Obstetricia
El parto de nalgas: ¿es la nuliparidad un factor de riesgo?
R. Gómez
A. Boldó
A. García-Tejedor
J. Bellver
G. Pérez
A. Abad
J. Cervera
V. Maiques
Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Correspondencia:
Vicente Maiques Montesinos
Hospital Maternal La Fe
Servicio de Obstetricia, 2.ª planta
Avda. Campanar, 21
46009 Valencia
Breech birth: is nulliparity a risk factor?
Gómez R, Boldó A, García-Tejedor A, Bellver J, Pérez G, Abad A, Cervera J, Maiques V. El parto de nalgas: ¿es la nuliparidad un factor de riesgo? Prog Obstet Ginecol 1999;42:1-26-31.
Fecha de recepción: 23/12/97
Aceptado para publicación 17/11/98
RESUMEN
Estudio retrospectivo de 592 pacientes (divididas en dos grupos de estudio: 386 nulíparas y 206 multíparas) con gestaciones únicas en presentación de nalgas >= 22 semanas y peso >= 500 g sin patología materno-fetal acompañante. Estudiamos: la vía del parto, evolución del mismo y resultados perinatales. El número de pruebas de parto que finalizaron por vía vaginal fue significativamente superior en el grupo de multíparas. Los resultados perinatales en las pacientes que parieron vía vaginal no difirieron significativamente en los dos grupos de estudio. Si consideramos sólo a las pacientes nulíparas con recién nacidos con peso >= 2.500 g, no encontramos diferencias significativas en cuanto a resultados perinatales, entre la vía vaginal y la abdominal. Por tanto, la nuliparidad no se puede considerar como un factor de riesgo en el parto de nalgas y la vía vaginal debe ser considerada en pacientes adecuadamente seleccionadas.
PALABRAS CLAVE
Nuliparidad; Cesárea; Parto vaginal; Resultados perinatales.
ABSTRACT
We reviewed 592 pregnancies >= 22 weeks, with birthweight >= 500 g and breech presentation, dividing them into two groups: one group of 386 nulliparous and another of 206 multiparous women. The route of delivery (trial of vaginal delivery or planned cesarean section) and the perinatal outcome were analysed. The rate of failed trials was higher in the nulliparous woman. There were no statistical differences in the perinatal outcome of the infants delivered vaginally between nulliparous and multiparous women. If we analysed only a group of nulliparous patients whose infants have a birthweight >= 2,500 g, the perinatal results if they were delivered vaginally or by cesarean section were not statistically different. In conclusion, nulliparity is not a risk factor in the breech delivery and properly selected patients can be delivered vaginally.
KEY WORDS
Nulliparity; Cesarean section; Vaginal delivery; Perinatal outcome.
INTRODUCCIÓN
El manejo del parto de nalgas y en concreto la elección de la vía del parto es un tema ampliamente debatido y que actualmente sigue suscitando la controversia. La causa fundamental de ésta, es la mayor morbimortalidad perinatal del parto de nalgas si lo comparamos con el parto en presentación de vértice.
Algunos autores (1-3) consideran que la práctica de cesárea (CST) electiva podría reducir la morbimortalidad perinatal al minimizar los traumatismos que pueden asociarse al parto vaginal; sin embargo, otros estudios (4-10) han mostrado que el parto vaginal en pacientes seleccionadas adecuadamente puede conducir a resultados perinatales que no difieren de aquellos obtenidos mediante la vía abdominal.
Esta diferencia de criterios es mayor si nos centramos en la paciente nulípara; la nuliparidad para algunos autores sería una indicación de cesárea electiva en los casos de presentación podálica.
Benson (11) afirma que la cesárea electiva es la vía de elección en las nulíparas con un segundo factor de riesgo tal como la añosidad, la esterilidad o la infertilidad previas.
En los últimos años se han publicado estudios (12-14) que sin embargo no han servido para establecer una pauta común de actuación.
