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Obstetricia El parto de nalgas: ¿es la nuliparidad un factor de riesgo?
Obstetrics Breech birth: is nulliparity a risk factor?
R. Gómez, A. Boldó, A. García-Tejedor, J. Bellver, G. Pérez, A. Abad, J. Cervera, V. Maiques
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2&#46;&#170; planta<br></br> Avda&#46; Campanar&#44; 21<br></br> 46009 Valencia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Breech birth&#58; is nulliparity a risk factor&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">G&#243;mez R&#44; Bold&#243; A&#44; Garc&#237;a-Tejedor A&#44; Bellver J&#44; P&#233;rez G&#44; Abad A&#44; Cervera J&#44; Maiques V&#46; El parto de nalgas&#58; &#191;es la nuliparidad un factor de riesgo&#63; Prog Obstet Ginecol 1999&#59;42&#58;1-26-31&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Fecha de recepci&#243;n&#58; 23&#47;12&#47;97<br></br> Aceptado para publicaci&#243;n 17&#47;11&#47;98</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio retrospectivo de 592 pacientes &#40;divididas en dos grupos de estudio&#58; 386 nul&#237;paras y 206 mult&#237;paras&#41; con gestaciones &#250;nicas en presentaci&#243;n de nalgas &#62;&#61; 22 semanas y peso &#62;&#61; 500 g sin patolog&#237;a materno-fetal acompa&#241;ante&#46; Estudiamos&#58; la v&#237;a del parto&#44; evoluci&#243;n del mismo y resultados perinatales&#46; El n&#250;mero de pruebas de parto que finalizaron por v&#237;a vaginal fue significativamente superior en el grupo de mult&#237;paras&#46; Los resultados perinatales en las pacientes que parieron v&#237;a vaginal no difirieron significativamente en los dos grupos de estudio&#46; Si consideramos s&#243;lo a las pacientes nul&#237;paras con reci&#233;n nacidos con peso &#62;&#61; 2&#46;500 g&#44; no encontramos diferencias significativas en cuanto a resultados perinatales&#44; entre la v&#237;a vaginal y la abdominal&#46; Por tanto&#44; la nuliparidad no se puede considerar como un factor de riesgo en el parto de nalgas y la v&#237;a vaginal debe ser considerada en pacientes adecuadamente seleccionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuliparidad&#59; Ces&#225;rea&#59; Parto vaginal&#59; Resultados perinatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">ABSTRACT</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">We reviewed 592 pregnancies &#62;&#61; 22 weeks&#44; with birthweight &#62;&#61; 500 g and breech presentation&#44; dividing them into two groups&#58; one group of 386 nulliparous and another of 206 multiparous women&#46; The route of delivery &#40;trial of vaginal delivery or planned cesarean section&#41; and the perinatal outcome were analysed&#46; The rate of failed trials was higher in the nulliparous woman&#46; There were no statistical differences in the perinatal outcome of the infants delivered vaginally between nulliparous and multiparous women&#46; If we analysed only a group of nulliparous patients whose infants have a birthweight &#62;&#61; 2&#44;500 g&#44; the perinatal results if they were delivered vaginally or by cesarean section were not statistically different&#46; In conclusion&#44; nulliparity is not a risk factor in the breech delivery and properly selected patients can be delivered vaginally&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">KEY WORDS</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nulliparity&#59; Cesarean section&#59; Vaginal delivery&#59; Perinatal outcome&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El manejo del parto de nalgas y en concreto la elecci&#243;n de la v&#237;a del parto es un tema ampliamente debatido y que actualmente sigue suscitando la controversia&#46; La causa fundamental de &#233;sta&#44; es la mayor morbimortalidad perinatal del parto de nalgas si lo comparamos con el parto en presentaci&#243;n de v&#233;rtice&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores <span class="elsevierStyleSup">&#40;1-3&#41;</span> consideran que la pr&#225;ctica de ces&#225;rea &#40;CST&#41; electiva podr&#237;a reducir la morbimortalidad perinatal al minimizar los traumatismos que pueden asociarse al parto vaginal&#59; sin embargo&#44; otros estudios <span class="elsevierStyleSup">&#40;4-10&#41;</span> han mostrado que el parto vaginal en pacientes seleccionadas adecuadamente puede conducir a resultados perinatales que no difieren de aquellos obtenidos mediante la v&#237;a abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta diferencia de criterios es mayor si nos centramos en la paciente nul&#237;para&#59; la nuliparidad para algunos autores ser&#237;a una indicaci&#243;n de ces&#225;rea electiva en los casos de presentaci&#243;n pod&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Benson <span class="elsevierStyleSup">&#40;11&#41;</span> afirma que la ces&#225;rea electiva es la v&#237;a de elecci&#243;n en las nul&#237;paras con un segundo factor de riesgo tal como la a&#241;osidad&#44; la esterilidad o la infertilidad previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado estudios <span class="elsevierStyleSup">&#40;12-14&#41;</span> que sin embargo no han servido para establecer una pauta com&#250;n de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El prop&#243;sito de nuestro trabajo es averiguar si la nuliparidad es realmente un factor de riesgo en el parto de nalgas mediante el an&#225;lisis de varias cuestiones&#58; en el caso de las gestaciones que finalizan v&#237;a vaginal&#44; &#191;son peores los resultados perinatales en la paciente nul&#237;para que en la mult&#237;para&#63;&#44; y por otra parte&#44; si consideramos &#250;nicamente a las pacientes nul&#237;paras &#191;se obtienen mejores resultados perinatales con la pr&#225;ctica de ces&#225;rea electiva&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De un total de 16&#46;022 partos habidos en el Hospital Maternal La Fe entre el 1 de enero de 1994 y el 30 de junio de 1996&#44; se recogieron 597 historias cl&#237;nicas correspondientes a las gestaciones &#250;nicas en presentaci&#243;n de nalgas con una edad gestacional mayor de 22 semanas y peso al nacimiento &#62;&#61; 500 gramos&#44; excluyendo a los reci&#233;n nacidos con malformaciones cong&#233;nitas as&#237; como a los fetos muertos anteparto y aquellos casos con patolog&#237;a materna grave durante la gestaci&#243;n&#59; excluimos cinco de los casos por no constar en las historias cl&#237;nicas la totalidad de datos requeridos para nuestro estudio&#44; por lo que contamos con un total de 592 casos v&#225;lidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos como nul&#237;para a aquella paciente que no hab&#237;a parido anteriormente por v&#237;a vaginal y como mult&#237;para a toda paciente con antecedentes de parto por v&#237;a vaginal&#46; Hemos de tener presente que en nuestro medio el antecedente de una ces&#225;rea prev&#237;a en una paciente con presentaci&#243;n de nalgas equivale en la actualidad a una ces&#225;rea electiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con estas definiciones nuestras pacientes quedaron divididas en dos grupos de estudio&#58; un primer grupo constituido por 386 pacientes nul&#237;paras &#40;65&#44;2&#37;&#41; y un segundo grupo formado por 206 pacientes mult&#237;paras &#40;34&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de edad de las pacientes nul&#237;paras fue de 27 a&#241;os &#40;DE &#61; 5&#41; y en las pacientes mult&#237;paras fue de 31 a&#241;os &#40;DE &#61; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos grupos se pueden considerar homog&#233;neos&#44; en cuanto a la distribuci&#243;n por pesos de los reci&#233;n nacidos&#44; es decir&#44; comparando los distintos subgrupos de peso entre nul&#237;paras y mut&#237;paras&#44; no existen diferencias significativas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1 Distribuci&#243;n por pesos de los reci&#233;n nacidos de la poblaci&#243;n de estudio &#40;nul&#237;paras y mult&#237;paras&#41;</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Nul&#237;paras &#40;n &#61; 386&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Mult&#237;paras &#40;n &#61; 206&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>500-999 g</td><td>10 &#40;2&#44;6&#37;&#41;</td><td>7 &#40;3&#44;4&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>1&#46;000-1&#46;499 g</td><td>6 &#40;1&#44;6&#37;&#41;</td><td>5 &#40;2&#44;4&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>1&#46;500-2&#46;499 g</td><td>46 &#40;11&#44;9&#37;&#41;</td><td>26 &#40;12&#44;6&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>&#62;&#61; 2&#46;500 g</td><td>324 &#40;83&#44;9&#37;&#41;</td><td>168 &#40;81&#44;6&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">NS&#58; No significativo&#46;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En cuanto a finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n distinguimos dos v&#237;as&#58; la ces&#225;rea electiva&#44; es decir&#44; la indicada inicialmente sin prueba de parto previa y la prueba de parto vaginal&#59; esta &#250;ltima se subdividi&#243; en dos seg&#250;n finalizara el parto v&#237;a vaginal o en una ces&#225;rea urgente&#44; considerada como tal aquella indicada por causas fetales o maternas&#44; una vez iniciada la prueba de parto vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios requeridos para optar por la opci&#243;n vaginal en nuestro hospital son&#58; edad gestacional &#62; 32 semanas&#44; peso fetal estimado &#62;&#61; 1&#46;500 y &#60; 3&#46;800 g&#44; que se trate de nalgas completas o incompletas &#40;puras&#41;&#44; cabeza fetal flexionada&#44; DBP &#60; 96 mm&#44; pelvis materna no an&#243;mala valorada cl&#237;nicamente y ausencia de patolog&#237;a materna o fetal acompa&#241;ante &#40;excepto malformaciones mayores no compatibles con la vida extrauterina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez iniciada la prueba de parto&#44; indicamos una ces&#225;rea si en el per&#237;odo de