Comparar la eficacia, seguridad y el coste de 2 pautas para la maduración cervical en la inducción del parto: misoprostol vaginal vs. dinoprostona.
Sujetos y métodoComparación retrospectiva de 2 cohortes de pacientes ingresadas en el primer y segundo semestre del 2013 (90 pacientes tratadas con dinoprostona y 89 con misoprostol).
ResultadosNo hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de parto, ni el tiempo hasta el parto vaginal, tampoco en los resultados perinatales. Se ha objetivado menor necesidad de uso de oxitocina y una menor necesidad de retirada de la medicación o uso de tocólisis en el grupo de misoprostol. El coste ha sido menor con el uso de misoprostol.
ConclusionesEl misoprostol es un fármaco eficaz, equiparable a la dinoprostona en los casos seleccionados, con mejor perfil de seguridad y más económico.
To compare the effectiveness and cost of two methods for cervical ripening and induction of labour: vaginal misoprostol vs. dinoprostone.
Subjects and methodRetrospective comparison of two cohorts of patients attended during the first and second semesters of 2013 (90 patients treated with dinoprostone and 89 with misoprostol).
ResultsNo significant differences were found in the route of delivery, mean time to vaginal delivery, or neonatal outcomes. The misoprostol group had significantly lower oxytocin infusion requirements and less need for removal of vaginal medication or tocolysis. The cost was also lower with the use of misoprostol
ConclusionsMisoprostol is an effective drug, similar to dinoprostone in selected patients, and is safer and more cost-effective.
La inducción del trabajo de parto es una práctica muy difundida en todo el mundo y su incidencia ha ido aumentando progresivamente en nuestro medio hasta alcanzar cifras alrededor del 25-30%. Ello ha venido determinado básicamente por un aumento de las indicaciones médicas y a su vez por una mayor relajación en la decisión de finalización desde que se dispone de métodos efectivos de maduración pulmonar1,2.
La inducción se asocia a un mayor número de complicaciones en relación con el parto espontáneo (corioamnionitis, hiperestimulación uterina, alteraciones del registro cardiotocográfico, riesgo de atonía uterina, etc.) y con una mayor probabilidad de parto por cesárea, especialmente en inducciones en primíparas con cérvix desfavorable.
Aunque se dispone de diferentes métodos, bien sean farmacológicos o mecánicos, para la maduración cervical e inducción del parto, lo cierto es que las prostaglandinas siguen siendo el método mayoritariamente utilizado en la actualidad3-5.
Hasta ahora, en nuestro centro se había utilizado dinoprostona 10mg en sistema de liberación vaginal (Propess®) como único método de maduración cervical. Recientemente, el misoprostol ha sido aprobado en nuestro país con esta indicación y existe un preparado en forma de comprimidos de administración vaginal con la dosis de 25μg recomendada para esta indicación (Misofar®).
Faltan aún en la literatura datos concluyentes sobre la superioridad del misoprostol frente a la dinoprostona y sobre la dosis más aconsejable. Pese a que los resultados parecen mejores para el misoprostol, también es relevante el mayor riesgo de hiperestimulación asociado a su uso. Los datos actuales indican que a dosis bajas de 25μg los resultados serían similares pero con un elevado perfil de seguridad.
En nuestro centro se implantó la utilización de misoprostol en las indicaciones aprobadas en ficha técnica a partir de junio del 2013. Después de 6 meses de su utilización, se han comparado los resultados obtenidos con los del protocolo previo con dinoprostona. El objetivo de este estudio es valorar el impacto del cambio de estrategia en cuanto a resultados maternos y perinatales así como el coste económico.
Material y métodosSe han comparado 2 cohortes de seguimiento coincidiendo con la revisión del protocolo de actuación para la inducción del parto. Una cohorte de 90 pacientes sometidas a inducción aplicando el protocolo de 10mg de dinoprostona en sistema de liberación vaginal hasta un máximo de 12 h, del 1 de enero del 2013 al 30 de junio del 2013. Una cohorte prospectiva de 89 pacientes en las que se utilizó el protocolo revisado de misoprostol 25μg en comprimidos vaginales cada 4 h hasta un máximo de 6 dosis, del 1 de julio de 2013 hasta 31 de diciembre de 2013.
Los criterios de inclusión fueron mujeres con gestación única a término, presentación cefálica y test de Bishop al ingreso inferior a 6. Los criterios de exclusión fueron gestantes con cesárea previa, preeclampsia grave y retraso de crecimiento intrauterino, por estar en ellas contraindicado el tratamiento con misoprostol. También fueron excluidas las gestantes con óbito fetal para evitar sesgos y porque su pequeño volumen no reflejaría resultados significativos.
