución fisiológica6. El incremento de los requerimientos de calcio se logra al doblar la absorción de calcio intestinal5.
Las náuseas con o sin vómitos ocurren en el 70-80% de los embarazos, pero un pequeño número de pacientes presentan cuadros severos que se diagnostican como HG. Este término es utilizado para describir náuseas-vómitos severos que causa pérdida de peso que supera el 5% del peso previo al embarazo, y cetonuria no relacionada a otra causa7. La hipercalcemia severa puede producir vómitos, deshidratación llevando a la aparición de HG2,4. Esta puede llevar a crisis hipercalcémica en pacientes con HPP asintomático, por lo que las concentraciones de calcio deben medirse en pacientes con HG, especialmente en aquellas con rápido deterioro.
Las concentraciones de paratohormona no son afectadas por el embarazo, y las concentraciones normales-altas junto a la hipercalcemia es diagnóstica para HPP2. Las concentraciones de calcio ionizado no se afectan en el embarazo y son útiles para excluir seudohipercalcemia4. Las concentraciones de vitamina D permiten evaluar la intoxicación por vitamina D o enfermedades como sarcoidosis. Se deben excluir causas neoplásicas de hipercalcemia, igual que factores que contribuyen a esta como insuficiencia renal aguda, inmovilización u otras endocrinopatías. La ecografía cervical es la técnica de imagen más indicada, por contraindicación del uso de isótopos radiactivos en el embarazo. Aunque no es la prueba ideal, tiene una sensibilidad de 69% y una especificidad de 94%8.
El diagnóstico diferencial de HG es amplio. La evaluación debe incluir peso, presión arterial, frecuencia cardiaca, electrolitos, cetonas séricas y análisis de orina. El ultrasonido obstétrico puede excluir embarazos múltiples o mola hidatiforme que se asocian con aumento de la frecuencia. Aunque las concentraciones de calcio no son parte de la evaluación, debe considerarse sobre la base específica de cada paciente4.
No existe consenso sobre el manejo de la HPP durante el embarazo. Se debe considerar la prevención de complicaciones maternas-perinatales cuando se evalúan diferentes opciones terapéuticas. El tratamiento médico (hidratación y corrección de electrolitos) puede utilizarse en casos donde la cirugía es considerada peligrosa. Otros fármacos utilizados en el tratamiento de la hipercalcemia (calcitonina o bifosfonatos) no están recomendados3. El tratamiento de elección es la remoción quirúrgica del adenoma paratiroideo durante el segundo trimestre8. En la tabla 1 se muestran las indicaciones de cirugía1. El tratamiento quirúrgico en el primer trimestre aumenta el riesgo de daño teratogénico fetal, mientras que, si se efectúa en el tercer trimestre, se incrementa el riesgo de parto pretérmino9.
Indicaciones de cirugía en pacientes embarazadas
| –Síntomas de hiperparatiroidismo primario |
| –Elevación del calcio sérico >2,94mmol/l (12mg/dl) |
| –Antecedente de crisis hipercalcémica con riesgo de muerte |
| –Reducción de acuerdo a la edad y el embarazo de la depuración de creatinina >30% de acuerdo a la edad y el embarazo, sin otra causa que lo explique |
| –Presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis |
| –Aumento en la excreción urinaria de calcio: >400mg de calcio en orina de 24h |
| –Evidencia de afección ósea |
| –Sospecha de incumplimiento o inconsistencia en el seguimiento |
| –Coexistencia de enfermedades que pueden complicar la evolución de la enfermedad o el manejo posterior |
| –Solicitud de cirugía por parte de la paciente |
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.