dilataci&#243;n el parto se estaciona m&#225;s de dos horas y asimismo cuando la fase de expulsivo supera los 60 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La oxitocina se emplea cuando la progresi&#243;n del parto es lenta debido a una din&#225;mica insuficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valoramos la forma de terminaci&#243;n de la gestaci&#243;n y progresi&#243;n del parto en cada uno de los grupos de estudio &#40;nul&#237;paras y mult&#237;paras&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los resultados perinatales se dividi&#243; en dos bloques&#58; uno en el que comparamos el grupo de nul&#237;paras con el de mult&#237;paras&#44; tanto en las gestaciones finalizadas v&#237;a vaginal como en aquellas en las que se practic&#243; una ces&#225;rea urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un segundo bloque&#44; elegimos un subgrupo de nul&#237;paras cuyos reci&#233;n nacidos tuvieran un peso igual o superior a 2&#46;500 g para evitar el sesgo que pod&#237;a producir la prematuridad y el bajo peso&#59; en este subgrupo comparamos los resultados perinatales entre las distintas v&#237;as de finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n &#40;vaginal&#44; CST electiva y CST urgente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados perinatales fueron valorados mediante&#58; el &#237;ndice de Apgar al quinto minuto de vida&#44; equilibrio acidobase en arteria umbilical&#44; ingresos en la unidad neonatal y de cuidados intensivos neonatales&#44; as&#237; como la mortalidad e incidencia de complicaciones neonatales como el distress respiratorio&#44; traumatismos&#44; hemorragia cerebral o sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos fueron analizados mediante el test de chi cuadrado y test de Fisher&#46; Consideramos como significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero global de ces&#225;reas electivas practicadas fue de 334 &#40;56&#44;4&#37;&#41;&#44; mientras que se llevaron a cabo 258 pruebas de parto vaginal &#40;43&#44;6&#37;&#41;&#59; de &#233;stas 193 &#40;74&#44;8&#37;&#41; finalizaron v&#237;a vaginal y 65 &#40;25&#44;2&#37;&#41; mediante ces&#225;rea urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando cada uno de los subgrupos&#44; de un total de 386 pacientes nul&#237;paras&#44; en 267 &#40;69&#44;2&#37;&#41; se practic&#243; una ces&#225;reas electiva&#44; mientras que a 119 &#40;30&#44;8&#37;&#41; se les dio opci&#243;n vaginal&#59; en el grupo de pacientes mult&#237;paras &#40;n &#61; 206&#41; se realizaron 67 ces&#225;reas electivas &#40;32&#44;5&#37;&#41; y 139 pruebas de parto &#40;67&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de las pruebas de parto puede verse en la tabla 2&#46; El 82&#37; de las pruebas de parto realizadas en mult&#237;paras terminaron v&#237;a vaginal&#44; frente a un 66&#44;4&#37; en las nul&#237;paras&#59; esta diferencia fue estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2 Influencia de la paridad en la evoluci&#243;n de la prueba de parto vaginal</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Nul&#237;paras &#40;n &#61; 119&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Mult&#237;paras &#40;n &#61; 139&#41;</span></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">p</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Parto vaginal</td><td>79 &#40;66&#44;4&#37;&#41;</td><td>114 &#40;82&#37;&#41;</td><td>p &#60; 0&#44;005</td></tr><tr><td>CST urgente</td><td>40 &#40;33&#44;6&#37;&#41;</td><td>25 &#40;18&#37;&#41;</td><td>p &#60; 0&#44;005</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">CST&#58; Ces&#225;rea&#46;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El fallo de la prueba de parto vaginal en las pacientes nul&#237;paras se debi&#243; a&#58; alteraciones de la frecuencia card&#237;aca fetal &#40;37&#44;5&#37;&#41;&#44; pH patol&#243;gico en nalga fetal &#40;22&#44;5&#37;&#41;&#44; distocia de dilataci&#243;n &#40;25&#37;&#41; y desproporci&#243;n pelvifetal &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#59; s&#243;lo hubo un prolapso de cord&#243;n en este grupo &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#46; En el grupo de mult&#237;paras destacan los tres prolapsos de cord&#243;n existentes &#40;16&#37;&#41; y el hecho de que la distocia de dilataci&#243;n y la desproporci&#243;n pelvifetal s&#243;lo supusieron un 12 y 8&#37; respectivamente&#59; al comparar ambos grupos no hallamos diferencias significativas &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3 Causas de fallo en la prueba de parto vaginal&#46; Influencia de la paridad</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Nul&#237;paras<br></br> &#40;n &#61; 40&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Mult&#237;paras<br></br> &#40;n &#61; 25&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Distocia de dilataci&#243;n</td><td>10 &#40;25&#37;&#41;</td><td>4 &#40;12&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Desproporci&#243;n