La rotura hepática espontánea es una complicación poco habitual durante la gestación asociada a graves complicaciones. Presentamos un caso de rotura hepática espontánea y se realiza una revisión de la literatura.
Liver rupture is a rare but potentially devastating complication of pregnancy. We report a case of spontaneous liver rupture and provide a review of the literature.
La rotura hepática es una complicación poco habitual durante la gestación. Se asocia a enfermedad hipertensiva del embarazo (síndrome HELLP). La rotura sin patología asociada es excepcional.
El diagnóstico precoz es poco habitual, realizándose en el contexto de una laparotomía de urgencia. Presenta una elevada mortalidad materna y fetal.
En este artículo se presenta un caso clínico y se realiza una revisión de la literatura.
Caso clínicoPaciente primípara de 34 años con gestación única espontánea de curso normal. En los antecedentes personales la paciente presentaba bronquiectasias pulmonares sin complicaciones durante la gestación.
En la semana 37 la paciente acudió al servicio de urgencias por un cuadro de 24 h de evolución de dolor abdominal en el epigastrio irradiado al miembro superior derecho. La paciente no presentaba antecedentes de hipertensión arterial, traumatismos o consumo de tóxicos.
Las constantes se encontraban dentro de la normalidad (presión arterial 108/85, frecuencia cardiaca 72 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 96%).
En la exploración física el abdomen era doloroso a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal. La gestación era única, con un feto vivo en presentación cefálica.
La altura uterina correspondía con la amenorrea y el tono era normal. El test de Bishop era de 3.
Los parámetros analíticos al ingreso eran normales (hemoglobina 12,5g/dl, hematocrito 36,9% y plaquetas 165.000/mm3).
Se realizó una monitorización fetal no estresante para el control del bienestar fetal y evaluar la dinámica uterina. El patrón del registro era sospechoso con una taquicardia fetal leve a 165 latidos por minutos y una variabilidad disminuida. La dinámica uterina era regular. Se decidió la inducción del parto.
A la hora del ingreso se objetivó una bradicardia fetal sin respuesta a las maniobras de reanimación intrauterina, por lo que se realizó una cesárea urgente por pérdida de bienestar fetal mediante la técnica de Misgav-Ladach.
A la apertura de la cavidad abdominal se evidenció un hemoperitoneo de 2.500 a 3.000 ml. Se realizó la extracción fetal sin dificultad. Nació un feto varón vivo de 2.700 g, con un test de Apgar de 5-9 y una reanimación tipo 3. El pH arterial de cordón fue de 7,06.
Tras el alumbramiento y el cierre de la histerotomía, se revisó la cavidad abdominal que precisó la realización de una laparotomía media. Se identificó un hematoma roto en el lóbulo hepático derecho con desgarro en la cápsula de Glisson y sangrado activo.
Se realizó un manejo multidisciplinar con colaboración de los servicios de Cirugía General, Anestesia, Obstetricia y Banco de Sangre.
La analítica realizada en quirófano mostraba anemia, trombocitopenia y alteraciones en la coagulación (hemoglobina 7,6g/dl; hematocrito 22,70%; plaquetas 123.000/mm3).
Se realizó la movilización completa de hígado y la sección del ligamento falciforme. La hemostasia hepática precisó de puntos de sutura, electrocoagulación de la zona cruenta con bisturí de Argón y la aplicación de Surgicel® (Ethicon).
En quirófano precisó la administración de sustancias vasoactivas (epinefrina) y la transfusión de concentrados de hematíes, plasma fresco congelado, plaquetas y fibrinógeno.
La paciente permaneció ingresada 2 días en la Unidad de Cuidados Intensivos. El alta hospitalaria tuvo lugar el séptimo día posquirúrgico. La aparición de un seroma es la única complicación del postoperatorio.
El seguimiento se realizó a las 3 semanas del alta en las consultas de Ginecología, siendo la evolución clínica y analítica correcta.
DiscusiónLa rotura espontánea de hígado es una complicación grave, poco frecuente durante la gestación, con una incidencia de 1 caso cada 45.000 a 225.000 nacimientos1.
