Evaluar el porcentaje de abortos diferidos resueltos exitosamente con misoprostol en 2 periodos diferentes, donde la revaluación se realizó a las 48 h en el primer periodo y a los 7-10 días en el segundo periodo.
Material y métodosEstudio observacional retrospectivo desde septiembre del 2008 hasta diciembre del 2009 (1.er periodo) y de noviembre del 2012 hasta agosto del 2014 (2.° periodo); 219 pacientes diagnosticadas de aborto diferido en el primer trimestre (1.er periodo n=109; 2.° periodo, n=110) recibieron tratamiento intravaginal con 3 dosis de 400 μg de misoprostol cada 4 h. El tiempo de revaluación fue a las 48h y a los 7-10 días postratamiento para cada periodo de estudio.
ResultadosEn ambos periodos el número de gestaciones y abortos previos fue similar; no obstante, las del segundo periodo presentaban una edad media mayor (34,1±5,0 vs. 35,9±5,2) y menor número de partos vaginales previos (56,0% vs. 41,8%). Un primer tratamiento con misoprostol se mostró eficaz en el 51,4% (n=56) de las pacientes revaluadas a las 48 h y en el 71,8%(n=79) de las mujeres revaluadas a los 7-10 días (p=0,002). Las pacientes del segundo periodo sometidas a un segundo tratamiento con misoprostol obtuvieron una tasa de éxito del 57,1%(n=8). No se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto a las complicaciones (p=0,076). La reevaluación de las pacientes tras un primer tratamiento con misoprostol a los 7-10 días evita la realización de tratamientos adicionales en un 19,4%.
ConclusiónUna revaluación a los 7-10 días supone una mayor porcentaje de éxito del tratamiento con misoprostol sin aumentar las complicaciones.
To evaluate the percentage of missed abortions successfully resolved with misoprostol in two different time periods, in which revaluation was performed 48hours after treatment in the first period and after 7-10 days in the second period.
Material and methodsA retrospective observational study was conducted that included the periods from September 2008 to December 2009 (first period) and from November 2012 to August 2014 (second period). A total of 219 patients diagnosed with missed first-trimester abortions (n=109 first period, second period, n=110) received intravaginal treatment with 3 doses of 400 mcg of misoprostol every 4hours. The time of revaluation was 48hours post-treatment and 7-10 days post-treatment for the first and second periods, respectively.
ResultsIn both periods, the number of previous pregnancies and abortions was similar but women in the second period had a higher mean age (34.1±5.0 vs 35.9±5.2) and had fewer previous vaginal deliveries (56.0% vs 41.8%). A first treatment with misoprostol was effective in 51.4% (n=56) of the women re-evaluated after 48hours and in 71.8% (n=79) of the women re-evaluated after 7-10 days (P=.002). In patients in the second period who had a second misoprostol treatment, the success rate was 57.1% (n=8). No significant differences were detected between the two groups in complications (P=.076). Re-evaluation 7-10 days after a first misoprostol treatment avoided the need for additional treatment in 19.4% of the patients.
ConclusionRe-evaluation at 7-10 days post-treatment increases the success rate of misoprostol treatment without increasing the number of complications.
Según la Sociedad Española de Ginecológica y Obstetricia (SEGO), se considera aborto a la expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto de menos de 500g de peso (aproximadamente 22 semanas completas de embarazo) o de otro producto de gestación de cualquier peso o edad gestacional absolutamente no viable, independientemente de si hay o no evidencia de vida o si el aborto fue espontáneo o provocado1. El aborto espontáneo clínico se produce entre el 10-20% de los embarazos y, por lo general, el 85% se produce en el primer trimestre de la gestación1.
Los abortos se pueden manifestar de diferentes formas entre los que se encuentra el aborto retenido o diferido que se trata de la muerte «in útero» del embrión o feto, con retención de la gestación por un periodo prolongado1.
En el manejo de estas situaciones existen 3 posibilidades: la aspiración del contenido uterino o legrado instrumental bajo anestesia general o locorregional, el tratamiento farmacológico o el manejo expectante. Hasta hace poco tiempo la mayoría de mujeres con aborto espontáneo recibían tratamiento quirúrgico porque se asumía que el tejido retenido aumentaba el riesgo de infección y hemorragia. No obstante, hay estudios que indican que estas complicaciones afectan a menos del 10% de mujeres que abortan2. Por ello, la elección deber realizarse según la situación clínica de las pacientes y sus preferencias.