pelvifetal</td><td>5 &#40;12&#44;5&#37;&#41;</td><td>2 &#40;8&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Alteraciones de la FCF</td><td>15 &#40;37&#44;5&#37;&#41;</td><td>10 &#40;40&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>pH nalga fetal &#60; 7&#44;23</td><td>9 &#40;22&#44;5&#37;&#41;</td><td>6 &#40;24&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Prolapso de cord&#243;n</td><td>1 &#40;2&#44;5&#37;&#41;</td><td>3 &#40;16&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">NS&#58; No significativo&#59; FCF&#58; Frecuencia card&#237;aca fetal&#46;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Analizando los datos obtenidos sobre resultados perinatales&#44; vimos que en las gestaciones finalizadas mediante la v&#237;a vaginal&#44; &#233;stos son similares en el grupo de nul&#237;paras y mult&#237;paras&#44; no encontr&#225;ndose diferencias significativas en cuanto a &#237;ndice de Apgar al quinto minuto de vida&#44; equilibrio acidobase en arteria umbilical&#44; ingresos en la unidad neonatal o complicaciones neonatales &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 4 Resultados perinatales en el parto de nalgas v&#237;a vaginal&#46; Influencia de la paridad</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Nul&#237;paras &#40;n &#61; 79</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Mult&#237;paras &#40;n &#61; 114&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>I&#46; Apgar 5&#39;&#39; &#60; 7</td><td>2 &#40;2&#44;5&#37;&#41;</td><td>5 &#40;4&#44;3&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>pH AU &#60; 7&#44;20</td><td>17 &#40;21&#44;5&#37;&#41;</td><td>26 &#40;22&#44;8&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>UCI</td><td>3 &#40;3&#44;8&#37;&#41;</td><td>3 &#40;2&#44;6&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="4">Ingresos</td></tr><tr><td>Neonatos</td><td>10 &#40;12&#44;7&#37;&#41;</td><td>21 &#40;18&#44;4&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Distres respiratorio</td><td>5 &#40;6&#44;3&#37;&#41;</td><td>5 &#40;4&#44;4&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Traumatismos</td><td>2 &#40;2&#44;5&#37;&#41;</td><td>5 &#40;4&#44;4&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Hemorragia cerebral</td><td>1 &#40;1&#44;3&#37;&#41;</td><td>0 &#40;0&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>0 &#40;0&#37;&#41;</td><td>0 &#40;0&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">I&#46; Apgar 5&#39;&#39;&#58; &#205;ndice de Apgar al quinto minuto de vida&#59; NS&#58; No significativo&#59; AU&#58; Arteria umbilical&#59; UCI&#58; Unidad de cuidados intensivos&#46;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; si consider&#225;bamos las gestaciones que finalizaron v&#237;a abdominal mediante una CST urgente&#44; obtuvimos diferencias significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre nuestros dos grupos de estudio en cuanto a equilibrio acidobase en arteria umbilical&#44; siendo mayor la incidencia de acidosis neonatal &#40;pH &#60; 7&#44;20&#41; en el grupo de pacientes mult&#237;paras&#46; No obstante&#44; la incidencia de complicaciones neonatales fue similar en ambos grupos y tampoco hallamos diferencias en cuanto al ingreso de reci&#233;n nacidos en las unidades de cuidados neonatales &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="5" width="400"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 5 Resultados perinatales en el parto de nalgas v&#237;a abdominal &#40;CST urgente&#41;&#46; Influencia de la paridad</span></p></td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td width="149"></td><td colspan="4" width="251"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">CST URGENTE</span></p></td></tr><tr><td width="149"></td><td width="101"><span class="elsevierStyleItalic">Nul&#237;paras &#40;n &#61; 40&#41;</span></td><td width="91"><span class="elsevierStyleItalic">Mult&#237;paras &#40;n &#61; 25&#41;</span></td><td colspan="2" width="59"><span class="elsevierStyleItalic"> p</span></td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td width="149">I&#46; Apgar 5&#39;&#39; &#60; 7</td><td width="101">1 &#40;2&#44;5&#37;&#41;</td><td width="91">2 &#40;8&#37;&#41;</td><td width="18"></td><td width="41">NS</td></tr><tr><td width="149">pH AU &#60; 7&#44;20</td><td width="101">5 &#40;12&#44;5&#37;&#41;</td><td width="91">10 &#40;40&#37;&#41;</td><td colspan="2" width="59">p &#60; 0&#44;05</td></tr><tr><td width="149">UCI</td><td width="101">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="91">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="18"></td><td width="41">NS</td></tr><tr><td colspan="5" width="400">Ingresos</td></tr><tr><td width="149">Neonatos</td><td width="101">5 &#40;12&#44;5&#37;&#41;</td><td width="91">2 &#40;8&#37;&#41;</td><td width="18"></td><td width="41">NS</td></tr><tr><td width="149">Distres respiratorio</td><td width="101">1 &#40;2&#44;5&#37;&#41;</td><td