El propósito de nuestro trabajo es averiguar si la nuliparidad es realmente un factor de riesgo en el parto de nalgas mediante el análisis de varias cuestiones: en el caso de las gestaciones que finalizan vía vaginal, ¿son peores los resultados perinatales en la paciente nulípara que en la multípara?, y por otra parte, si consideramos únicamente a las pacientes nulíparas ¿se obtienen mejores resultados perinatales con la práctica de cesárea electiva?
MATERIAL Y MÉTODOS
De un total de 16.022 partos habidos en el Hospital Maternal La Fe entre el 1 de enero de 1994 y el 30 de junio de 1996, se recogieron 597 historias clínicas correspondientes a las gestaciones únicas en presentación de nalgas con una edad gestacional mayor de 22 semanas y peso al nacimiento >= 500 gramos, excluyendo a los recién nacidos con malformaciones congénitas así como a los fetos muertos anteparto y aquellos casos con patología materna grave durante la gestación; excluimos cinco de los casos por no constar en las historias clínicas la totalidad de datos requeridos para nuestro estudio, por lo que contamos con un total de 592 casos válidos.
Consideramos como nulípara a aquella paciente que no había parido anteriormente por vía vaginal y como multípara a toda paciente con antecedentes de parto por vía vaginal. Hemos de tener presente que en nuestro medio el antecedente de una cesárea prevía en una paciente con presentación de nalgas equivale en la actualidad a una cesárea electiva.
De acuerdo con estas definiciones nuestras pacientes quedaron divididas en dos grupos de estudio: un primer grupo constituido por 386 pacientes nulíparas (65,2%) y un segundo grupo formado por 206 pacientes multíparas (34,7%).
La media de edad de las pacientes nulíparas fue de 27 años (DE = 5) y en las pacientes multíparas fue de 31 años (DE = 5).
Ambos grupos se pueden considerar homogéneos, en cuanto a la distribución por pesos de los recién nacidos, es decir, comparando los distintos subgrupos de peso entre nulíparas y mutíparas, no existen diferencias significativas (tabla 1).
Tabla 1 Distribución por pesos de los recién nacidos de la población de estudio (nulíparas y multíparas) | |||
| Nulíparas (n = 386) | Multíparas (n = 206) | p | |
| 500-999 g | 10 (2,6%) | 7 (3,4%) | NS |
| 1.000-1.499 g | 6 (1,6%) | 5 (2,4%) | NS |
| 1.500-2.499 g | 46 (11,9%) | 26 (12,6%) | NS |
| >= 2.500 g | 324 (83,9%) | 168 (81,6%) | NS |
| NS: No significativo. | |||
En cuanto a finalización de la gestación distinguimos dos vías: la cesárea electiva, es decir, la indicada inicialmente sin prueba de parto previa y la prueba de parto vaginal; esta última se subdividió en dos según finalizara el parto vía vaginal o en una cesárea urgente, considerada como tal aquella indicada por causas fetales o maternas, una vez iniciada la prueba de parto vaginal.
Los criterios requeridos para optar por la opción vaginal en nuestro hospital son: edad gestacional > 32 semanas, peso fetal estimado >= 1.500 y < 3.800 g, que se trate de nalgas completas o incompletas (puras), cabeza fetal flexionada, DBP < 96 mm, pelvis materna no anómala valorada clínicamente y ausencia de patología materna o fetal acompañante (excepto malformaciones mayores no compatibles con la vida extrauterina).
Una vez iniciada la prueba de parto, indicamos una cesárea si en el período de dilatación el parto se estaciona más de dos horas y asimismo cuando la fase de expulsivo supera los 60 minutos.
La oxitocina se emplea cuando la progresión del parto es lenta debido a una dinámica insuficiente.
Valoramos la forma de terminación de la gestación y progresión del parto en cada uno de los grupos de estudio (nulíparas y multíparas).