Uno de los factores que puede influir en el éxito del tratamiento médico es el tiempo de revaluación2. Inicialmente en nuestro centro la revaluación se realizaba en torno a las 48 h tras la administración vaginal. En este periodo, muchas mujeres no habían eliminado los restos de saco gestacional por lo que se realizaban procedimientos quirúrgicos (legrados) o se les administraba una nueva dosis de misoprostol. En la actualidad, el periodo de revaluación se ha ampliado a los 7-10 días, ya que se espera que permitir el propio curso natural del proceso logre reducir el número de tratamientos adicionales (quirúrgicos o farmacológicos) requeridos.
El objetivo principal de este estudio es determinar el porcentaje de abortos diferidos resueltos exitosamente utilizando misoprostol en cada uno de los periodos de estudio, valorando así si el tiempo de revaluación interviene en el éxito del tratamiento, así como analizar el porcentaje de complicaciones asociadas al tratamiento en cada periodo de estudio.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo de 219 casos de abortos diferidos en el primer trimestre de gestación en los que se administró misoprostol por vía vaginal en un hospital secundario durante 2 periodos. El primero periodo fue el comprendido entre septiembre del 2008 y diciembre del 2009, y el segundo periodo entre noviembre del 2012 y agosto del 2014. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Araba.
A todas las pacientes se les informó de las 3 posibilidades de tratamiento (manejo expectante, conservador con misoprostol o legrado obstétrico) y aquellas que eligieron la segunda opción fueron informadas que, en caso de fracaso del tratamiento, se les volvería a ofertar la posibilidad de repetir el tratamiento médico o realizar un legrado obstétrico. Asimismo, se les realizó un estudio de interrupción de embarazo, administrando gammaglobulina anti-D a aquellas que lo necesitasen.
Los criterios para la realización del tratamiento médico fueron gestación menor a 10 semanas por control ecográfico, confirmación de gestación interrumpida, aceptación del procedimiento y firma del consentimiento informado. Se excluyó a aquellas mujeres que presentaban alguna contraindicación para el uso de misoprostol (tabla 1), las gestaciones gemelares y las mujeres que se encontraban hemodinámicamente inestables.
Contraindicación para el uso de misoprostol
| Anemia con hemoglobina < 10 mg/dl |
| Alergia a misoprostol |
| Gestaciones con dispositivos intrauterinos u obstrucción del canal cervical |
| Gestaciones ectópicas |
| Insuficiencia suprarrenal |
| Asma severa |
| Glaucoma |
| Estenosis mitral |
| Porfirias congénitas |
| Corticoterapia de larga duración |
| Alteraciones hemorrágicas o uso de anticoagulantes |
| Inhabilitación por ausencia de plenas facultades mentales |
| Dificultad a la hora de acceder a un centro médico de urgencia |
A aquellas mujeres que eligieron el tratamiento médico, se les entregó una hoja de instrucciones con la pauta de tratamiento, así como se les proporcionó en el hospital la dosis de misoprostol necesaria y las recetas de fármacos analgésicos y antieméticos. El protocolo consistía en la administración intravaginal en el domicilio de la paciente de tres dosis de misoprostol de 400 μg con 4 h de intervalo entre ellas. La revaluación se realizó a las 48h en el primer periodo y a los 7-10 días en el segundo periodo.
Se recogió información sobre el episodio: edad, paridad, presencia de síntomas o no en el momento de diagnóstico, edad gestacional, éxito o fracaso del tratamiento médico, necesidad de tratamientos adicionales y complicaciones.
La variable principal fue el éxito o fracaso del tratamiento. Consideramos tratamiento exitoso aquellas pacientes que no presentasen restos mayores de 15mm o saco ovular tras el tratamiento, por lo que no hubiera requerido ningún tratamiento adicional, ni hubiera sufrido ninguna complicación.
