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Obstetricia Registros patológicos de frecuencia cardíaca fetal durante el parto de nalgas: relación con el equilibrio ácido-base y test de Apgar al nacimiento
Obstetrics Pathological fetal heart rate recordings during breech delivery: relation with acid-base balance and the Apgar score at birth
G. Pérez, R. Gómez, A. García, A. Boldó, J. Bellver, J. Cervera, A. Abad, V. Maiques
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Encontramos 35 registros patol&#243;gicos de FCF&#46; El patr&#243;n que con m&#225;s frecuencia hallamos durante el per&#237;odo de dilataci&#243;n fue la deceleraci&#243;n variable&#46; Durante el per&#237;odo expulsivo&#44; el patr&#243;n m&#225;s frecuente fue la taquicardia asociada a deceleraciones de la FCF tipo I&#46; Los registros fueron contrastados con el estado &#225;cido-base de la nalga y del cord&#243;n umbilical tras el parto&#44; y con el test de Apgar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">Parto de nalgas&#59; Registros de FCF&#59; Asfixia fetal&#59; Estado &#225;cido-base en cord&#243;n umbilical&#59; Test de Apgar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">ABSTRACT</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">The intrapartum fetal rate tracings of 247 fetuses in breech presentation were analysed&#46; Were monitored 35 records preceded by abnormalities in the fetal heart rate&#46; During the first stage of labour the typical deceleration was variable&#46; During the second stage&#44; tachycardia and early decelerations are to be expected&#46; The tracings were qualitatively evaluated for comparison with Apgar scores and umbilical cord gases at delivery&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">KEY WORDS</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Breech delivery&#59; Fetal heart rate records&#59; Fetal asphyxia&#59; Umbilical cord acid-base state&#59; Apgar score&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n del estado fetal durante la gestaci&#243;n y el parto ha constituido un objetivo primario para el obstetra&#46; En este sentido&#44; la monitorizaci&#243;n de la FCF ha representado uno de los par&#225;metros m&#225;s estudiados y m&#225;s utilizados <span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n biof&#237;sica de la FCF es una t&#233;cnica importante para la detecci&#243;n temprana de asfixia fetal&#46; Mientras que existen numerosas publicaciones sobre la monitorizaci&#243;n de la FCF durante el parto en cef&#225;lica se han realizado pocos estudios sobre el desarrollo de asfixia fetal durante el parto de nalgas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El parto de nalgas tiene un inter&#233;s particular porque la incidencia de prolapso de cord&#243;n umbilical es m&#225;s alta que en el parto en cef&#225;lica y porque la compresi&#243;n de la cabeza fetal produce importantes cambios de la FCF durante la monitorizaci&#243;n del segundo estadio del parto <span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es estudiar los patrones de FCF patol&#243;gicos que se pueden observar durante la monitorizaci&#243;n del parto de nalgas y relacionarlos con el estudio del equilibrio &#225;cido-base de la nalga y del cord&#243;n umbilical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; un estudio retrospectivo en el Hospital Maternal La Fe de Valencia y se estudiaron 597 partos de nalgas ocurridos entre el 1 de enero de 1994 y el 30 de junio de 1996&#46; Se practic&#243; ensayo de parto por v&#237;a vaginal en 263 pacientes controlando la FCF mediante monitorizaci&#243;n electr&#243;nica interna en 247 partos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos los patrones cardiotocogr&#225;ficos de cada parto y encontramos un total de 35 registros de FCF patol&#243;gicos &#40;14&#37;&#41; que son los que analizamos en el presente trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoramos el trazado de la FCF cada 30 minutos y lo consideramos patol&#243;gico cuando en m&#225;s de un 50&#37; del trazado encontramos algunos de los siguientes hallazgos <span class="elsevierStyleSup"> &#40;3&#41;</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Alteraciones de la l&#237;nea de base&#58; &#40;taquicardia&#47;bradicardia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Deceleraciones tempranas de la FCF&#58; &#40;DIP I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Deceleraciones tard&#237;as de la FCF&#58; &#40;DIP II&#41;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Deceleraciones variables de la FCF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Alteraciones de la variabilidad latido a latido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para analizar