PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 8 Octubre 1998
Obstetricia
Registros patológicos de frecuencia cardíaca fetal durante el parto de nalgas: relación con el equilibrio ácido-base y test de Apgar al nacimiento
Pathological fetal heart rate recordings during breech delivery: relation with acid-base balance and the Apgar score at birth
G. Pérez
R. Gómez
A. García
A. Boldó
J. Bellver
J. Cervera
A. Abad
V. Maiques
Servicio de Obstetricia. Hospital Maternal La Fe. Valencia
Correspondencia:
Dr. Vicente Maiques
Servicio Obstetricia, 2.ª planta
Hospital Maternal La Fe
Avda. Campanar, 21
46009 Valencia
Aceptado para publicación 17/4/98
Pérez G, Gómez R, García A, Boldó A, Bellver J, Cervera J, Abad A, Maiques V. Registros patológicos de frecuencia cardíaca fetal durante el parto de nalgas: relación con el equilibrio ácido-base y Test de Apgar al nacimiento. Prog Obstet Ginecol 1998;41:458-464.
RESUMEN
Analizamos registros de FCF de 247 gestaciones de nalgas durante el trabajo de parto. Encontramos 35 registros patológicos de FCF. El patrón que con más frecuencia hallamos durante el período de dilatación fue la deceleración variable. Durante el período expulsivo, el patrón más frecuente fue la taquicardia asociada a deceleraciones de la FCF tipo I. Los registros fueron contrastados con el estado ácido-base de la nalga y del cordón umbilical tras el parto, y con el test de Apgar.
PALABRAS CLAVE
Parto de nalgas; Registros de FCF; Asfixia fetal; Estado ácido-base en cordón umbilical; Test de Apgar.
ABSTRACT
The intrapartum fetal rate tracings of 247 fetuses in breech presentation were analysed. Were monitored 35 records preceded by abnormalities in the fetal heart rate. During the first stage of labour the typical deceleration was variable. During the second stage, tachycardia and early decelerations are to be expected. The tracings were qualitatively evaluated for comparison with Apgar scores and umbilical cord gases at delivery.
KEY WORDS
Breech delivery; Fetal heart rate records; Fetal asphyxia; Umbilical cord acid-base state; Apgar score.
INTRODUCCION
La valoración del estado fetal durante la gestación y el parto ha constituido un objetivo primario para el obstetra. En este sentido, la monitorización de la FCF ha representado uno de los parámetros más estudiados y más utilizados (1).
La monitorización biofísica de la FCF es una técnica importante para la detección temprana de asfixia fetal. Mientras que existen numerosas publicaciones sobre la monitorización de la FCF durante el parto en cefálica se han realizado pocos estudios sobre el desarrollo de asfixia fetal durante el parto de nalgas.
El parto de nalgas tiene un interés particular porque la incidencia de prolapso de cordón umbilical es más alta que en el parto en cefálica y porque la compresión de la cabeza fetal produce importantes cambios de la FCF durante la monitorización del segundo estadio del parto (2).
Nuestro objetivo es estudiar los patrones de FCF patológicos que se pueden observar durante la monitorización del parto de nalgas y relacionarlos con el estudio del equilibrio ácido-base de la nalga y del cordón umbilical.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se practicó un estudio retrospectivo en el Hospital Maternal La Fe de Valencia y se estudiaron 597 partos de nalgas ocurridos entre el 1 de enero de 1994 y el 30 de junio de 1996. Se practicó ensayo de parto por vía vaginal en 263 pacientes controlando la FCF mediante monitorización electrónica interna en 247 partos.
Estudiamos los patrones cardiotocográficos de cada parto y encontramos un total de 35 registros de FCF patológicos (14%) que son los que analizamos en el presente trabajo.