Análisis estadísticoLa comparación entre los grupos de los dos periodos de estudio se realizó mediante la prueba de la t de Student para la variable de la edad y la prueba de la chi al cuadrado para las variables categóricas (motivo de consulta, gestación, aborto, parto, aborto y parto vaginal previo), así como para la determinación de la tasa de éxito y de complicaciones. Para determinar el efecto de la edad y la presencia de un parto vaginal previo en el éxito del primer tratamiento se realizó una regresión logística ajustada por dichas variables. Las variables continuas se describen mediante su media ± desviación estándar (media±DE), mientras que las variables cualitativas mediante su frecuencia (n) y porcentaje (%). La diferencia se consideró estadísticamente significativa cuando el valor p sea menor que 0,05.
ResultadosSe recogieron un total de 109 abortos durante el primer periodo de estudio y 110 durante el segundo. No hay diferencias estadísticamente significativas respecto a las características de las pacientes excepto en el número de pacientes con partos vaginales previos (56,0% vs. 41,8%; p=0,036) y en la edad (34,1±5,9 vs. 35,9±5,2; p=0,009) entre el primer y segundo periodo, respectivamente (tabla 2). De esta forma, las mujeres del primer periodo eran más jóvenes y presentaban una mayor frecuencia de partos vaginales previos.
Características de los grupos de estudio (1.er y 2.° periodo)
| Primer periodo (n = 109), n (%) | Segundo periodo (n = 110), n (%) | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Motivo consulta | Asintomática | 34 (31,2) | 39 (35,8) | 0,473 |
| Sintomática | 75 (68,8) | 70 (64,2) | ||
| GAP | Primigesta | 41 (37,6) | 43 (39,1) | 0,822 |
| Secundigesta o más | 68 (62,4) | 67 (60,1) | ||
| Edad, media ± DE | 34,1±5,0 | 35,9±5,2 | 0,009 | |
| Aborto previo | No | 69 (63,3) | 72 (65,5) | 0,740 |
| Sí | 40 (36,7) | 38 (34,5) | ||
| Parto vaginal previo | No | 48 (44,0) | 64 (58,2) | 0,036 |
| Sí | 61 (56,0) | 46 (41,8) |
El éxito de un primer tratamiento con misoprostol fue del 51,4% (n=56) en las mujeres reevaluadas a las 48 h frente al 71,6% (n=78) en las revaluadas a los 7-10 días (p=0,002) (tabla 3). Este resultado fue estadísticamente significativo incluso después de ajustar por la edad y la presencia de un parto vaginal previo (p=0,003).
Las mujeres en las que fracasó el tratamiento médico en un primer momento optaron en un 60,5% (n=26) en el primer periodo y en un 46,7% (n=14) en el segundo periodo por repetir el tratamiento médico, mientras que el 39,5% (n=17) en el primer periodo y el 53,3% (n=16) en el segundo periodo se inclinaron hacia el legrado obstétrico.
Entre las mujeres que optaron por el misoprostol como segundo tratamiento el porcentaje de éxito fue del 57,1% (n=8) para las mujeres del segundo periodo; no obstante, carecemos de datos en el primer periodo.
En cuanto a las complicaciones (hemorrágicas e infecciosas), no se detectaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,076) (tabla 3).
Porcentaje de éxito y complicaciones (1.er y 2.° periodo)
| Primer periodo(n = 109), n (%) | Segundo periodo (n = 110), n (%) | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Éxito 1.er tratamiento con misoprostol | No | 53 (48,6) | 31 (28,2) | 0,002 |
| Sí | 56(51,4) | 79 (71,8) | ||
| Segundo tratamiento (n = 73) | Misoprostol | 26 (60,5) | 14 (46,7) | 0,244 |
| Legrado | 17 (39,5) | 16 (53,3) | ||
| Éxito 2.° tratamiento con misoprostol | No | - | 6 (43,9) | – |
| Sí | – | 8 (57,1) | ||
| Complicaciones tras tratamiento con misoprostol | Ninguna | 94 (86,2) | 103 (93,6) | 0,076 |
| Hemorragia o infección | 15 (13,8) | 7 (6,4) |
El aborto diferido es un proceso frecuente que se observa tanto en la consulta del ambulatorio como en la consulta de ecografía del primer trimestre y en la urgencia. Debido al impacto que tiene en la paciente, es fundamental un manejo que no solo asegure el éxito del procedimiento, sino también la comodidad de la paciente.