El análisis de los resultados perinatales se dividió en dos bloques: uno en el que comparamos el grupo de nulíparas con el de multíparas, tanto en las gestaciones finalizadas vía vaginal como en aquellas en las que se practicó una cesárea urgente.
En un segundo bloque, elegimos un subgrupo de nulíparas cuyos recién nacidos tuvieran un peso igual o superior a 2.500 g para evitar el sesgo que podía producir la prematuridad y el bajo peso; en este subgrupo comparamos los resultados perinatales entre las distintas vías de finalización de la gestación (vaginal, CST electiva y CST urgente).
Los resultados perinatales fueron valorados mediante: el índice de Apgar al quinto minuto de vida, equilibrio acidobase en arteria umbilical, ingresos en la unidad neonatal y de cuidados intensivos neonatales, así como la mortalidad e incidencia de complicaciones neonatales como el distress respiratorio, traumatismos, hemorragia cerebral o sepsis.
Los datos recogidos fueron analizados mediante el test de chi cuadrado y test de Fisher. Consideramos como significativa una p < 0,05.
RESULTADOS
El número global de cesáreas electivas practicadas fue de 334 (56,4%), mientras que se llevaron a cabo 258 pruebas de parto vaginal (43,6%); de éstas 193 (74,8%) finalizaron vía vaginal y 65 (25,2%) mediante cesárea urgente.
Considerando cada uno de los subgrupos, de un total de 386 pacientes nulíparas, en 267 (69,2%) se practicó una cesáreas electiva, mientras que a 119 (30,8%) se les dio opción vaginal; en el grupo de pacientes multíparas (n = 206) se realizaron 67 cesáreas electivas (32,5%) y 139 pruebas de parto (67,5%).
La evolución de las pruebas de parto puede verse en la tabla 2. El 82% de las pruebas de parto realizadas en multíparas terminaron vía vaginal, frente a un 66,4% en las nulíparas; esta diferencia fue estadísticamente significativa.
Tabla 2 Influencia de la paridad en la evolución de la prueba de parto vaginal | |||
| Nulíparas (n = 119) | Multíparas (n = 139) | p | |
| Parto vaginal | 79 (66,4%) | 114 (82%) | p < 0,005 |
| CST urgente | 40 (33,6%) | 25 (18%) | p < 0,005 |
| CST: Cesárea. | |||
El fallo de la prueba de parto vaginal en las pacientes nulíparas se debió a: alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (37,5%), pH patológico en nalga fetal (22,5%), distocia de dilatación (25%) y desproporción pelvifetal (12,5%); sólo hubo un prolapso de cordón en este grupo (2,5%). En el grupo de multíparas destacan los tres prolapsos de cordón existentes (16%) y el hecho de que la distocia de dilatación y la desproporción pelvifetal sólo supusieron un 12 y 8% respectivamente; al comparar ambos grupos no hallamos diferencias significativas (tabla 3).
| Tabla 3 Causas de fallo en la prueba de parto vaginal. Influencia de la paridad | |||
| Nulíparas (n = 40) | Multíparas (n = 25) | p | |
| Distocia de dilatación | 10 (25%) | 4 (12%) | NS |
| Desproporción pelvifetal | 5 (12,5%) | 2 (8%) | NS |
| Alteraciones de la FCF | 15 (37,5%) | 10 (40%) | NS |
| pH nalga fetal < 7,23 | 9 (22,5%) | 6 (24%) | NS |
| Prolapso de cordón | 1 (2,5%) | 3 (16%) | NS |
| NS: No significativo; FCF: Frecuencia cardíaca fetal. | |||
Analizando los datos obtenidos sobre resultados perinatales, vimos que en las gestaciones finalizadas mediante la vía vaginal, éstos son similares en el grupo de nulíparas y multíparas, no encontrándose diferencias significativas en cuanto a índice de Apgar al quinto minuto de vida, equilibrio acidobase en arteria umbilical, ingresos en la unidad neonatal o complicaciones neonatales (tabla 4).