Valoramos el trazado de la FCF cada 30 minutos y lo consideramos patológico cuando en más de un 50% del trazado encontramos algunos de los siguientes hallazgos (3):
1. Alteraciones de la línea de base: (taquicardia/bradicardia).
2. Deceleraciones tempranas de la FCF: (DIP I).
3. Deceleraciones tardías de la FCF: (DIP II)
4. Deceleraciones variables de la FCF.
5. Alteraciones de la variabilidad latido a latido.
Para analizar mejor los patrones de FCF, analizamos el período de dilatación, el cual dividimos en una primera parte (hasta los 5 cm de dilatación), una segunda parte (desde los 5 cm hasta la dilatación completa) y el período expulsivo.
En este estudio, la acidosis fetal al nacimiento era definida como un pH en sangre de arteria de cordón umbilical menor de 7,20; consideramos un estado preacidótico al pH entre 7,20 y 7,25.
Comparamos y relacionamos los hallazgos de la monitorización biofísica con el análisis del equilibrio ácido-base en la nalga durante el período de dilatación, período expulsivo y en el cordón umbilical tras el parto.
RESULTADOS
Estudiamos 35 registros de FCF, que resultaron patológicos en algún momento de la monitorización electrónica a lo largo del trabajo de parto de 247 gestaciones de nalgas (tabla 1).
| Tabla 1 Monitorización cardiotocográfica en las gestaciones de nalgas con ensayo de parto por vía vaginal |
|
Durante la primera parte del período de dilatación sólo estudiamos 26 registros cardiotocográficos (RCTG) ya que en nueve partos comenzó la monitorización con una dilatación superior a 5 cm, por lo tanto no quedó registrada la FCF.
En 12 RCTG encontramos patrones patológicos de FCF (46%). El más frecuente (42%) fue la deceleración variable (cinco registros) (Fig. 1). En cuatro gestantes (35%) encontramos taquicardia fetal asociada a ritmo ondulatorio tipo I o ritmo comprimido (Fig. 2). Observamos dos casos de casos de ritmo ondulatorio tipo III o saltatorio. Y sólo en una ocasión obtuvimos un registro con bradicardia fetal mantenida, aunque conservando la variabilidad latido a latido; descartándose el prolapso de cordón umbilical.
Figura 1.
Figura 2.
Desde los 5 cm de dilatación hasta la dilatación completa analizamos 34 RCTG de FCF; un registro no se pudo estudiar porque se practicó una cesárea estando la paciente con 4 cm de dilatación por parto estacionado.
En 21 monitores (61%), encontramos algún patrón patológico; el más frecuente, recogido en 10 registros, fue la deceleración variable (48%). El segundo patrón de FCF recogido fue la taquicardia fetal asociada a ritmo comprimido (29%). En cuatro RCTG observamos deceleraciones tempranas (DIPs tipo I, 19%) (Fig. 3). Solo encontramos un registro de FCF que mostró una bradicardia fetal mantenida (Fig. 4).
Figura 3.
Figura 4.
Durante todo el período de dilatación de los 35 partos de nalgas con monitorización patológica, se practicó monitorización bioquímica en 25 ocasiones (71%).
Encontramos un pH patológico (pH = 7,18) a los 5 cm de dilatación que se asoció a un patrón cardiotocográfico de bradicardia fetal, descartándose el prolapso de cordón umbilical; dos casos de pH prepatológicos (pH = 7,21 y pH = 7,24) acompañados de deceleraciones variables de la FCF. En casi todos los casos de pH normal (pH > 7,25) en que los patrones de FCF fueron patológicos, hubo un predominio de las deceleraciones variables asociadas o no a taquicardia fetal (tabla 2).
| Tabla 2 Patrones de FCF durante el período de dilatación en relación al pH de la nalga | ||||
| Patrón de FCF | pH < 7,20 | pH = 7,20-7,25 | pH > 7,25 | |
| Reactivo | ******* | |||
| Deceleraciones | ****** | |||
| Taquicardia + deceleraciones variables | * | *** | ||
| R. ondulatorio tipo I | * | |||
| Taquicardia + R. ondulatorio tipo I | ** | |||
| R. ondulatorio tipo III | * | |||
| Bradicardia | * | |||
| Dec. tipo I + dec. variables | * | |||
| Deceleraciones tipo I | * | * | ||
Durante el período expulsivo, analizamos 28 RCTG todos ellos patológicos (96%), excepto en una ocasión que observamos un patrón reactivo y normal.