mejor los patrones de FCF&#44; analizamos el per&#237;odo de dilataci&#243;n&#44; el cual dividimos en una primera parte &#40;hasta los 5 cm de dilataci&#243;n&#41;&#44; una segunda parte &#40;desde los 5 cm hasta la dilataci&#243;n completa&#41; y el per&#237;odo expulsivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; la acidosis fetal al nacimiento era definida como un pH en sangre de arteria de cord&#243;n umbilical menor de 7&#44;20&#59; consideramos un estado preacid&#243;tico al pH entre 7&#44;20 y 7&#44;25&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparamos y relacionamos los hallazgos de la monitorizaci&#243;n biof&#237;sica con el an&#225;lisis del equilibrio &#225;cido-base en la nalga durante el per&#237;odo de dilataci&#243;n&#44; per&#237;odo expulsivo y en el cord&#243;n umbilical tras el parto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 35 registros de FCF&#44; que resultaron patol&#243;gicos en alg&#250;n momento de la monitorizaci&#243;n electr&#243;nica a lo largo del trabajo de parto de 247 gestaciones de nalgas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1<br></br> Monitorizaci&#243;n cardiotocogr&#225;fica en las gestaciones de nalgas con ensayo de parto por v&#237;a vaginal</span></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><img src="151v41n8-13009555fig01.jpg"></img></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Durante la primera parte del per&#237;odo de dilataci&#243;n s&#243;lo estudiamos 26 registros cardiotocogr&#225;ficos &#40;RCTG&#41; ya que en nueve partos comenz&#243; la monitorizaci&#243;n con una dilataci&#243;n superior a 5 cm&#44; por lo tanto no qued&#243; registrada la FCF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 12 RCTG encontramos patrones patol&#243;gicos de FCF &#40;46&#37;&#41;&#46; El m&#225;s frecuente &#40;42&#37;&#41; fue la deceleraci&#243;n variable &#40;cinco registros&#41; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; En cuatro gestantes &#40;35&#37;&#41; encontramos taquicardia fetal asociada a ritmo ondulatorio tipo I o ritmo comprimido &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Observamos dos casos de casos de ritmo ondulatorio tipo III o saltatorio&#46; Y s&#243;lo en una ocasi&#243;n obtuvimos un registro con bradicardia fetal mantenida&#44; aunque conservando la variabilidad latido a latido&#59; descart&#225;ndose el prolapso de cord&#243;n umbilical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="151v41n8-13009555fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="151v41n8-13009555fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde los 5 cm de dilataci&#243;n hasta la dilataci&#243;n completa analizamos 34 RCTG de FCF&#59; un registro no se pudo estudiar porque se practic&#243; una ces&#225;rea estando la paciente con 4 cm de dilataci&#243;n por parto estacionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 21 monitores &#40;61&#37;&#41;&#44; encontramos alg&#250;n patr&#243;n patol&#243;gico&#59; el m&#225;s frecuente&#44; recogido en 10 registros&#44; fue la deceleraci&#243;n variable &#40;48&#37;&#41;&#46; El segundo patr&#243;n de FCF recogido fue la taquicardia fetal asociada a ritmo comprimido &#40;29&#37;&#41;&#46; En cuatro RCTG observamos deceleraciones tempranas &#40;DIPs tipo I&#44; 19&#37;&#41; &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Solo encontramos un registro de FCF que mostr&#243; una bradicardia fetal mantenida &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="151v41n8-13009555fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="151v41n8-13009555fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante todo el per&#237;odo de dilataci&#243;n de los 35 partos de nalgas con monitorizaci&#243;n patol&#243;gica&#44; se practic&#243; monitorizaci&#243;n bioqu&#237;mica en 25 ocasiones &#40;71&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos un pH patol&#243;gico &#40;pH &#61; 7&#44;18&#41; a los 5 cm de dilataci&#243;n que se asoci&#243; a un patr&#243;n cardiotocogr&#225;fico de bradicardia fetal&#44; descart&#225;ndose el prolapso de cord&#243;n umbilical&#59; dos casos de pH prepatol&#243;gicos &#40;pH &#61; 7&#44;21 y pH &#61; 7&#44;24&#41; acompa&#241;ados de deceleraciones variables de la FCF&#46; En casi todos los casos de pH normal &#40;pH &#62; 7&#44;25&#41; en que los patrones de FCF fueron patol&#243;gicos&#44; hubo un predominio de las deceleraciones variables asociadas o no a taquicardia fetal &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="5"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2<br></br> Patrones de FCF durante el per&#237;odo de dilataci&#243;n en relaci&#243;n al pH de la nalga</span></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n