La listeriosis es una infección poco frecuente causada por el bacilo Listeria monocytogenes (L. monocytogenes). Cuando la infección se produce durante el embarazo suele afectar a la placenta provocando villitis aguda y microabscesos, y con menos frecuencia macroabscesos. Generalmente se debe al consumo de alimentos contaminados. La sintomatología suele ser inespecífica o estar ausente, lo cual dificulta su diagnóstico. En la mujer embarazada puede producir aborto, parto prematuro e incluso muerte neonatal. Presentamos un caso de infección por L. monocytogenes en una mujer embarazada que afecta a la placenta provocando macroabscesos, y con resultado perinatal favorable.
Listeriosis is an uncommon infection caused by the Listeria monocytogenes bacillus. Infection during pregnancy usually affects the placenta and causes acute villositis and microabscesses and, less frequently, macroabscesses. Listeriosis is usually due to consumption of contaminated food. Symptoms and signs are usually non-specific, or absent, making the infection difficult to diagnose. In pregnant women, listeriosis can cause miscarriage, preterm birth, and neonatal death. We present a case of L. monocytogenes infection in a pregnant woman that affected the placenta, provoking macroabscesses. The perinatal outcome was favourable.
La listeriosis es una infección poco frecuente causada por un bacilo Gram positivo denominado Listeria monocytogenes (L. monocytogenes). Su incidencia es aproximadamente de 0,7 casos por 100.000 habitantes1 y aumenta en situaciones de inmunodepresión (por enfermedad o por fármacos) y en el embarazo2. La infección es 20 veces más frecuente en embarazadas que en la población general3, siendo la incidencia en gestantes de 12 casos por 100.0004,5.
Cuando la infección se produce en una mujer embarazada habitualmente afecta a la placenta siendo la villitis aguda focal y los microabscesos los hallazgos típicos6. Sin embargo, en ocasiones puede dar lugar a macroabscesos placentarios. A continuación se presenta un caso de una embarazada con infección por L. monocytogenes y macroabscesos placentarios.
Descripción del casoPrimigrávida de 36 años de edad, sin antecedentes de interés salvo miomectomía abdominal a los 33 años. Los controles rutinarios del embarazo fueron normales. En la semana 33 de gestación ingresó en el hospital por malestar general, mialgias y contracciones. Se objetivaron febrícula y discreta leucocitosis como únicos hallazgos. La paciente mejoró con paracetamol oral.
En la semana 38 acudió a control rutinario del embarazo. Refería que su médico de cabecera la trató con amoxicilina oral durante 12 días por «cuadro catarral y moco en el pulmón derecho». En la ecografía de control se observó una imagen intraplacentaria de 53*40mm, bien delimitada, de ecogenicidad similar a la de la placenta, que se interpretó como un cotiledón placentario rodeado de espacios vasculares (fig. 1).
En la semana 39 ingresó por trabajo de parto durante el cual se objetivó febrícula materna (37,8°C). Se inició tratamiento según protocolo de fiebre intraparto de nuestro centro con ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas. El líquido amniótico era meconial. El parto fue mediante cesárea por taquicardia fetal sostenida y dips de tipo II ante unas condiciones obstétricas desfavorables que impedían la realización de ph intraútero. Durante el alumbramiento se evidenció la presencia de líquido purulento detrás de la placenta que se interpretó como un absceso retroplacentario. Se tomaron muestras para cultivo. En el estudio anatomo-patológico de la placenta se describían abscesos de tamaño variable, alguno muy extenso, signos de corioamnionitis, intervillitis y presencia de bacilos Gram positivos compatibles con L. monocytogenes (figs. 2–4). Los cultivos fueron positivos para L. monocytogenes. En el puerperio se añadió gentamicina IV al tratamiento con ampicilina. La evolución fue satisfactoria.
La recién nacida pesó 3.315 gramos y el test de Apgar y el ph de los vasos umbilicales fueron normales. Presentaba una infección subclínica por L. monocytogenes que respondió bien al tratamiento con ampicilina y gentamicina.
DiscusiónLa L. monocytogenes es un bacilo que se encuentra en la naturaleza y se puede aislar en el suelo, en el agua, en los animales, en la vegetación7. También se ha aislado L. monocytogenes de las heces de humanos adultos y animales8. La presencia de L. monocytogenes en la vagina es poco frecuente.
Sobrevive en la mayoría de las situaciones ambientales y crece a temperaturas frías, lo que incluye las temperaturas de refrigeración (4-10 grados centígrados) de las neveras domésticas. La pasteurización y la mayoría de los agentes desinfectantes la eliminan8.
La mayoría de los casos se deben a transmisión alimentaria, por el consumo de alimentos contaminados por la bacteria. Muchos alimentos pueden contener L. monocytogenes, como las hortalizas crudas, la leche cruda, pescados, aves de corral, pollo precocinado, carne de vaca o perritos calientes. En nuestro caso la gestante había reconocido la ingesta de queso sin pasteurizar previamente al primer ingreso hospitalario.