Tabla 4 Resultados perinatales en el parto de nalgas vía vaginal. Influencia de la paridad | |||
| Nulíparas (n = 79 | Multíparas (n = 114) | p | |
| I. Apgar 5'' < 7 | 2 (2,5%) | 5 (4,3%) | NS |
| pH AU < 7,20 | 17 (21,5%) | 26 (22,8%) | NS |
| UCI | 3 (3,8%) | 3 (2,6%) | NS |
| Ingresos | |||
| Neonatos | 10 (12,7%) | 21 (18,4%) | NS |
| Distres respiratorio | 5 (6,3%) | 5 (4,4%) | NS |
| Traumatismos | 2 (2,5%) | 5 (4,4%) | NS |
| Hemorragia cerebral | 1 (1,3%) | 0 (0%) | NS |
| Sepsis | 0 (0%) | 0 (0%) | NS |
| I. Apgar 5'': Índice de Apgar al quinto minuto de vida; NS: No significativo; AU: Arteria umbilical; UCI: Unidad de cuidados intensivos. | |||
Sin embargo, si considerábamos las gestaciones que finalizaron vía abdominal mediante una CST urgente, obtuvimos diferencias significativas (p < 0,05) entre nuestros dos grupos de estudio en cuanto a equilibrio acidobase en arteria umbilical, siendo mayor la incidencia de acidosis neonatal (pH < 7,20) en el grupo de pacientes multíparas. No obstante, la incidencia de complicaciones neonatales fue similar en ambos grupos y tampoco hallamos diferencias en cuanto al ingreso de recién nacidos en las unidades de cuidados neonatales (tabla 5).
Tabla 5 Resultados perinatales en el parto de nalgas vía abdominal (CST urgente). Influencia de la paridad | ||||
CST URGENTE | ||||
| Nulíparas (n = 40) | Multíparas (n = 25) | p | ||
| I. Apgar 5'' < 7 | 1 (2,5%) | 2 (8%) | NS | |
| pH AU < 7,20 | 5 (12,5%) | 10 (40%) | p < 0,05 | |
| UCI | 0 (0%) | 0 (0%) | NS | |
| Ingresos | ||||
| Neonatos | 5 (12,5%) | 2 (8%) | NS | |
| Distres respiratorio | 1 (2,5%) | 0 (0%) | NS | |
| Traumatismos | 1 (2,5%) | 0 (0%) | NS | |
| Hemorragia cerebral | 1 (2,5%) | 0 (0%) | NS | |
| Sepsis | 1 (2,5%) | 0 (0%) | NS | |
| CST: Cesárea; I. Apgar 5'': Índice de Apgar al quinto minuto de vida; NS: No significativo; AU: Arteria umbilical; UCI: Unidad de cuidados intensivos. | ||||
En cuanto a la mortalidad, tuvimos nueve muertes perinatales, cinco de ellas en pacientes nulíparas y cuatro en multíparas, siendo en todos los casos la vía de finalización de la gestación, la vaginal; en los casos de recién nacidos con peso igual o superior a 1.500 g la mortalidad perinatal fue nula.
En el subgrupo de pacientes nulíparas con recién nacidos con peso igual o superior a 2.500 g observamos, al comparar la vía vaginal con la cesárea electiva, que la incidencia de recién nacidos con índice de Apgar < 7 es mayor en la vía vaginal que en la abdominal (1,6% frente a un 0,9%), destaca también un 8,2% de neonatos con pH < 7,20 en arteria umbilical en la vía vaginal frente a un 4,8% en la vía abdominal, asimismo tienden a ser mayor la incidencia de ingresos en las unidades de cuidados neonatales y de ditress respiratorio en los partos vaginales. Sin embargo, al aplicar las pruebas estadísticas oportunas, ninguna de estas diferencias resultó significativa (tabla 6).