En la literatura existen 150 casos. El 80% se asocia a enfermedad hipertensiva del embarazo (síndrome de HELLP). Excepcionalmente, no existe patología asociada2-6. En la literatura hay 21 casos y solo un caso con gestación posterior de curso normal1-21.
La mayoría ocurre en el tercer trimestre de la gestación o en las primeras 24 h posparto1-21. Es más frecuente en mujeres multíparas de más de 30 años7.
En nuestro caso era una paciente primípara de 34 años en la semana 37 de gestación. De los casos publicados, 10 tiene lugar en el posparto1-4,7-10,13,17,18 y 11 durante el tercer trimestre de la gestación5,6,11,12,14-16,19-21. Cinco pacientes son primíparas5,6,16,19,20 y 11 son multíparas1,2,5,6,11,12,14-16,19-21. La paridad no se recoge en 5 de los casos publicados3,4,11,14.
La edad media del diagnóstico fue de 27,95 años (22-37 años). El rango de edad gestacional es de 28 a 40 semanas.
La localización habitual es en el lóbulo hepático derecho (75%). La afectación del lóbulo izquierdo ocurre en el 11% de los casos y en un 14% se afectan ambos lóbulos8.
En el caso presentado la lesión se localizaba a nivel del lóbulo hepático derecho.
En la literatura el lóbulo derecho es el afectado con mayor frecuencia con 11 casos4,5,8,9,11,14,15,18,20,21. Seguido de la afectación de ambos lóbulos en 4 casos1-3,17,19. El lóbulo izquierdo es el afectado en 3 casos6,10,12. En 3 estudios no se identifica el área hepática afectada7,13,16.
La rotura puede favorecerse por el aumento de la presión intraabdominal (trabajo de parto, vómitos o crisis convulsivas)9.
Clínicamente existen 2 fases10. La primera, que puede durar hasta un mes y es previa a la rotura, se caracteriza por molestias abdominales inespecíficas, y la segunda fase cuando se produce la rotura del hematoma. El síntoma más frecuente es la epigastralgia (69.5%). Otras manifestaciones son: náuseas y vómitos (24,8%), dolor irradiado a hombro derecho y cuello (20,5%) o shock hipovolémico (56%).
En el caso presentado la paciente presentaba dolor abdominal en hipogastrio irradiado a miembro superior derecho.
De los casos publicados, en 14 de ellos, la sintomatología más frecuente referida por la paciente era dolor abdominal en el hipocondrio derecho y epigastrio1,2,4-6,8,9,11,13,14,18-21. El dolor irradiado al cuello y la extremidad superior derecha es la segunda manifestación más frecuente (9 casos)4,8,9,11,13,15,18. Ocho casos presentaban datos de shock hipovolémico1-4,7,9,12,19,20.
En la monitorización fetal, como en el caso presentado, es frecuente la existencia de anomalías en el trazado de la frecuencia cardiaca fetal y la presencia de dinámica uterina por la irritación peritoneal.
El diagnóstico habitualmente se realiza en el quirófano mediante la realización de una laparotomía urgente por inestabilidad hemodinámica materna o por pérdida de bienestar fetal22-24,29,35.
Los datos del laboratorio incluyen la presencia de anemia severa (aunque en fases iniciales puede no objetivarse la gravedad), alteración de la coagulación (trombocitopenia, prolongación de los tiempos de protrombina y tromboplastina) y alteración de la función hepática (elevación de transaminasas, que pueden aumentar en el postoperatorio debido a la manipulación hepática).
Las pruebas complementarias incluyen: ecografía, tomografía axial computarizada (TAC), angiografía y angiografía de sustracción digital (DSA)11,15,27.
La ecografía es la prueba de imagen de primera línea. Permite realizar un diagnóstico rápido y permite objetivar la vitalidad fetal.
La TAC permite la identificación del hematoma hepático y la existencia de hemoperitoneo. Útil en el diagnóstico y el seguimiento de pacientes estables en el posparto.
La angiografía hepática localiza el punto de sangrado y permite realizar una embolización selectiva.
La DSA constituye el gold standard para el diagnóstico, permite identificar pequeñas lesiones que no son identificadas con la arteriografía.
El diagnóstico en nuestro caso se realizó en una laparotomía urgente por pérdida de bienestar fetal.