La variable principal considerada en el estudio ha sido la consecución del parto vaginal en las primeras 24h. Las variables secundarias han sido la media de tiempo hasta el parto vaginal, la vía del parto, el uso de oxitocina y la dosis máxima de esta, las complicaciones intraparto secundarias al método de maduración y los resultados perinatales.
El análisis descriptivo se presenta como la media ± la desviación estándar para las variables cuantitativas y la frecuencia absoluta y relativa para las variables cualitativas. Para la comparación entre variables cualitativas se ha utilizado la prueba de la chi al cuadrado y la prueba exacta de Fisher. En el caso de comparar una variable dependiente cuantitativa y una independiente cualitativa, se ha realizado una t de Student y su correspondiente prueba no paramétrica si no se cumplían condiciones de aplicación. El nivel de significación estadístico considerado ha sido del 5% y el programa de análisis el SPSS versión 20.
ResultadosLas 2 cohortes estudiadas son homogéneas en cuanto a factores demográficos y clínicos (tabla 1).
Homogeneidad de ambas cohortes estudiadas
| Misoprostol | Dinoprostona | ||
|---|---|---|---|
| Media ± DE | Media ± DE | p valor | |
| Edad (años) | 32 ± 5,8 | 32 ± 5,1 | 0,957 |
| IMC | 26 ± 5,9 | 26 ± 5,1 | 0,736 |
| Bishop al ingreso | 2,5 ± 1,7 | 2,8 ± 1,7 | 0,199 |
| Peso recién nacido (g) | 3.386 ± 451 | 3.300 ± 410 | 0,184 |
| Edad gestacional | 39,9 ± 1,47 | 39,7 ± 1,26 | 0,205 |
| Valor absoluto(% del total) | Valor absoluto(% del total) | p valor | |
| Nulíparas | 52 ± 29,1 | 58 ± 32,4 | 0,250 |
| No nulíparas | 37 ± 20,7 | 32 ± 17,9 |
IMC: índice de masa corporal.
La variable principal a estudio ha sido el tiempo hasta el parto vaginal. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la media de tiempo hasta el parto vaginal, ni en la consecución de un parto vaginal en menos de 12h y en menos de 24h (tabla 2).
No obstante, en el grupo de pacientes inducidas por gestación cronológicamente prolongada (el 23,6% de las inducciones con misoprostol y el 14,4% de las inducciones con dinoprostona) se han observado diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta el parto vaginal (grupo de misoprostol: 17,1 ± DE 5,2 h vs. grupo de dinoprostona: 21,2 ± 4,6h), (p = 0,040).
En cuanto a la vía del parto, no se han observado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tampoco si se comparan los diferentes tipos de parto vaginal. La tasa de cesáreas ha sido del 15,7% en el grupo de misoprostol y el 14,4% en el grupo de la dinoprostona (tabla 3).
Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas a favor del misoprostol en cuanto a la necesidad de administrar oxitocina (grupo de misoprostol: 76,4% vs. grupo de dinoprostona: 88,9%, p = 0,022). En cambio, no ha habido diferencias en cuanto a la media de dosis máxima requerida (grupos de misoprostol 9,2 ± 6,7 UI de oxitocina vs. grupo de dinoprostona: 11,6 ± 8,9 UI).
Si se analiza la aparición de efectos adversos secundarios al método de inducción, no han habido diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aparición de líquido meconial, fiebre superior a 38°C, taquisistolia, hipertono y alteraciones en el registro cardiotocográfico. No obstante, sí se han encontrado diferencias, a favor del misoprostol, en cuanto a la proporción de pacientes que han requerido la retirada de la medicación, aún sin haber conseguido los objetivos de la misma, como consecuencia de la aparición de un efecto adverso. Esta proporción ha sido del 14,4% en el grupo de dinoprostona, frente a solo un 4,5% en el grupo de misoprostol, p = 0,021 (tabla 4).
Efectos adversos según el método de maduración cervical
| Misoprostol | Dinoprostona | ||
|---|---|---|---|
| Valor absoluto(% del total) | Valor absoluto(% del total) | p valor | |
| Fiebre intraparto (> 38°C) | 3 (1,7) | 3 (1,7) | 0,654 |
| Líquido amniótico meconial | 11(6,1) | 9 (5,0) | 0,396 |
| Taquisistolia | 7 (3,9) | 10 (5,6) | 0,314 |
| Alteración RCTG | 17 (9,5) | 17 (9,5) | 0,561 |
| Necesidad retirada medicación/tocólisis | 4 (2,2) | 13 (7,3) | 0,021 |
RCTG: registro cardiotocográfico.