Tabla 6 Resultados perinatales (recién nacidos con peso >= 2.500 g) en pacientes nulíparas. Influencia de la vía del parto (vaginal/CST electiva) | |||
| Vaginal (n = 61) | CST electiva (n = 230) | p | |
| I. Apgar 5'' < 7 | 1 (1,6%) | 2 (0,9%) | NS |
| pH AU < 7,20 | 5 (8,2%) | 11 (4,8%) | NS |
| UCI | 1 (1,6%) | 1(0,4%) | NS |
| Ingresos | |||
| Neonatos | 8(13,1%) | 24 (10,4%) | NS |
| Distres respiratorio | 3 (4,9%) | 8 (3,5%) | NS |
| Traumatismos | 1 (1,6%) | 5 (2,2%) | NS |
| Hemorragia cerebral | 0 (0%) | 0 (0%) | NS |
| Sepsis | 0 (0%) | 0 (0%) | NS |
| CST: Cesárea; I. Apgar 5'': Índice de Apgar al quinto minuto de vida; NS: No significativo; AU: Arteria umbilical; UCI: Unidad de cuidados intensivos. | |||
Al comparar las cesáreas electivas y urgentes practicadas en este subgrupo de pacientes nulíparas, las diferencias encontradas en cuanto a morbilidad neonatal no fueron significativas en ninguna de las variables analizadas (tabla 7).
Tabla 7 Resultados perinatales (recién nacidos con peso >= 2.500 g) en pacientes nulíparas. Influencia de la vía del parto (CST urgente/CST electiva) | |||
| CST urgente (n = 61) | CST electiva (n = 230) | p | |
| I. Apgar 5'' < 7 | 0 (0%) | 2 (0,9%) | NS |
| pH AU < 7,20 | 2 (5,88%) | 11 (4,8%) | NS |
| UCI | 0 (0%) | 1 (0,4%) | NS |
| Ingresos | |||
| Neonatos | 3 (8,8%) | 24 (10,4%) | NS |
| Distres respiratorio | 0 (0%) | 8 (3,5%) | NS |
| Traumatismos | 1 (2,9%) | 5 (2,2%) | NS |
| Hemorragia cerebral | 0 (0%) | 0 (0%) | NS |
| Sepsis | 0 (0%) | 0 (0%) | NS |
| CST: Cesárea; I. Apgar 5'': Índice de Apgar al quinto minuto de vida; NS: No significativo; AU: Arteria umbilical; UCI: Unidad de cuidados intensivos. | |||
DISCUSION
El manejo del parto de nalgas en las pacientes nulíparas no es un dilema reciente. Ya en la década de los cincuenta, algunos autores (15) propugnaban la práctica de cesáreas electivas a todas las gestantes nulíparas con presentación podálica, para disminuir la morbimortalidad perinatal.
Estudios posteriores muestran resultados contradictorios. Leiberman (3) aboga por la realización de cesáreas electivas en todas las pacientes nulíparas a término con presentación de nalgas, debido a la mayor morbilidad perinatal que encuentra en los recién nacidos vía vaginal en su estudio. Por el contrario, Jaffa (8) obtiene unos excelentes resultados perinatales en su serie de 321 casos de primigestas a término, con un 86% de pruebas de parto vaginal y un porcentaje final de partos vaginales del 81%.
Esto hace que no exista una pauta definida de actuación, aunque la tendencia en los últimos años es la indicación de cesáreas cada vez con mayor frecuencia, debido a la práctica de una medicina defensiva.
Nuestro centro no es ajeno a esta tendencia y el porcentaje de cesáreas electivas en pacientes nulíparas es elevado (69,2%). Esto conlleva que el número de pruebas de parto sea reducido en este grupo (30,8%) frente al encontrado en el de multíparas (67,5%).