No tuvimos registrada la FCF en siete ocasiones porque se practicaron cesáreas durante la dilatación completa (en cinco ocasiones por pH patológicos, en un caso directamente por bradicardia fetal y en otro caso por parto estacionado con 8 cm de dilatación).
De los 28 RCTG analizados, obtuvimos un total de ocho registros con taquicardia fetal y DIPs tipo I (patrón más frecuente durante el período expulsivo).
Por orden de frecuencia, observamos cinco casos con deceleraciones variables y cinco casos de taquicardia fetal asociada a ritmo ondulatorio tipo I o comprimido. En seis ocasiones observamos deceleraciones de la FCF; cuatro casos fueron DIPs tipo I y en dos casos DIPs tipo II. Recogimos cuatro casos de bradicardia fetal y un caso de bradicardia fetal mantenida con pérdida de variabilidad latido a latido.
Posteriormente, relacionamos los patrones de FCF con el pH de la nalga durante el expulsivo y de la arteria umbilical al nacimiento. Los hallazgos fueron los siguientes:
-- Cuando el pH de la nalga durante el expulsivo era mayor o igual a 7,25 (n = cinco casos), los pH en arteria umbilical resultaron en la mayoría de casos normales; mientras que cuando observamos un pH de nalga menor de 7,25 (n = ocho casos), el pH en arteria umbilical al nacimiento resultó en todos los casos patológico.
-- Cuando el pH en sangre de arteria de cordón resultó acidótico (n = 15 casos), encontramos como patrones de FCF más frecuentes, la bradicardia y las deceleraciones tipo I o tipo II asociadas a taquicardia fetal con disminución de la variabilidad latido a latido; siendo la vía de parto vaginal en sólo seis ocasiones (40%) y mediante cesárea en nueve ocasiones (60%): ocho cesáreas por pH patológico en la nalga durante la dilatación completa y una cesárea por desproporción pelvifetal (tabla 3).
| Tabla 3 Patrones de FCF durante el período expulsivo asociados a pH < 7,20 en sangre arterial del cordón umbilical | |||||
| Patrón de FCF | pH nalga en expulsivo | pH de cordón | Modo de parto | Apgar (1''/5'') | |
| Bradicardia + Variabilidad conservada | 7,28 | 7,11 | Vaginal | 9/10 | |
| Bradicardia + R. comprimido | 7,13 | 7,08 | CST (pH patológico) | 9/10 | |
| Taquicardia + R. comprimido | 7,16 | 7,09 | CST (pH patológico) | 6/10 | |
| Taquicardia + R. comprimido + DIP I | 7,27 | 7,17 | Vaginal | 9/10 | |
| Bradicardia | 7,26 | 7,05 | Vaginal | 9/10 | |
| Dec. variables | 7,15 | Vaginal | 9/10 | ||
| No (CST con 9 cm por pH = 7,21) | 7,09 | CST (pH prepatológico) | 9/10 | ||
| Bradicardia mantenida + R. comprimido | 6,86 | CST (alt. FCF) | 8/9 | ||
| Taquicardia + DIP I + R. comprimido | 7,12 | 7,16 | CST (pH patológico) | 9/10 | |
| No (CST con 9 cm por pH = 7,21) | 7,17 | CST (pH prepatológico) | 8/10 | ||
| Taquicardia + DIP II | 7,21 | 7,08 | Vaginal | 6/10 | |
| No (CST con 9 cm por pH = 7,19) | 7,16 | CST (pH patológico) | 9/10 | ||
| No (CST con 6 cm por parto estacionado) | 7,08 | CST (parto estacionado) | 9/10 | ||
| DIP II | 7,19 | 7,16 | CST (pH patológico) | 9/10 | |
| Taquicardia + DIP II + R. comprimido | 7,15 | Vaginal | 9/10 | ||
-- Cuando el pH de cordón era mayor o igual a 7,20 (n = 13 casos), los patrones de FCF encontrados con más frecuencia fueron las deceleraciones variables asociadas o no a taquicardia fetal; sólo en dos ocasiones (15%), finalizamos el parto mediante cesárea y fue por desproporción pelvifetal y en un 85% se finalizó por vía vaginal (tabla 4).