width="91">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="18"></td><td width="41">NS</td></tr><tr><td width="149">Traumatismos</td><td width="101">1 &#40;2&#44;5&#37;&#41;</td><td width="91">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="18"></td><td width="41">NS</td></tr><tr><td width="149">Hemorragia cerebral</td><td width="101">1 &#40;2&#44;5&#37;&#41;</td><td width="91">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="18"></td><td width="41">NS</td></tr><tr><td width="149">Sepsis</td><td width="101">1 &#40;2&#44;5&#37;&#41;</td><td width="91">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="18"></td><td width="41">NS</td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><span class="elsevierStyleItalic">CST&#58; Ces&#225;rea&#59; I&#46; Apgar 5&#39;&#39;&#58; &#205;ndice de Apgar al quinto minuto de vida&#59; NS&#58; No significativo&#59; AU&#58; Arteria umbilical&#59; UCI&#58; Unidad de cuidados intensivos&#46;</span></td></tr><tr><td colspan="5" width="400"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la mortalidad&#44; tuvimos nueve muertes perinatales&#44; cinco de ellas en pacientes nul&#237;paras y cuatro en mult&#237;paras&#44; siendo en todos los casos la v&#237;a de finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n&#44; la vaginal&#59; en los casos de reci&#233;n nacidos con peso igual o superior a 1&#46;500 g la mortalidad perinatal fue nula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el subgrupo de pacientes nul&#237;paras con reci&#233;n nacidos con peso igual o superior a 2&#46;500 g observamos&#44; al comparar la v&#237;a vaginal con la ces&#225;rea electiva&#44; que la incidencia de reci&#233;n nacidos con &#237;ndice de Apgar &#60; 7 es mayor en la v&#237;a vaginal que en la abdominal &#40;1&#44;6&#37; frente a un 0&#44;9&#37;&#41;&#44; destaca tambi&#233;n un 8&#44;2&#37; de neonatos con pH &#60; 7&#44;20 en arteria umbilical en la v&#237;a vaginal frente a un 4&#44;8&#37; en la v&#237;a abdominal&#44; asimismo tienden a ser mayor la incidencia de ingresos en las unidades de cuidados neonatales y de ditress respiratorio en los partos vaginales&#46; Sin embargo&#44; al aplicar las pruebas estad&#237;sticas oportunas&#44; ninguna de estas diferencias result&#243; significativa &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 6 Resultados perinatales &#40;reci&#233;n nacidos con peso &#62;&#61; 2&#46;500 g&#41; en pacientes nul&#237;paras&#46; Influencia de la v&#237;a del parto &#40;vaginal&#47;CST electiva&#41;</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Vaginal &#40;n &#61; 61&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">CST electiva &#40;n &#61; 230&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>I&#46; Apgar 5&#39;&#39; &#60; 7</td><td>1 &#40;1&#44;6&#37;&#41;</td><td>2 &#40;0&#44;9&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>pH AU &#60; 7&#44;20</td><td>5 &#40;8&#44;2&#37;&#41;</td><td>11 &#40;4&#44;8&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>UCI</td><td>1 &#40;1&#44;6&#37;&#41;</td><td>1&#40;0&#44;4&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="4">Ingresos</td></tr><tr><td>Neonatos</td><td>8&#40;13&#44;1&#37;&#41;</td><td>24 &#40;10&#44;4&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Distres respiratorio</td><td>3 &#40;4&#44;9&#37;&#41;</td><td>8 &#40;3&#44;5&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Traumatismos</td><td>1 &#40;1&#44;6&#37;&#41;</td><td>5 &#40;2&#44;2&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Hemorragia cerebral</td><td>0 &#40;0&#37;&#41;</td><td>0 &#40;0&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>0 &#40;0&#37;&#41;</td><td>0 &#40;0&#37;&#41;</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">CST&#58; Ces&#225;rea&#59; I&#46; Apgar 5&#39;&#39;&#58; &#205;ndice de Apgar al quinto minuto de vida&#59; NS&#58; No significativo&#59; AU&#58; Arteria umbilical&#59; UCI&#58; Unidad de cuidados intensivos&#46;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Al comparar las ces&#225;reas electivas y urgentes practicadas en este subgrupo de pacientes nul&#237;paras&#44; las diferencias encontradas en cuanto a morbilidad neonatal no fueron significativas en ninguna de las variables analizadas &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="4" width="400"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 7 Resultados perinatales &#40;reci&#233;n nacidos con peso &#62;&#61; 2&#46;500 g&#41; en pacientes nul&#237;paras&#46; Influencia de la v&#237;a del parto &#40;CST urgente&#47;CST electiva&#41;</span></p></td></tr><tr><td colspan="4" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td width="162"></td><td width="86"><span class="elsevierStyleItalic">CST urgente &#40;n &#61; 61&#41;</span></td><td width="124"><span class="elsevierStyleItalic">CST electiva &#40;n &#61; 230&#41;</span></td><td width="28"><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td width="162">I&#46; Apgar 5&#39;&#39; &#60; 7</td><td