de FCF</span></td><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">pH &#60; 7&#44;20</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">pH &#61; 7&#44;20-7&#44;25</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">pH &#62; 7&#44;25</span></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td>Reactivo</td><td></td><td></td><td></td><td>&#42;&#42;&#42;&#42;&#42;&#42;&#42;</td></tr><tr><td>Deceleraciones</td><td></td><td></td><td></td><td>&#42;&#42;&#42;&#42;&#42;&#42;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Taquicardia &#43; deceleraciones variables</td><td></td><td>&#42;</td><td>&#42;&#42;&#42;</td></tr><tr><td colspan="2">R&#46; ondulatorio tipo I</td><td></td><td></td><td>&#42;</td></tr><tr><td colspan="2">Taquicardia &#43; R&#46; ondulatorio tipo I</td><td></td><td></td><td>&#42;&#42;</td></tr><tr><td colspan="2">R&#46; ondulatorio tipo III</td><td></td><td></td><td>&#42;</td></tr><tr><td>Bradicardia</td><td></td><td>&#42;</td></tr><tr><td colspan="2">Dec&#46; tipo I &#43; dec&#46; variables</td><td></td><td></td><td>&#42;</td></tr><tr><td colspan="2">Deceleraciones tipo I</td><td></td><td>&#42;</td><td>&#42;</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo expulsivo&#44; analizamos 28 RCTG todos ellos patol&#243;gicos &#40;96&#37;&#41;&#44; excepto en una ocasi&#243;n que observamos un patr&#243;n reactivo y normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No tuvimos registrada la FCF en siete ocasiones porque se practicaron ces&#225;reas durante la dilataci&#243;n completa &#40;en cinco ocasiones por pH patol&#243;gicos&#44; en un caso directamente por bradicardia fetal y en otro caso por parto estacionado con 8 cm de dilataci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 28 RCTG analizados&#44; obtuvimos un total de ocho registros con taquicardia fetal y DIPs tipo I &#40;patr&#243;n m&#225;s frecuente durante el per&#237;odo expulsivo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por orden de frecuencia&#44; observamos cinco casos con deceleraciones variables y cinco casos de taquicardia fetal asociada a ritmo ondulatorio tipo I o comprimido&#46; En seis ocasiones observamos deceleraciones de la FCF&#59; cuatro casos fueron DIPs tipo I y en dos casos DIPs tipo II&#46; Recogimos cuatro casos de bradicardia fetal y un caso de bradicardia fetal mantenida con p&#233;rdida de variabilidad latido a latido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; relacionamos los patrones de FCF con el pH de la nalga durante el expulsivo y de la arteria umbilical al nacimiento&#46; Los hallazgos fueron los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Cuando el pH de la nalga durante el expulsivo era mayor o igual a 7&#44;25 &#40;n &#61; cinco casos&#41;&#44; los pH en arteria umbilical resultaron en la mayor&#237;a de casos normales&#59; mientras que cuando observamos un pH de nalga menor de 7&#44;25 &#40;n &#61; ocho casos&#41;&#44; el pH en arteria umbilical al nacimiento result&#243; en todos los casos patol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Cuando el pH en sangre de arteria de cord&#243;n result&#243; acid&#243;tico &#40;n &#61; 15 casos&#41;&#44; encontramos como patrones de FCF m&#225;s frecuentes&#44; la bradicardia y las deceleraciones tipo I o tipo II asociadas a taquicardia fetal con disminuci&#243;n de la variabilidad latido a latido&#59; siendo la v&#237;a de parto vaginal en s&#243;lo seis ocasiones &#40;40&#37;&#41; y mediante ces&#225;rea en nueve ocasiones &#40;60&#37;&#41;&#58; ocho ces&#225;reas por pH patol&#243;gico en la nalga durante la dilataci&#243;n completa y una ces&#225;rea por desproporci&#243;n pelvifetal &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3<br></br> Patrones de FCF durante el per&#237;odo expulsivo asociados a pH &#60; 7&#44;20 en sangre arterial del cord&#243;n umbilical</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n de FCF</span></td><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">pH nalga en expulsivo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">pH de cord&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Modo de parto</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Apgar &#40;1&#39;&#39;&#47;5&#39;&#39;&#41;</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Bradicardia &#43; Variabilidad conservada</td><td>7&#44;28</td><td>7&#44;11</td><td>Vaginal</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Bradicardia &#43; R&#46; comprimido</td><td>7&#44;13</td><td>7&#44;08</td><td>CST &#40;pH patol&#243;gico&#41;</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Taquicardia &#43; R&#46; comprimido</td><td>7&#44;16</td><td>7&#44;09</td><td>CST &#40;pH