En los casos revisados, la forma de diagnóstico más frecuente, como en el nuestro, es la realización de una laparotomía de urgencia. En 12 de los casos presentados en la literatura el diagnóstico se realiza en quirófano4,7,9,11-13,16-20. En un caso la paciente murió en su domicilio y el diagnóstico se realizó en la autopsia10. En el resto de los casos las pruebas de imagen permitieron realizar el diagnóstico, siendo frecuente la asociación de la ecografía abdominal con la TAC y la angiografía. La TAC permitió realizar el diagnóstico en 7 casos1-3,5,6,8,12,15, la ecografía fue útil en 4 casos5,6,14,15. La angiografía fue empleada para el diagnóstico en 2 casos1,2,5. No existe un tratamiento específico y exige un trabajo multidisciplinar10.
Se debe estabilizar a la paciente y en casos de gestación se debe finalizar mediante cesárea. Ante la sospecha, debe realizarse una laparotomía media.
Si el hematoma está contenido, y el diagnóstico se realiza posparto, puede mantenerse una actitud expectante: ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y seguimiento (analítica y TAC) durante 6 semanas por el riesgo de rotura19.
En pacientes con inestabilidad hemodinámica se debe actuar de forma activa mediante tratamiento quirúrgico o radiología intervencionista1,8,11.
Mediante radiología intervencionista se realiza la embolización de la arteria hepática. El éxito dependerá de la experiencia del radiólogo y de la situación de la paciente.
A nivel quirúrgico existen varios procedimientos (tabla 1)30.
Tratamiento rotura hepática espontánea
| Tratamiento |
|---|
| 1. Empaquetamiento para compresión hepática |
| 2. Ligadura de la arteria hepática |
| 3. Embolización selectiva |
| 4. Electrocoagulación con Argón |
| 5. Sutura hepática atraumática |
| 6. Aplicación de sustancias hemostáticas |
| 7. Administración de factor viia |
| 8. Resección hepática |
| 9. Trasplante hepático |
El empaquetamiento hepático es la técnica de elección. La tasa de supervivencia es del 82%. Precisa antibioterapia y un segundo tiempo para la retirada.
La electrocoagulación con láser de argón o el empleo de sustancias hemostática (Tisucol® Baxter, Surgicel® Ethicon, Gelfoam® Pfizer) para el control del sangrado es otra opción para el tratamiento.
Otra alternativa es la sutura atraumática o la ligadura de la arteria hepática.
En caso de no poder controlarse el sangrado, se realizará una resección hepática o un trasplante (algoritmo 1/algoritmo 2)22–26,29–36.
En nuestro caso, se resolvió mediante el empleo de sutura hepática, electrocoagulación con bisturí de argón y la aplicación de sustancias hemostáticas.
En los casos publicados es frecuente la asociación de varias técnicas para conseguir la resolución del proceso. En 10 casos se realizó empaquetamiento9,11,12,14,16-20, en 2 casos embolización selectiva1,2,11, en 3 casos electrocoagulación con láser de argón4,7,15, en 2 casos sutura hepática13,17, en 2 casos de ligadura de la arteria hepática15, en 3 casos aplicación de sustancias hemostáticas4,9,12, un caso precisó la realización de una resección hepática5, en un caso se empleó factor viia14 y en 3 casos posparto se optó un tratamiento conservador6,8,21.
La mortalidad materna y fetal es elevada. La mortalidad fetal es de un 60-85%. Un 35% de esta mortalidad se asocia a encefalopatía hipóxica-isquémica severa.
La mortalidad materna es de un 60-70%28,29,35. Las complicaciones más frecuentes son: coagulación intravascular diseminada, fallo renal agudo, síndrome de distrés respiratorio del adulto, derrame pleural y complicaciones infecciosas9.
En los casos recogidos en la literatura están descritos 2 casos de muerte materna y 2 casos de muerte fetal intrauterina4,10,19,20.
Las complicaciones maternas descritas son absceso hepático, íleo paralítico, trombosis venosa, necrosis tubular aguda renal, neumonía y sepsis11-14,17,18.
ConclusiónLa rotura hepática espontánea durante la gestación es excepcional. El diagnóstico es difícil y se asocia a una elevada morbimortalidad materna y fetal.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.