El fallo de la prueba de parto vaginal es uno de los principales puntos de controversia, en el que se apoyan algunos autores (2,3) que defienden la práctica de cesáreas electivas, arguyendo que, sobre todo en la paciente nulípara, la no progresión del parto es más frecuente y esto da lugar a un elevado porcentaje de cesáreas urgentes cuyos resultados, tanto en lo referente a morbimortalidad perinatal como materna, son significativamente peores; por tanto estos datos nos llevarían a pensar que no está justificado el dar opción vaginal a estas pacientes.
Es importante señalar en este sentido que, aunque en nuestro estudio, el porcentaje de pruebas de parto finalizadas vía vaginal es significativamente mayor en pacientes multíparas (82%) que en nulíparas, éste último alcanza el 66,4%.
Los datos obtenidos al comparar los resultados perinatales en las pacientes nulíparas con recien nacidos de peso superior a 2.500 g, enfrentando las distintas vías del parto, nos muestran que la cesárea urgente y la electiva no presentan diferencias significativas en cuanto a morbilidad neonatal. Asimismo, los resultados perinatales en el parto vaginal no son significativamente más adversos que en la cesárea electiva. El hecho de que la totalidad de la mortalidad perinatal se de en la vía vaginal no es valorable, debido a que se trata de recién nacidos de muy bajo peso y con una edad gestacional igual o inferior a 26 semanas en todos los casos.
Nuestros resultados también discrepan de aquellos autores (3,11) que consideran que en los casos de realización de una prueba de parto vaginal, los resultados perinatales son peores en nulíparas que en multíparas. En las gestaciones que finalizaron vía vaginal, los resultados perinatales en nulíparas y multíparas no difieren estadísticamente, mientras que en las que lo hicieron mediante cesárea urgente encontramos una incidencia significativamente superior de acidosis fetal en las pacientes multíparas; esto podría ser debido a la mayor incidencia de prolapso de cordón, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y acidosis intraparto en este grupo de pacientes.
Otra cuestión importante y en la que la mayoría de autores (1-10,16) están de acuerdo es la adecuada selección de las pacientes en las que se opta por realizar una prueba de parto. Los criterios incluidos en los protocolos de selección descritos en la bibliografía hacen referencia a: biometría y peso fetal estimados ecográficamente, grado de flexión de cabeza fetal, variedad de presentación (nalgas completas o incompletas), pelvis materna valorada clínica (16) o radiográficamente (6,8) y patología materna o fetal acompañante.
Nosotros seguimos el protocolo ya descrito anteriormente y de hecho, pensamos que esta selección puede contribuir a la disminución de complicaciones intraparto tales como: desproporción pelvifetal, distocia de cabeza última, prolapsos de cordón (más frecuentes en la presentación de pies) y por tanto podría aumentar también la eficacia de la prueba de parto (17).
Por otra parte consideramos que el control de la progresión del parto y del estado fetal debe ser estricto, evitando así los períodos expulsivos y de dilatación prolongados que podrían llevar a un deterioro fetal; asimismo la monitorización cardiotocográfica anómala debe ser seguida por la realización de un control del equilibrio acidobase en nalga fetal (18-19), detectando así precozmente los estados de acidosis. En nuestro centro realizamos rutinariamente un control del equilibrio acidobase al comienzo del período expulsivo, indicando una cesárea cuando el pH es inferior a 7.23.
De todo lo expuesto, podemos concluir que: en primer lugar, la prueba de parto vaginal en nuestra serie se muestra como una opción segura. Los tres factores fundamentales en los que se basa dicha seguridad son: el seguimiento de nuestro protocolo para la selección de las pacientes, el riguroso control intraparto de las mismas y una asistencia obstétrica experimentada en el momento del parto; en segundo lugar, la nuliparidad no se puede considerar como un factor de riesgo en el parto de nalgas y por tanto no está justificada la realización indiscriminada de cesáreas electivas por este motivo.
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