patol&#243;gico&#41;</td><td>6&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Taquicardia &#43; R&#46; comprimido &#43; DIP I</td><td>7&#44;27</td><td>7&#44;17</td><td>Vaginal</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td>Bradicardia</td><td></td><td>7&#44;26</td><td>7&#44;05</td><td>Vaginal</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td>Dec&#46; variables</td><td></td><td></td><td>7&#44;15</td><td>Vaginal</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">No &#40;CST con 9 cm por pH &#61; 7&#44;21&#41;</td><td></td><td>7&#44;09</td><td>CST &#40;pH prepatol&#243;gico&#41;</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Bradicardia mantenida &#43; R&#46; comprimido</td><td></td><td>6&#44;86</td><td>CST &#40;alt&#46; FCF&#41;</td><td>8&#47;9</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Taquicardia &#43; DIP I &#43; R&#46; comprimido</td><td>7&#44;12</td><td>7&#44;16</td><td>CST &#40;pH patol&#243;gico&#41;</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">No &#40;CST con 9 cm por pH &#61; 7&#44;21&#41;</td><td></td><td>7&#44;17</td><td>CST &#40;pH prepatol&#243;gico&#41;</td><td>8&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Taquicardia &#43; DIP II</td><td>7&#44;21</td><td>7&#44;08</td><td>Vaginal</td><td>6&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">No &#40;CST con 9 cm por pH &#61; 7&#44;19&#41;</td><td></td><td>7&#44;16</td><td>CST &#40;pH patol&#243;gico&#41;</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">No &#40;CST con 6 cm por parto estacionado&#41;</td><td></td><td>7&#44;08</td><td>CST &#40;parto estacionado&#41;</td><td>9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td>DIP II</td><td></td><td>7&#44;19</td><td>7&#44;16</td><td>CST &#40;pH patol&#243;gico&#41;</td><td>9&#47;10</td></tr><tr><td colspan="2">Taquicardia &#43; DIP II &#43; R&#46; comprimido</td><td></td><td>7&#44;15</td><td>Vaginal</td><td>9&#47;10</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">-- Cuando el pH de cord&#243;n era mayor o igual a 7&#44;20 &#40;n &#61; 13 casos&#41;&#44; los patrones de FCF encontrados con m&#225;s frecuencia fueron las deceleraciones variables asociadas o no a taquicardia fetal&#59; s&#243;lo en dos ocasiones &#40;15&#37;&#41;&#44; finalizamos el parto mediante ces&#225;rea y fue por desproporci&#243;n pelvifetal y en un 85&#37; se finaliz&#243; por v&#237;a vaginal &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="6" width="400"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 4<br></br> Patrones de FCF durante el per&#237;odo expulsivo asociados a pH &#62;&#61; 7&#44;20 en sangre arterial del cord&#243;n umbilical</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td width="140"><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n de FCF</span></td><td width="18"></td><td width="60"><span class="elsevierStyleItalic">pH nalga en expulsivo</span></td><td width="60"><span class="elsevierStyleItalic">pH de cord&#243;n</span></td><td width="61"><span class="elsevierStyleItalic">Modo de parto</span></td><td width="61"><span class="elsevierStyleItalic">Apgar &#40;1&#39;&#39;&#47;5&#39;&#39;&#41;</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td width="140">DIP II</td><td width="18"></td><td width="60"></td><td width="60">7&#44;23</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2" width="158">Taquicardia &#43; DIP I</td><td width="60"></td><td width="60">7&#44;21</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">8&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td width="140">R&#46; comprimido</td><td width="18"></td><td width="60">7&#44;30</td><td width="60">7&#44;21</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">5&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2" width="158">Dec&#46; variables &#43; R&#46; comprimido</td><td width="60">7&#44;33</td><td width="60">7&#44;26</td><td width="61">CST &#40;DPF&#41;</td><td width="61">8&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2" width="158">Taquicardia &#43; dec&#46; variables</td><td width="60">7&#44;30</td><td width="60">7&#44;26</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2" width="158">Taquicardia &#43; DIP I</td><td width="60">7&#44;33</td><td width="60">7&#44;20</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td width="140">Dec&#46; variables</td><td width="18"></td><td width="60"></td><td width="60">7&#44;28</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2" width="158">Taquicardia &#43; DIP I</td><td width="60">7&#44;40</td><td width="60">7&#44;28</td><td width="61">CST &#40;DPF&#41;</td><td width="61">8&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td width="140">Taquicardia</td><td width="18"></td><td width="60"></td><td width="60">7&#44;20</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td