La utilización del tratamiento farmacológico conservador está aumentando en los últimos años debido a la demanda de las propias mujeres3. Además, se trata de la técnica de elección en caso de mujeres con sobrepeso u obesas, malformaciones uterinas, miomas uterinos o intervenciones al nivel del cérvix uterino que dificulten en tratamiento quirúrgico1. En este contexto, el tratamiento quirúrgico debe reservarse a aquellas mujeres que lo soliciten, en caso de hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicación para el uso del tratamiento médico o sospecha clínica de enfermedad trofoblástica gestacional1,2.
En la actualidad se disponen de 2 fármacos para el tratamiento médico: el misoprostol y la mifepristona o RU486 con eficacia probada4-6. La mifepristona es un derivado 19-noresteroide sintético que bloquea específicamente los receptores de la progesterona y de los glucocorticoides y aumenta la contractilidad del útero7,8. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration ha aprobado su utilización para la finalización de gestaciones de hasta 49 días y con unas tasas de éxito que se encuentran entre el 60 y el 80%9,10. Sin embargo, este porcentaje aumenta de manera importante si se combina con prostaglandinas, alcanzando el 95% de los casos11. Pese a esto, no existen datos sobre su eficacia y seguridad en mujeres con patologías crónicas como hipertensión, broncopatía o hepatopatía.
El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1 que está indicado para la prevención y el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica12. Sin embargo, como acción adicional, estimula el miometrio, induce contracciones uterinas y es efectivo en la maduración cervical13, por ello se utiliza frecuentemente en el tratamiento médico del aborto diferido. Las ventajas de misoprostol sobre otros fármacos son su bajo coste, su baja incidencia de efectos secundarios cuando se administran por vía intravaginal, su estabilidad a temperatura ambiente y su fácil disponibilidad3. Se sabe que para su uso obstétrico, las dosis son diferentes en función de la edad gestacional y se ha establecido la vía vaginal como la más eficaz3 y con menos efectos secundarios. No obstante, aunque se han analizado varios protocolos, la dosis óptima y la pauta de seguimiento a realizar todavía no está definida14-16. La SEGO recomienda 800 μg de misoprostol vaginal en dosis única o 200 μg cada 4 h hasta un total de 800 μg1. En nuestro centro, en cambio, se administraron 400 μg cada 4hs hasta un total de 1.200 μg.
Según nuestros resultados, obtuvimos un tasa de éxito del 51,4% en las mujeres revaluadas a las 48 h frente al 71,6% en las que fueros vistas a los 7-10 días. El manejo de las pacientes en ambos periodos fue idéntico excepto en la duración del periodo de revaluación. De esta forma, se logró un 19,4% más de éxito, evitando así tratamientos adicionales innecesarios a un número significativo de mujeres. Además debe tenerse en cuenta que la necesidad de un segundo tratamiento, tanto farmacológico como quirúrgico, supone un aumento de gastos económicos directos e indirectos, así como una mayor repercusión psicológica en la paciente.
Llama la atención el éxito reportado en otros estudios con un periodo de reevaluación menor, tales como el estudio de Gippini et al.3, con una tasa de éxito del 70,7% tras una reevaluación a las 48 h o el de Zhang et al.2, en el que se logró éxito en el 71% de los casos con revaluación a las 72 h. Esto puede ser debido a que en estos estudios no solo se incluyen a pacientes con abortos diferidos, sino que también se recogen los datos de mujeres con abortos incompletos y abortos en curso, ya que, como bien es conocido, el éxito de expulsión en estos últimos es significativamente superior que en los abortos diferidos17.
En cuanto a las complicaciones por hemorragias excesivas o procesos infecciosos secundarios a la retención de restos ovulares, se registró un 13,8% en el primer periodo frente a un 6,4% en el segundo periodo, sin que las diferencias resultasen estadísticamente significativas. De forma que la presencia de complicaciones se encuentra cerca de lo recogido por otros autores2.
En resumen, nuestros resultados indican que ampliar el periodo de reevaluación a 7-10 días supone una mayor tasa de éxito del misoprostol sin que conlleve mayor número de complicaciones, evitando así tratamientos adicionales innecesarios. Esto podría deberse a que una revaluación más tardía permite que el curso natural del aborto produzca la eliminación de los restos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.