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a resultados perinatales (tabla 5).
Se han analizado de manera independiente la vía del parto y el tiempo hasta el parto vaginal en diferentes grupos de pacientes que comparten características que podrían ser determinantes para la consecución del parto vaginal. De este modo, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en el uso de misoprostol vs. dinoprostona entre las pacientes con: test de Bishop al ingreso ≤ 3 vs. > 3, nulíparas vs. no nulíparas, índice de masa corporal<30 kg/m2 vs.>30 kg/m2, rotura prematura de membranas vs. bolsa íntegra, diabetes gestacional vs. no diabetes gestacional y oligoamnios vs. normoamnios. Como se ha comentado previamente, sí ha habido diferencias a favor del misoprostol en el tiempo hasta el parto vaginal en las pacientes inducidas por gestación cronológicamente prolongada, sin bien no se hallaron diferencias en cuanto a la vía del parto.
La media de dosis empleadas de misoprostol ha sido de 2,35 comprimidos. Solo en 6 pacientes se ha administrada la 5.ª y a veces incluso la 6.ª dosis con consecución de parto vaginal en 5 de ellas.
El coste de un dispositivo de liberación vaginal de dinoprostona 10mg (Propess®) en nuestro centro es de 36,45 euros, frente a 7,34 euros de media de los comprimidos de misoprostol 25μg (Misofar®) necesarios para una inducción (media de 2,35 comprimidos por gestante). Se ha calculado el ahorro conseguido en estos primeros 6 meses de aplicación del nuevo protocolo de inducción. El coste exclusivamente farmacológico de la maduración cervical de 89 pacientes con dinoprostona ha sido de 3.244,05 euros, mientras que utilizando misoprostol ha sido de 653,26 euros. Ello ha supuesto un ahorro de 2.590,79 euros en el período de los primeros 6 meses.
DiscusiónNuestro estudio evidencia que el misoprostol vaginal a dosis de 25μg sería un fármaco equiparable con el dispositivo de liberación prolongada de dinoprostona en cuanto a eficacia y perfil de seguridad en los casos seleccionados.
Existen publicaciones que hablan de una superioridad del misoprostol vaginal sobre la dinoprostona de liberación prolongada y de hecho así concluye el metaanálisis publicado por Campbell Austin et al. en 20106. Pero lo cierto es que es difícil analizar los resultados publicados debido a la heterogeneidad de los grupos incluidos y las diferencias a nivel de dosis (25μg vs. 50μg) y pautas de administración (intervalo entre dosis y número de dosis), así como la vía de administración (oral o vaginal).
Los datos publicados y la aprobación en nuestro país del misoprostol como fármaco para la maduración cervical en la inducción del parto nos llevaron a implantar un cambio de protocolo de inducción del parto en nuestro Servicio. Nuestro estudio pretende hacer un análisis de los resultados de nuestros primeros 6 meses de implantación del mismo, comparando 2 grupos homogéneos de pacientes de 2 períodos consecutivos en los que se había empleado dinoprostona vaginal durante 12 h (primer semestre) y misoprostol vaginal a dosis de 25μg/4h, máximo 6 dosis (segundo semestre).
La variable principal estudiada es el tiempo transcurrido desde el inicio de la inducción hasta el parto. En nuestro estudio no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre misoprostol (16,2 h) y dinoprostona (17,3 h), salvo en el subgrupo de pacientes inducidas por gestación cronológicamente prolongada, en las que el misoprostol ha demostrado una mayor efectividad respecto a la dinoprostona. Bolnick et al., utilizando 25μg/4h (máximo 6 dosis) vs. dinoprostona durante 12h, obtuvieron tiempos de 15,7 h y 16 h, respectivamente7. Wing et al. compararon 25μg/4h (máximo 6 dosis) con dinoprostona vaginal durante un máximo de 24h, no obteniendo tampoco diferencias significativas, aunque sí un mayor tiempo de inducción respecto a nuestro trabajo8. Esta variabilidad en buena medida podría venir dada no solo por las diferentes pautas de maduración cervical utilizadas, sino también por los diferentes protocolos de manejo del parto seguidos en cada centro.