El periodo de incubación varía entre 1-90 días9. En la mayoría de los casos la clínica es muy inespecífica (fiebre sin foco aparente, mialgias, dolor de espalda o de cabeza, clínica urinaria, vómitos, diarrea…) e incluso puede estar ausente (hasta un 29%)6. En la embarazada con enfermedades concomitantes graves (esplenectomía, infección por VIH, uso de esteroides, diabetes o inmunosupresión) la infección puede llegar a ser fatal10. Nuestra paciente estaba previamente sana y acudió por febrícula y mialgias así como sensación de dinámica uterina. La sintomatología desapareció espontáneamente.
Durante el trabajo de parto es frecuente encontrar fiebre materna y líquido amniótico meconial hasta en el 75% de los casos. Ambas estuvieron presentes en nuestra paciente.
La transmisión de la madre al feto se produce habitualmente por vía transplacentaria y ocasionalmente a través del canal de parto infectado5,8,11. Cuando la placenta se infecta se produce una vellositis necrótica, que afecta al sincitiotrofoblasto de la vellosidad lo que provoca, habitualmente, microabscesos12. En algunos casos se pueden producir macroabscesos placentarios.
El diagnóstico de la infección se hace mediante cultivo del bacilo en medios estériles como la sangre, el líquido cefalorraquídeo o el líquido amniótico7. También se puede hacer el diagnóstico histológico posparto, ante el hallazgo de abscesos placentarios y la presencia de bacilos en los mismos. Estos macroabscesos, en general, son indistinguibles desde el punto de vista histológico de los infartos isquémicos. La presencia de villitis aguda o inflamación septal aguda orienta hacia un absceso. En nuestro caso, en el estudio histológico de la placenta, se objetivaron abscesos placentarios acompañados de signos de intervillitis, corioamnionitis y bacilos compatibles con L. monocytogenes. Los cultivos del exudado purulento retroplacentario fueron positivos para L. monocytogenes.
El tratamiento consiste en administración de antibióticos por vía intravenosa, siendo el de elección la penicilina G o la ampicilina a dosis elevadas (2 gramos/4 horas; 12 gramos/día). En caso de pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda tratamiento con eritromicina o trimetropín-sulfametoxazol13. En nuestra paciente se usó ampicilina y, una vez que se comprobó que era una infección por L. monocytogenes se añadió gentamicina. Desconocemos el efecto que pudo haber tenido en el curso de la enfermedad el tratamiento «empírico» con amoxicilina oral que aplicó el médico de atención primaria por el «cuadro catarral y moco en el pulmón derecho».
La listeriosis se ha asociado a aborto espontáneo esporádico en animales y posiblemente en humanos1. Puede producir parto prematuro6. Cuando afecta al feto o al neonato las consecuencias pueden ser muy importantes, llegando a producir la muerte hasta en el 11% de los casos6. La infección neonatal ocurre aproximadamente en 8,6/100.000 nacidos vivos6. Las formas clínicas más frecuentes son neumonía, meningitis y sepsis14. Habitualmente los síntomas comienzan en las primeras 36 horas después del nacimiento. Suelen ser hijos de madres que han tenido clínica pseudogripal y que cursan con corioamnionitis y parto pretérmino. Se debe a infección trasplacentaria. Se asocia con alta mortalidad salvo que se realice un diagnóstico y tratamiento precoces. Existe una forma de infección diseminada por L. monocytogenes, la granulomatosis infantiseptica, patognomónica de infección por este germen, que se caracteriza por la presencia de múltiples abscesos y abscesos diseminados por todo el cuerpo (hígado, piel, placenta, cerebro, glándulas suprarrenales, bazo, pulmón, tracto gastrointestinal).
También existe una forma de infección neonatal tardía, mucho menos frecuente, que aparece entre el quinto día posparto y varias semanas después. Se supone que se produce por el paso a través del canal del parto y se presenta típicamente en fetos a término. Suele predominar la forma meníngea. La mortalidad en este caso es menos frecuente (10-20%).
En nuestro caso la recién nacida únicamente presentó infección subclínica por L. monocytogenes, con cultivos de orificios positivos para el bacilo y con buena respuesta al tratamiento antibiótico.
ConclusiónLa infección por L. monocytogenes es poco frecuente. Se debe pensar en ella en toda gestante que consulte por un cuadro pseudogripal o de fiebre, ya que las consecuencias para el feto o neonato pueden ser muy graves. En todas aquellas pacientes con alto nivel de sospecha de infección por L. monocytogenes se deben realizar hemocultivos y, si el nivel de sospecha es muy elevado, iniciar el tratamiento con ampicilina para prevenir una afectación neonatal severa.
El Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta estableció en 1992 las recomendaciones dietéticas para prevenir la transmisión alimentaria de L. monocytogenes. Son similares a las de otras infecciones alimentarias. Incluyen el cocinado minucioso de alimentos crudos de origen animal; el lavado de hortalizas crudas; evitar los productos lácteos sin pasteurizar; mantener separados los alimentos crudos y cocinados durante la preparación y el almacenamiento; lavar las manos, los cuchillos y las tablas de cortar después de exponerlos a alimentos sin cocinar; lavar y desinfectar con frecuencia el interior de los frigoríficos. Las personas de alto riesgo de infección, incluidas las mujeres embarazadas, además deberían evitar los quesos blandos, recalentar (hasta que estén muy calientes) las sobras alimentarias y los alimentos precocinados, y evitar fiambres si no se está seguro de que hayan sido recalentados adecuadamente15.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.