width="86">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="124">2 &#40;0&#44;9&#37;&#41;</td><td width="28">NS</td></tr><tr><td width="162">pH AU &#60; 7&#44;20</td><td width="86">2 &#40;5&#44;88&#37;&#41;</td><td width="124">11 &#40;4&#44;8&#37;&#41;</td><td width="28">NS</td></tr><tr><td width="162">UCI</td><td width="86">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="124">1 &#40;0&#44;4&#37;&#41;</td><td width="28">NS</td></tr><tr><td colspan="4" width="400">Ingresos</td></tr><tr><td width="162">Neonatos</td><td width="86">3 &#40;8&#44;8&#37;&#41;</td><td width="124">24 &#40;10&#44;4&#37;&#41;</td><td width="28">NS</td></tr><tr><td width="106">Distres respiratorio</td><td width="142"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td><td width="124">8 &#40;3&#44;5&#37;&#41;</td><td width="28">NS</td></tr><tr><td width="162">Traumatismos</td><td width="86">1 &#40;2&#44;9&#37;&#41;</td><td width="124">5 &#40;2&#44;2&#37;&#41;</td><td width="28">NS</td></tr><tr><td width="106">Hemorragia cerebral</td><td width="142"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td><td width="124">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="28">NS</td></tr><tr><td width="162">Sepsis</td><td width="86">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="124">0 &#40;0&#37;&#41;</td><td width="28">NS</td></tr><tr><td colspan="4" width="400"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4" width="400"><span class="elsevierStyleItalic">CST&#58; Ces&#225;rea&#59; I&#46; Apgar 5&#39;&#39;&#58; &#205;ndice de Apgar al quinto minuto de vida&#59; NS&#58; No significativo&#59; AU&#58; Arteria umbilical&#59; UCI&#58; Unidad de cuidados intensivos&#46;</span></td></tr><tr><td colspan="4" width="400"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El manejo del parto de nalgas en las pacientes nul&#237;paras no es un dilema reciente&#46; Ya en la d&#233;cada de los cincuenta&#44; algunos autores <span class="elsevierStyleSup">&#40;15&#41;</span> propugnaban la pr&#225;ctica de ces&#225;reas electivas a todas las gestantes nul&#237;paras con presentaci&#243;n pod&#225;lica&#44; para disminuir la morbimortalidad perinatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios posteriores muestran resultados contradictorios&#46; Leiberman <span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#41;</span> aboga por la realizaci&#243;n de ces&#225;reas electivas en todas las pacientes nul&#237;paras a t&#233;rmino con presentaci&#243;n de nalgas&#44; debido a la mayor morbilidad perinatal que encuentra en los reci&#233;n nacidos v&#237;a vaginal en su estudio&#46; Por el contrario&#44; Jaffa <span class="elsevierStyleSup">&#40;8&#41;</span> obtiene unos excelentes resultados perinatales en su serie de 321 casos de primigestas a t&#233;rmino&#44; con un 86&#37; de pruebas de parto vaginal y un porcentaje final de partos vaginales del 81&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto hace que no exista una pauta definida de actuaci&#243;n&#44; aunque la tendencia en los &#250;ltimos a&#241;os es la indicaci&#243;n de ces&#225;reas cada vez con mayor frecuencia&#44; debido a la pr&#225;ctica de una medicina defensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro centro no es ajeno a esta tendencia y el porcentaje de ces&#225;reas electivas en pacientes nul&#237;paras es elevado &#40;69&#44;2&#37;&#41;&#46; Esto conlleva que el n&#250;mero de pruebas de parto sea reducido en este grupo &#40;30&#44;8&#37;&#41; frente al encontrado en el de mult&#237;paras &#40;67&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fallo de la prueba de parto vaginal es uno de los principales puntos de controversia&#44; en el que se apoyan algunos autores <span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#44;3&#41;</span> que defienden la pr&#225;ctica de ces&#225;reas electivas&#44; arguyendo que&#44; sobre todo en la paciente nul&#237;para&#44; la no progresi&#243;n del parto es m&#225;s frecuente y esto da lugar a un elevado porcentaje de ces&#225;reas urgentes cuyos resultados&#44; tanto en lo referente a morbimortalidad perinatal como materna&#44; son significativamente peores&#59; por tanto estos datos nos llevar&#237;an a pensar que no est&#225; justificado el dar opci&#243;n vaginal a estas pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante se&#241;alar en este sentido que&#44; aunque en nuestro estudio&#44; el porcentaje de pruebas de parto finalizadas v&#237;a vaginal es significativamente mayor en pacientes mult&#237;paras &#40;82&#37;&#41; que en nul&#237;paras&#44; &#233;ste &#250;ltimo alcanza el 66&#44;4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos al comparar los resultados perinatales en las pacientes nul&#237;paras con recien nacidos de peso superior a 2&#46;500 g&#44; enfrentando las distintas v&#237;as del parto&#44; nos muestran que la ces&#225;rea urgente y la electiva no presentan diferencias significativas en cuanto a morbilidad neonatal&#46; Asimismo&#44; los