| Tabla 4 Patrones de FCF durante el período expulsivo asociados a pH >= 7,20 en sangre arterial del cordón umbilical | |||||
| Patrón de FCF | pH nalga en expulsivo | pH de cordón | Modo de parto | Apgar (1''/5'') | |
| DIP II | 7,23 | Vaginal | 9/10 | ||
| Taquicardia + DIP I | 7,21 | Vaginal | 8/10 | ||
| R. comprimido | 7,30 | 7,21 | Vaginal | 5/10 | |
| Dec. variables + R. comprimido | 7,33 | 7,26 | CST (DPF) | 8/10 | |
| Taquicardia + dec. variables | 7,30 | 7,26 | Vaginal | 9/10 | |
| Taquicardia + DIP I | 7,33 | 7,20 | Vaginal | 9/10 | |
| Dec. variables | 7,28 | Vaginal | 9/10 | ||
| Taquicardia + DIP I | 7,40 | 7,28 | CST (DPF) | 8/10 | |
| Taquicardia | 7,20 | Vaginal | 9/10 | ||
| Reactivo | 7,28 | Vaginal | 9/10 | ||
| Taquicardia + DIP I | 7,24 | Vaginal | 9/10 | ||
| Dec. variables | 7,25 | Vaginal | 9/10 | ||
| Dec. variables + DIP I + R. comprimido | 7,20 | Vaginal | 9/10 | ||
DISCUSION
La conducción y la asistencia al parto de nalgas constituye en la actualidad uno de los capítulos más controvertidos de la obstetricia debido al dilema de si se debe permitir o no la vía vaginal (4).
El parto en presentación podálica presenta una mayor incidencia de mortalidad y morbilidad que el parto en cefálica y lleva asociado un riesgo inherente de hipoxia y acidosis (5).
La asfixia que acompaña al parto de nalgas suele ser debida a compresiones de cordón, sobre todo, en el segundo estadio del parto (6). Después de un parto vaginal de nalgas se han recogido valores más bajos de pH de cordón que en el parto vaginal de presentación cefálica.
La monitorización continuada de la FCF durante el parto en podálica es una técnica muy importante para la detección temprana de asfixia fetal. Cuando se observan anomalías de la FCF no siempre quiere decir que el feto este acidótico, de ahí que el valor diagnóstico de la FCF sea limitado y tan sólo de ayuda y debe ser completado con el estudio del equilibrio ácido-base , ya sea en la nalga durante el período de dilatación, período expulsivo o en el cordón umbilical tras el parto (7).
Revisando la bibliografía, hemos encontrado relativamente, pocos trabajos que traten sobre el desarrollo de asfixia fetal reflejado en los patrones de FCF durante el parto de nalgas (8,9,10).
Hill y cols. (11) establecen el valor predictivo del pH practicado durante el trabajo de parto podálico y lo correlacionan con el test de Apgar al primero y quinto minuto después del parto. En nuestro estudio, no hemos encontrado relación entre los patrones de FCF durante el parto, el estudio ácido-base y el test de Apgar al nacimiento.
Wheeler y Greene (9) correlacionan los valores de pH acidóticos y en todos los casos analizados se asociaban a anormalidades de la FCF; nosotros encontramos alteraciones de la FCF ante todos los pH patológicos pero, sin embargo, encontramos un 68% de registros patológicos que iban seguidos de pH normales.