width="140">Reactivo</td><td width="18"></td><td width="60"></td><td width="60">7&#44;28</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2" width="158">Taquicardia &#43; DIP I</td><td width="60"></td><td width="60">7&#44;24</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr align="CENTER"><td width="140">Dec&#46; variables</td><td width="18"></td><td width="60"></td><td width="60">7&#44;25</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr><td colspan="2" width="158">Dec&#46; variables &#43; DIP I &#43; R&#46; comprimido</td><td width="60"></td><td width="60">7&#44;20</td><td width="61">Vaginal</td><td width="61">9&#47;10</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La conducci&#243;n y la asistencia al parto de nalgas constituye en la actualidad uno de los cap&#237;tulos m&#225;s controvertidos de la obstetricia debido al dilema de si se debe permitir o no la v&#237;a vaginal <span class="elsevierStyleSup"> &#40;4&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El parto en presentaci&#243;n pod&#225;lica presenta una mayor incidencia de mortalidad y morbilidad que el parto en cef&#225;lica y lleva asociado un riesgo inherente de hipoxia y acidosis <span class="elsevierStyleSup">&#40;5&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asfixia que acompa&#241;a al parto de nalgas suele ser debida a compresiones de cord&#243;n&#44; sobre todo&#44; en el segundo estadio del parto <span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#41;</span>&#46; Despu&#233;s de un parto vaginal de nalgas se han recogido valores m&#225;s bajos de pH de cord&#243;n que en el parto vaginal de presentaci&#243;n cef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n continuada de la FCF durante el parto en pod&#225;lica es una t&#233;cnica muy importante para la detecci&#243;n temprana de asfixia fetal&#46; Cuando se observan anomal&#237;as de la FCF no siempre quiere decir que el feto este acid&#243;tico&#44; de ah&#237; que el valor diagn&#243;stico de la FCF sea limitado y tan s&#243;lo de ayuda y debe ser completado con el estudio del equilibrio &#225;cido-base &#44; ya sea en la nalga durante el per&#237;odo de dilataci&#243;n&#44; per&#237;odo expulsivo o en el cord&#243;n umbilical tras el parto <span class="elsevierStyleSup">&#40;7&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisando la bibliograf&#237;a&#44; hemos encontrado relativamente&#44; pocos trabajos que traten sobre el desarrollo de asfixia fetal reflejado en los patrones de FCF durante el parto de nalgas <span class="elsevierStyleSup">&#40;8&#44;9&#44;10&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hill y cols&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#40;11&#41;</span> establecen el valor predictivo del pH practicado durante el trabajo de parto pod&#225;lico y lo correlacionan con el test de Apgar al primero y quinto minuto despu&#233;s del parto&#46; En nuestro estudio&#44; no hemos encontrado relaci&#243;n entre los patrones de FCF durante el parto&#44; el estudio &#225;cido-base y el test de Apgar al nacimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wheeler y Greene <span class="elsevierStyleSup">&#40;9&#41;</span> correlacionan los valores de pH acid&#243;ticos y en todos los casos analizados se asociaban a anormalidades de la FCF&#59; nosotros encontramos alteraciones de la FCF ante todos los pH patol&#243;gicos pero&#44; sin embargo&#44; encontramos un 68&#37; de registros patol&#243;gicos que iban seguidos de pH normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidimos con Eilen y cols&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#40;10&#41;</span> que estudiaron patrones de FCF durante el parto de nalgas de 27 gestantes y correlacionaron los trazados de la FCF con estado bioqu&#237;mico fetal&#44; considerando que cuando un patr&#243;n de FCF previamente normal se va deteriorando&#44; el estudio del pH no tiene valor&#44; si el parto no es inminente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Monle&#243;n y cols&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#40;12&#41;</span> indican en su trabajo la importancia que tiene la determinaci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base fetal durante el per&#237;odo expulsivo del parto de nalgas como predictor del estado fetal al nacimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros&#44; al igual que Wheeler y Greene <span class="elsevierStyleSup"> &#40;9&#41;</span>&#44; hemos encontrado que&#44; durante el primer estadio del per&#237;odo de dilataci&#243;n lo m&#225;s frecuente es encontrar un patr&#243;n de FCF reactivo y normal&#44; las anormalidades en la FCF indican la necesidad de examinar a la paciente para excluir