resultados perinatales en el parto vaginal no son significativamente m&#225;s adversos que en la ces&#225;rea electiva&#46; El hecho de que la totalidad de la mortalidad perinatal se de en la v&#237;a vaginal no es valorable&#44; debido a que se trata de reci&#233;n nacidos de muy bajo peso y con una edad gestacional igual o inferior a 26 semanas en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados tambi&#233;n discrepan de aquellos autores <span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#44;11&#41;</span> que consideran que en los casos de realizaci&#243;n de una prueba de parto vaginal&#44; los resultados perinatales son peores en nul&#237;paras que en mult&#237;paras&#46; En las gestaciones que finalizaron v&#237;a vaginal&#44; los resultados perinatales en nul&#237;paras y mult&#237;paras no difieren estad&#237;sticamente&#44; mientras que en las que lo hicieron mediante ces&#225;rea urgente encontramos una incidencia significativamente superior de acidosis fetal en las pacientes mult&#237;paras&#59; esto podr&#237;a ser debido a la mayor incidencia de prolapso de cord&#243;n&#44; alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y acidosis intraparto en este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra cuesti&#243;n importante y en la que la mayor&#237;a de autores <span class="elsevierStyleSup">&#40;1-10&#44;16&#41;</span> est&#225;n de acuerdo es la adecuada selecci&#243;n de las pacientes en las que se opta por realizar una prueba de parto&#46; Los criterios incluidos en los protocolos de selecci&#243;n descritos en la bibliograf&#237;a hacen referencia a&#58; biometr&#237;a y peso fetal estimados ecogr&#225;ficamente&#44; grado de flexi&#243;n de cabeza fetal&#44; variedad de presentaci&#243;n &#40;nalgas completas o incompletas&#41;&#44; pelvis materna valorada cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup"> &#40;16&#41;</span> o radiogr&#225;ficamente <span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#44;8&#41;</span> y patolog&#237;a materna o fetal acompa&#241;ante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros seguimos el protocolo ya descrito anteriormente y de hecho&#44; pensamos que esta selecci&#243;n puede contribuir a la disminuci&#243;n de complicaciones intraparto tales como&#58; desproporci&#243;n pelvifetal&#44; distocia de cabeza &#250;ltima&#44; prolapsos de cord&#243;n &#40;m&#225;s frecuentes en la presentaci&#243;n de pies&#41; y por tanto podr&#237;a aumentar tambi&#233;n la eficacia de la prueba de parto <span class="elsevierStyleSup"> &#40;17&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte consideramos que el control de la progresi&#243;n del parto y del estado fetal debe ser estricto&#44; evitando as&#237; los per&#237;odos expulsivos y de dilataci&#243;n prolongados que podr&#237;an llevar a un deterioro fetal&#59; asimismo la monitorizaci&#243;n cardiotocogr&#225;fica an&#243;mala debe ser seguida por la realizaci&#243;n de un control del equilibrio acidobase en nalga fetal <span class="elsevierStyleSup">&#40;18-19&#41;</span>&#44; detectando as&#237; precozmente los estados de acidosis&#46; En nuestro centro realizamos rutinariamente un control del equilibrio acidobase al comienzo del per&#237;odo expulsivo&#44; indicando una ces&#225;rea cuando el pH es inferior a 7&#46;23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todo lo expuesto&#44; podemos concluir que&#58; en primer lugar&#44; la prueba de parto vaginal en nuestra serie se muestra como una opci&#243;n segura&#46; Los tres factores fundamentales en los que se basa dicha seguridad son&#58; el seguimiento de nuestro protocolo para la selecci&#243;n de las pacientes&#44; el riguroso control intraparto de las mismas y una asistencia obst&#233;trica experimentada en el momento del parto&#59; en segundo lugar&#44; la nuliparidad no se puede considerar como un factor de riesgo en el parto de nalgas y por tanto no est&#225; justificada la realizaci&#243;n indiscriminada de ces&#225;reas electivas por este motivo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1 Bingham P&#44; Hird V&#44; Lilford RJ&#46; Management of the mature selected breech presentation&#58; an anlysis based on the intended method of delivery&#46; Br J Obstet Gynaecol 1987&#59;94&#58;746-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2 Bingham P&#44; Lilford RJ&#46; Management of the selected term breech presentation&#58; assesment of the risks of selected vaginal delivery <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> cesarean section for all cases&#46; Obstet Gynecol 1987&#59;69&#58;965-77&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3 Leiberman JR&#44; Fraser D&#44; Mazor M y cols&#46; Breech presentation and cesarean section in term nulliparous women&#46; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995&#59;61&#58;111-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4 Anderman S&#44; Ellenbogen A&#44; Jaschevatzky OE&#44; Grunstein S&#46; Is