Coincidimos con Eilen y cols. (10) que estudiaron patrones de FCF durante el parto de nalgas de 27 gestantes y correlacionaron los trazados de la FCF con estado bioquímico fetal, considerando que cuando un patrón de FCF previamente normal se va deteriorando, el estudio del pH no tiene valor, si el parto no es inminente.
Monleón y cols. (12) indican en su trabajo la importancia que tiene la determinación del equilibrio ácido-base fetal durante el período expulsivo del parto de nalgas como predictor del estado fetal al nacimiento.
Nosotros, al igual que Wheeler y Greene (9), hemos encontrado que, durante el primer estadio del período de dilatación lo más frecuente es encontrar un patrón de FCF reactivo y normal, las anormalidades en la FCF indican la necesidad de examinar a la paciente para excluir el prolapso de cordón y practicar un pH en la nalga. Durante el segundo estadio del período de dilatación es frecuente encontrar taquicardia fetal y la aparición de deceleraciones variables que indican compresión del cordón umbilical, aunque no suelen asociarse a pH de nalga patológicos. La aparición de bradicardias o caída de la variabilidad a corto plazo es signo serio de sufrimiento fetal durante el período expulsivo.
En nuestro trabajo, no hemos encontrado correlación entre el test de Apgar y los valores de pH en cordón umbilical, ya que de los 35 partos estudiados con monitorización patológica en algún momento de la dilatación, encontramos 15 casos de recién nacidos con acidosis, sin embargo, solo dos recién nacidos, presentaron un Apgar al primer minuto < 7.
El manejo ideal del parto en podálica sería una combinación de la monitorización biofísica de la FCF y la medida del pH. Aunque el resultado de un parto de nalgas también depende del parto de la cabeza última y el riesgo de daño cerebral cuando se pare la cabeza fetal podría estar incrementado por la presencia de asfixia previa.
En nuestro protocolo de trabajo, dada la dificultad de interpretar los patrones cardiotocográficos en el período expulsivo, nosotros lo complementamos con la práctica de un pH en la nalga fetal y si no resulta acidótico o preacidótico se permite el parto vía vaginal.
BIBLIOGRAFÍA
1 Jiménez López JS, Sacristán Juárez A, Hernández García JM y cols. Evaluación de un protocolo de asistencia al parto en presentación de nalgas. Acta Ginecológica 1989;46:321-6.
2 Rovinsky JJ, Muller JA, Kaplan S. Management of breech presentation at term. Am J Obstet Gynecol 1980;137:235-42.
3 Krebs HB, Petres HB, Dunn LJ y cols. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979;133:762-72.
4 Martínez MA, Sánchez Cuello J, Victoria Gómis C y cols. Presentación podálica: vía de parto y resultados perinatales. Acta Ginecológica 1994;51:93-6.
5 Luterkort M, Marsal K. Umbilical cord acid base state and Apgar score in term breech neonates. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:57-60.
6 Brenner WE, Bruce RD, Hendricks CH. The characteristics and perils of breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1974;118:700-9.
7 Socol ML, Cohen L, Depp R y cols. Apgar scores and umbilical cord arterial pH in the breech neonate. Int J Gynecol Obstet 1988;27:37-43.
8 Mishijima M, Tatsumi H, Amano K y cols. Diferences of fetal heart rate patterns between cephalic and breech presentation in induced labour. J Perinatal Med 1981;9:129-30.
9 Wheeler T, Greene K. Fetal heart rate monitoring during breech labour. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:208-14.
10 Eilen B, Fleischer A, Schulman H y cols. Fetal acidosis and the abnormal fetal heart rate tracing: the term breech fetus. Obstet Gynecol 1984;63:233-6.
11 Hill JG, Eliot BW, Campbell AJ y cols. Intensive care of fetus in breech labour. Br J Obstet Gynecol 1976;83:271-5.
12 Monleón FJ, Díez E, Fuster V y cols. Valor del microanálisis de sangre fetal en el parto podálico. Clínica Ginecológica 1983, 1953-68.