Existen en la literatura diferentes publicaciones que hablan de la mayor eficacia de dosis de 50μg vaginal respecto a los 25μg en términos de duración del parto y porcentaje de gestantes que han parido a las 12 y 24 h desde el inicio de la inducción9-13. Pero si analizamos los resultados en términos de perfil de seguridad del fármaco, el reciente metaanálisis publicado por McMaster et al. encuentra que la dosis de 25μg sería preferible al reducir la taquisistolia (RR 0,46), la hiperestimulación uterina (RR 0,5) y el porcentaje de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF, RR 0,67)14.
La revisión sistemática y el metaanálisis recientemente publicado por Alfirevic et al., en el que analizan la eficacia y la seguridad de las diferentes prostaglandinas utilizadas en la inducción del parto, concluyen que el misoprostol (PgE1) podría ser el mejor fármaco. Cuando analiza las dosis y las vías de administración, concluye que la solución oral de misoprostol a baja dosis parece ser la vía más segura en términos de riesgo de cesárea, mientras que el misoprostol vaginal (50μg) sería el más efectivo para conseguir un parto vaginal en menos de 24h15.
La absorción del misoprostol oral es más rápida y posiblemente más predecible, con un pico de concentración después de la administración oral de unos 30 min y una vida media de 20-40min. La concentración pico para el misoprostol vaginal es de 60-80 min y el nivel se mantiene hasta 4 h. A pesar de que el efecto local del misoprostol vaginal puede ser ventajoso en términos de efectividad, la vida media más corta de la vía oral puede ser beneficiosa para reducir la hiperestimulación uterina y con ello las cesáreas por RPBF15-18.
En relación con la tasa de cesáreas, cabe destacar el bajo porcentaje de cesáreas en ambos grupos, el 15,7 y el 14,4% para misoprostol y dinoprostona, respectivamente, sin existir diferencias estadísticamente significativas. Nuevamente existe una enorme variabilidad en los trabajos publicados que no solo depende de las diferencias metodológicas, sino también probablemente de la variabilidad en los protocolos de manejo del parto y los criterios empleados en la definición de fallo de inducción19.
El método ideal de maduración cervical debe ser eficaz, seguro, barato y cómodo, tanto para la paciente como para el personal que atiende a la gestante.
El misoprostol a la dosis utilizada no nos ha permitido ganar en efectividad pero hemos conseguido un buen perfil de seguridad sin aumentar la tasa de cesáreas, aspectos para nosotros prioritarios frente al tiempo de inducción. Si a ello le sumamos la reducción considerable del coste farmacológico, nos permite concluir que el misoprostol vaginal constituye una alternativa muy recomendable. A pesar de ello, no debe obviarse que en contrapartida también requiere una mayor monitorización por parte de las comadronas.
Quizás el factor más limitante sería la incomodidad tanto para la paciente como para el personal asistencial del protocolo actual, que requiere de la administración de dosis repetidas cada 4 h y una monitorización más intensiva. Ello nos ha supuesto perder la opción de poder trasladar las pacientes a planta durante las primeras 12 h o hasta el inicio del parto. A ello debemos sumarle la molestia que la vía vaginal puede suponer para la gestante. Analizando nuestros resultados, la baja tasa de taquisistolia con alteración del registro cardiotocográfico junto con el hecho de no haber requerido en ningún caso de la realización de una cesárea en fase latente del parto por RPBF, hacen que tal vez podríamos plantearnos una mayor relajación en la monitorización de estas gestantes a las dosis de 25 μg. Por otro lado y a la vista de los datos publicados, podría ser planteable el empleo de misoprostol en solución oral, con las ventajas en comodidad de administración que supondría frente a la vía vaginal y su buen perfil de seguridad.
Quedará también ver en un futuro los resultados de los dispositivos de liberación prolongada de misoprostol, por las ventajas a nivel de facilidad de administración y de retirada en caso de efectos secundarios que supondrán20.
Finalmente, no debemos olvidar la opción de combinar métodos farmacológicos con métodos mecánicos, con resultados aún no concluyentes en la literatura21-23. En este sentido, en breve pondremos en marcha un estudio aleatorizado que pretende valorar si el uso sincrónico de sonda de Foley y misoprostol vaginal 25μg vs. misoprostol vaginal 25μg exclusivamente permite aumentar la efectividad y reducir el tiempo hasta el parto sin incrementar los efectos adversos.
Podemos concluir que el misoprostol vaginal a dosis de 25μg presenta la misma efectividad y perfil de seguridad que la dinoprostona, pero es considerablemente más coste-efectivo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.<