el prolapso de cord&#243;n y practicar un pH en la nalga&#46; Durante el segundo estadio del per&#237;odo de dilataci&#243;n es frecuente encontrar taquicardia fetal y la aparici&#243;n de deceleraciones variables que indican compresi&#243;n del cord&#243;n umbilical&#44; aunque no suelen asociarse a pH de nalga patol&#243;gicos&#46; La aparici&#243;n de bradicardias o ca&#237;da de la variabilidad a corto plazo es signo serio de sufrimiento fetal durante el per&#237;odo expulsivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo&#44; no hemos encontrado correlaci&#243;n entre el test de Apgar y los valores de pH en cord&#243;n umbilical&#44; ya que de los 35 partos estudiados con monitorizaci&#243;n patol&#243;gica en alg&#250;n momento de la dilataci&#243;n&#44; encontramos 15 casos de reci&#233;n nacidos con acidosis&#44; sin embargo&#44; solo dos reci&#233;n nacidos&#44; presentaron un Apgar al primer minuto &#60; 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo ideal del parto en pod&#225;lica ser&#237;a una combinaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n biof&#237;sica de la FCF y la medida del pH&#46; Aunque el resultado de un parto de nalgas tambi&#233;n depende del parto de la cabeza &#250;ltima y el riesgo de da&#241;o cerebral cuando se pare la cabeza fetal podr&#237;a estar incrementado por la presencia de asfixia previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro protocolo de trabajo&#44; dada la dificultad de interpretar los patrones cardiotocogr&#225;ficos en el per&#237;odo expulsivo&#44; nosotros lo complementamos con la pr&#225;ctica de un pH en la nalga fetal y si no resulta acid&#243;tico o preacid&#243;tico se permite el parto v&#237;a vaginal&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1 Jim&#233;nez L&#243;pez JS&#44; Sacrist&#225;n Ju&#225;rez A&#44; Hern&#225;ndez Garc&#237;a JM y cols&#46; Evaluaci&#243;n de un protocolo de asistencia al parto en presentaci&#243;n de nalgas&#46; Acta Ginecol&#243;gica 1989&#59;46&#58;321-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2 Rovinsky JJ&#44; Muller JA&#44; Kaplan S&#46; Management of breech presentation at term&#46; Am J Obstet Gynecol 1980&#59;137&#58;235-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3 Krebs HB&#44; Petres HB&#44; Dunn LJ y cols&#46; Intrapartum fetal heart rate monitoring&#46; Am J Obstet Gynecol 1979&#59;133&#58;762-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4 Mart&#237;nez MA&#44; S&#225;nchez Cuello J&#44; Victoria G&#243;mis C y cols&#46; Presentaci&#243;n pod&#225;lica&#58; v&#237;a de parto y resultados perinatales&#46; Acta Ginecol&#243;gica 1994&#59;51&#58;93-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5 Luterkort M&#44; Marsal K&#46; Umbilical cord acid base state and Apgar score in term breech neonates&#46; Acta Obstet Gynecol Scand 1987&#59;66&#58;57-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6 Brenner WE&#44; Bruce RD&#44; Hendricks CH&#46; The characteristics and perils of breech presentation&#46; Am J Obstet Gynecol 1974&#59;118&#58;700-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7 Socol ML&#44; Cohen L&#44; Depp R y cols&#46; Apgar scores and umbilical cord arterial pH in the breech neonate&#46; Int J Gynecol Obstet 1988&#59;27&#58;37-43&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8 Mishijima M&#44; Tatsumi H&#44; Amano K y cols&#46; Diferences of fetal heart rate patterns between cephalic and breech presentation in induced labour&#46; J Perinatal Med 1981&#59;9&#58;129-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9 Wheeler T&#44; Greene K&#46; Fetal heart rate monitoring during breech labour&#46; Br J Obstet Gynaecol 1975&#59;82&#58;208-14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10 Eilen B&#44; Fleischer A&#44; Schulman H y cols&#46; Fetal acidosis and the abnormal fetal heart rate tracing&#58; the term breech fetus&#46; Obstet Gynecol 1984&#59;63&#58;233-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11 Hill JG&#44; Eliot BW&#44; Campbell AJ y cols&#46; Intensive care of fetus in breech labour&#46; Br J Obstet Gynecol 1976&#59;83&#58;271-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12 Monle&#243;n FJ&#44; D&#237;ez E&#44; Fuster V y cols&#46; Valor del microan&#225;lisis de sangre fetal en el parto pod&#225;lico&#46; Cl&#237;nica Ginecol&#243;gica 1983&#44; 1953-68&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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2024 Junio 91 0 91
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2023 Noviembre 197 1 198
2023 Octubre 208 5 213
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2023 Agosto 149 2 151
2023 Julio 146 2 148
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