term breech presentation in primigravida an absolute indication for cesarean section&#63; Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984&#59;18&#58;11-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5 Tatum RK&#44; Orr JW&#44; Soong SJ&#44; Huddleston JF&#46; Vaginal breech delivery of selected infants weighing more than 2&#44;000 g&#46; Am J Obstet Gynecol 1985&#59;152&#58;145-55&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6 Ohls&#233;n H&#46; Outcome of term breech delivery in primigravidae&#46; A feto pelvic breech index&#46; Acta Obstet Gynecol Scand 1975&#59;54&#58;141-51&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7 Ridley WJ&#44; Jackson P&#44; Stewart JH&#44; Boyle P&#46; Role of antenatal radiography in the management of breech deliveries&#46; Br J Obstet Gynaecol 1982&#59;89&#58;342-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8 Jaffa AJ&#44; Peyser MR&#44; Ballas S&#44; Toaff R&#46; Management of term breech presentation in primigravidae&#46; Br J Obstet Gynaecol 1981&#59;88&#58;721-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9 Croughan-Minihane MS&#44; Petitti DB&#44; Gordis L&#44; Golditch I&#46; Morbidity among breech infants according to method of delivery&#46; Obstet Gynecol 1990&#59;75&#58;821-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10 Collea JV&#44; Chein C&#44; Quilligan EJ&#46; The randomized management of term frank breech presentation&#46; A study of 208 cases&#46; Am J Obstet Gynecol 1980&#59;137&#58;235-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11 Benson WL&#44; Boyce DC&#44; Vaughn DL&#46; Breech delivery in the primigravida&#46; Obstet Gynecol 1972&#59;40&#58;417-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12 Cheng M&#44; Hannah M&#46; Breech delivery at term&#58; a critical review of the literature&#46; Obstet Gynecol 1993&#59;82&#58;605-18&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13 Verhoest P&#44; Devoldere K&#44; Jarry V&#44; Boulanger JC&#44; Vitse M&#46; Evolution de la conduite a tenir en presentation du siege chez la primipare&#46; Rev Fr Gynecol Obstet 1990&#59;85&#58;679-83&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14 Sevelda P&#44; Silgbauer M&#44; Vavra N&#44; Weninger M&#44; Sterniste W&#44; Wagenbichler P&#46; Breech presentation in nulliparous women-vaginal delivery or indications for primary section&#63; Geb Frauenk W 1993&#59;53&#58;400-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15 Wright RC&#46; Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery trough routine use of cesarean section&#46; Obstet Gynecol 1959&#59;14&#58;758-63&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16 Acien P&#44; Ruiz C&#44; Mart&#237;nez M&#46; Ces&#225;rea y presentaci&#243;n de nalgas&#46; Prog Obstet Ginecol 1991&#59;34&#58;131-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17 Maiques V&#44; Bold&#243; A&#44; Garc&#237;a Tejedor A y cols&#46; Conducci&#243;n y asistencia a las nalgas por v&#237;a vaginal&#46; Bolet&#237;n de la SOGV 1996&#59;1&#58;77-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18 Hill JG&#44; Eliot BW&#44; Campbell AJ&#44; Picket-Heaps AA&#46; Intensive care of the fetus in breech labour&#46; Br J Obstet Gynaecol 1976&#59;83&#58;271-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19 Monle&#243;n FJ&#44; D&#237;ez E&#44; Fuster V y cols&#46; Valor del microan&#225;lisis de sangre fetal en el parto pod&#225;lico&#46; Cl&#237;nica Ginecol&#243;gica 1983&#59;811&#58;53-69&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2099 Enero 1010 0 1010
2024 Noviembre 162 0 162
2024 Octubre 985 1 986
2024 Septiembre 372 0 372
2024 Agosto 423 0 423
2024 Julio 320 0 320
2024 Junio 266 0 266
2024 Mayo 326 0 326
2024 Abril 298 0 298
2024 Marzo 302 1 303
2024 Febrero 253 6 259
2024 Enero 339 2 341
2023 Diciembre 313 1 314
2023 Noviembre 553 0 553
2023 Octubre 599 3 602
2023 Septiembre 455 1 456
2023 Agosto 381 2 383
2023 Julio 490 2 492
2023 Junio 633 1 634
2023 Mayo 773 3 776
2023 Abril 92 0 92
2023 Marzo 509 0 509
2023 Febrero 397 0 397
2023 Enero 268 0 268
2022 Diciembre 166 0 166
2022 Noviembre 278 0 278
2022 Octubre 205 0 205
2022 Septiembre 225 0 225
2022 Agosto 170 0 170
2022 Julio 140 1 141
2022 Junio 155 1 156
2022 Mayo 149 1 150
2022 Abril 106 0 106
2022 Marzo 112 0 112
2022 Febrero 69 0 69
2022 Enero 84 0 84
2021 Diciembre 50 0 50
2021 Noviembre 55 0 55
2021 Octubre 87 1 88
2021 Septiembre 70 1 71
2021 Agosto 72 1 73
2021 Julio 60 2 62
2021 Junio 49 1 50
2021 Mayo 55 5 60
2021 Abril 193 2 195
2021 Marzo 84 0 84
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2021 Enero 62 0 62
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2020 Noviembre 58 1 59
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2020 Septiembre 35 0 35
2020 Agosto 38 0 38
2020 Julio 30 0 30
2020 Junio 15 0 15
2020 Mayo 37 7 44
2020 Abril 32 7 39
2020 Marzo 26 0 26
2020 Febrero 29 0 29
2020 Enero 14 0 14
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